Abstract
A kolorektális rák (CRC) az egyik leggyakoribb rákos megbetegedés és a második leggyakoribb oka a rákos halálozásnak (Jemal et al., 2011). A CRC gyakori megjelenési formái közé tartozik a bélszokások megváltozása, a fogyás és az alsó gasztrointesztinális vérzés. Egy 74 éves férfi esetéről számolunk be, aki lázzal és jobb felső kvadránsbeli fájdalommal jelentkezett, és a vizsgálat során pozitív Murphy-jelet mutatott. Az esetet kezdetben rutinszerű cholecystectomiával kezelték. A szövettani vizsgálat mérsékelten differenciált adenokarcinómát mutatott ki, amelyet szövettanilag igazolt akut acalculosus cholecystitis szuperponált. A műtét után végzett CT-vizsgálat cecalis tömeget mutatott retroperitoneális lymphadenopathiával. A cecalis tömeg biopsziás eredménye vastagbél adenokarcinómára utaló volt. Az angol nyelvű irodalomban nem tudunk hasonló korábbi esetről.
1. Bevezetés
A vastagbélrák a férfiaknál a harmadik, a nőknél a második leggyakoribb daganatos betegség világszerte . A betegek mintegy 20%-ának már a kezdeti megjelenéskor távoli áttétje van. A regionális nyirokcsomók, a máj, a tüdő és a hashártya a CRC gyakori metasztatikus helyei .
A bélrendszer vénás elvezetése a portális keringésen keresztül történik. Ezért a CRC hematogén terjedésének első helye általában a máj, amelyet a tüdő, a csont és számos más hely követ. A disztális végbélrákok azonban kezdetben a tüdőbe is adhatnak áttétet az alsó végbélvénán keresztül, amely a vena cava inferiorba, nem pedig a portalis vénás rendszerbe folyik .
Az irodalomkutatás során 2 esetben találkoztunk olyan transzverzális vastagbélrákkal, amelyek epehólyagba történő áttétképződéssel, epehólyaggyulladásnak álcázva jelentkeztek .
2. Esetleírás
Egy 74 éves férfi, akinél 15 évvel ezelőtt III. stádiumú sigmoid adenokarcinóma alakult ki, amelyet sigmoid colectomiával, majd adjuváns 5-fluorouracil (5-FU) kemoterápiával kezeltek, a helyi kórházban epigasztrikus fájdalom akut súlyosbodásával jelentkezett, amely hányingerrel és hányással társult. A fizikális vizsgálat során a beteg 38,5 °C-os lázas, tachikardiás és normotenzív volt. A hasi vizsgálat a jobb felső hasban érzékenységet, a hasfal merevségét és pozitív Murphy-jelet mutatott. A laboratóriumi vizsgálatok 11,5 g/dl hemoglobinszintet és 16/μl fehérvérsejtszámot mutattak ki, 80%-ban neutrofilekkel, a többi vizsgálat pedig a normál tartományon belül volt (beleértve a májenzimeket, a bilirubint, az LDH-t, a lipázt és az amilázt).
ACA19-9 szintje 4945 NE/ml-re emelkedett, a CEA szintje pedig 24,11 μg/l volt.
A hasi ultrahang iszapot és az epehólyag szabálytalan vastagságát mutatta ki.
A beteget azonnal intravénás széles spektrumú antibiotikumokkal kezdték kezelni. A felvételt követő napon laporaszkópos epehólyag-eltávolítást végeztek. Sajnos a műtét utáni lefolyást szeptikus sokk nehezítette, és néhány napos intenzív osztályos felvételre volt szükség (1. ábra). Az epehólyag kezdeti patológiája közepesen differenciált, ismeretlen primer adenokarcinómát mutatott, amely valószínűleg az epehólyag primeréből származott. A további vizsgálatok cecalis tömeget mutattak ki, regionális retroperitoneális lymphadenopathiával.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
A beteget kórházunkba utalták, ahol az utóbbi tömegből biopsziát végeztek, és a szövettani eredmény egy közepesen differenciált, vastagbél eredetű adenokarcinómára utalt. Az epehólyagminta átfogó patológiai felülvizsgálatára, valamint újbóli vizsgálatára és további immunhisztokémiai elemzésekre került sor, beleértve az epithelialis citokeratin 7 és 20 (CK7 és CK20) és homeobox protein-2 (CDX-2) vizsgálatát. A mintából izolált tumorsejtek CK20 és CDX-2 tekintetében pozitívak, CK7 tekintetében pedig negatívak voltak.
Betegünkről megerősítették, hogy a vastagbél primeréből származó metasztatikus betegségben szenved, ezért palliatív capecitabin kezelést kezdtek nála, és két ciklus után jelentős tüneti javulásról számoltak be. Továbbra is jól tűri a kemoterápiát.
3. Megbeszélés
A CRC világszerte az egyik leggyakoribb rákos megbetegedés. A jobb oldali vastagbél adenokarcinómás betegek általában kachexiával, fogyással, vérszegénységgel és pozitív széklet okkult vérrel jelentkeznek, ellentétben a bal oldali vastagbélrákkal, amelyek általában a bélszokások megváltozásával, vérzékenységgel és elzáródási tünetekkel jelentkeznek.
Az epehólyag a CRC-metasztázis rendkívül ritka helye, nagyon kevés esetről számoltak be. Azonban az olyan daganatok, mint a melanoma, áttétet adhatnak az epehólyagba . Más, kevésbé gyakori, áttétet eredményező elsődleges helyek közé tartoznak a tüdő, az emlő, a vese és a méhnyak rosszindulatú daganatai . Egy nagy boncolási sorozatban a betegek 5,8%-ánál fordultak elő áttétek az epehólyagban .
Chen és munkatársai egy olyan transzverzális vastagbélrákos esetről számoltak be, amely epehólyaggyulladás tüneteivel jelentkezett. Azt feltételezték, hogy az epehólyag inváziója gyulladásos adhéziót okozott, ami akut acalculosus cholecystitishez vezetett .
Munghate és munkatársai szintén leírtak egy esetet, amikor a haránt vastagbélrák cholecystitisszel jelentkezett .
Adenocarcinoma a mirigyszövetekben kialakuló hámrák. Ezek alkotják a hámrákok legnagyobb csoportját .
ACK a hám citoszkeletonjában található keratinfehérjék (2. ábra). A CK7 és CK20 expressziós mintázata nagy szerepet játszik számos epithelialis etiológiájú karcinóma diagnózisában . A CK7 számos ductalis és mirigyes epithelszövetben megtalálható, beleértve az emlőt, a tüdőt, a petefészket és az endometriumot. A CK20 főként a gasztrointesztinális epitheliumban, a Merkel-sejtekben és az urotheliumban fejeződik ki . A CK20-pozitív/CK-negatív mintázat a bélrendszeri adenokarcinóma és a Merkel-sejtes karcinóma többségében jelen van, míg a CK7-pozitív/CK20-negatív mintázat az emlő, a tüdő és a petefészek adenokarcinómában található. Mind a CK7-pozitivitás, mind a CK20-pozitivitás jelen van a gyomor-, hasnyálmirigy- és urothelialis karcinómában .
(a)
(b)
(a)
(b)
A homeobox protein-2 (CDX-2) vizsgálati eredménye esetünkben is hasznos volt a vastagbél adenokarcinóma további megkülönböztetésében más gasztrointesztinális és hepatobiliáris tumoroktól.
A CDX-2 normálisan a bélhám magjaiban expresszálódik, a duodenumtól a rectumig, és a bél eredetű adenokarcinómák érzékeny és specifikus markere .
A CK7-negatív/CK20-pozitív expressziós mintázat a CDX2-pozitivitással összhangban van a kolorektális primerrel, míg az epehólyagrákok általában mind a CK7, mind a CK20 tekintetében pozitívak .
Egyes esetünknek két megkülönböztető jellemzője volt; az első az volt, hogy az elsődleges hely a cecum volt. A második érdekes lelet az egyidejű akut acalculosus cholecystitis és metasztatikus adenocarcinoma jellemzői voltak. Feltételezzük, hogy a helyi terjedés metasztázist, majd akut cholecystitist eredményezett, amely az elsődleges epehólyag adenocarcinomát utánozta, és diagnosztikus zavart okozott.
4. Következtetés
Az epehólyagba áttétet adó vastagbél adenocarcinoma rendkívül ritka. Tudomásunk szerint ez az első eset, amikor az epehólyagba áttétet adó primer cecalis adenokarcinóma akut acalculosus cholecystitisszel jelentkezett.
Érdekütközések
A szerzőknek nincs bejelenteni való összeférhetetlensége.