Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; és Anne Koch, DMD
Dr. Nasseh
A leghitelesebb tudományos tanulmányok szerint 89% és 94% közötti endodontiai sikerességi arány várható a hagyományos gyökércsatorna-terápiától. Ez a szám némileg változik a fog pulpális és periapikális állapota alapján a kezelés időpontjában. Például az apikális elváltozásokkal rendelkező nekrotikus pulpák sikerességi aránya valamivel alacsonyabb, mint a vitális pulpáké. A sikeresség ezen meghatározásai azonban többnyire röntgenvizsgálaton alapulnak, a legszigorúbb kritériumok alkalmazásával. Összességében, és amikor a fog megtartását választották fő kritériumnak (az implantológiai vizsgálatokhoz hasonlóan), a nagyszabású epidemiológiai vizsgálatok 97%-os 8 éves megtartási arányt mutattak ki az endodontikusan kezelt fogak esetében. Ez azt mutatja, hogy az endodontiai kezelés rendkívül hatékony a természetes fog megtartásában. De mit jelent a siker?
A klinikai siker alapja a pulpális és apikális betegségek hatékony kezelése és a fog megőrzése a fog eltávolításával szemben. Az endodontikusan kezelt fog megfelelő helyreállítása azonban ugyanolyan fontos, ha nem kritikusabb a hosszú távú siker szempontjából. Következésképpen a restauráció minőségét is figyelembe kell venni ebben az endodontiai egyenletben, mivel az endodontiai kezelés csupán egy láncszem az endodontia-restaurációs láncban. A leghatékonyabb endodontiai kezelés is elkerülhetetlenül kudarcot vall, ha a fogat nem megfelelően és hatékonyan restaurálják. Ezért, bár az endodontiai siker önmagában a gyökércsatorna-rendszer sikeres tisztításától, alakításától és obturációjától függ, a jól záró koronális restauráció hosszú távon továbbra is kritikus tényező az eset általános sikere szempontjából. Ennek az az oka, hogy az endodontikus terápia a kezelés idején hatékonyan eltávolíthatja a mikrobákat a gyökércsatorna térből, de e tér újbóli szennyeződésének megelőzése csak jól záró koronális restauráció jelenlétében lehetséges. A mikroszivárgáshoz vezető optimális koronális tömítés hiányában a rekontaminációs kudarc inkább endodontiai kudarcként, mint restaurációs kudarcként jelentkezik.
Az endodontiai kezelés sikere tehát rövid távon a gyökércsatorna-terápia minőségétől, hosszú távon pedig az azt követő koronális restauráció minőségétől függ. Igen, a minimálisan invazív előkészületek, az öblítés, a fertőtlenítés, a restauráció és a megfelelő okklúzió mind szerepet játszanak a kezelés során; azonban általában véve a mikrobiális kontroll a kezelés alatt és után továbbra is az endodontikusan kezelt fogak hosszú távú sikerének fő forrása.
Azt illetően, hogy meddig tarthat ki egy endodontikusan kezelt fog, azt állíthatjuk, hogy egy gyökércsatornával kezelt fog potenciálisan egy életen át kitarthat, feltéve, hogy a kezelés során megfelelően fertőtlenítik, és a megfelelő koronális restauráció és az apikális tömítés miatt tiszta marad. Ezért a minőségi restaurációkhoz való ragaszkodás és az apikális/marginális integritást megőrző obturációs/helyreállító anyagok a hosszú távú siker biztosításának kulcstényezői.
Az endodontia mint szakterület célját is figyelembe kell vennünk. Hagyományosan az endodontia fő céljaként a pulpális és periapikális betegségek megelőzését és kezelését határozták meg a fog megmentése érdekében. Miközben az endodontiai eljárások minőségének és hatékonyságának javulása kiemelkedő volt, nem összpontosítottunk eléggé a pulpális betegségek megelőzésére. A megelőzés egyértelműen a legjobb módja a közegészségügy javításának, és a jobb terápiákkal együtt kiemelt prioritást kell élveznie. Arra kérem kollégáimat mind az endodontia, mind a restauráció területén, hogy összpontosítsanak olyan restaurációs megoldások kifejlesztésére, amelyek minimálisan invazívak a pulpára nézve, és segíthetnek a pulpa vitalitásának megőrzésében. Szakmaként akkor vagyunk sikeresek, ha arra törekszünk, hogy lehetőség szerint megőrizzük a szervezet természetes biológiai tulajdonságait.
Dr. Bahcall
A definíció szerint a siker egy cél vagy szándék elérése. A klinikai endodontiai kezelésre alkalmazva a sikerről már több mint 50 éve beszélnek. Ez idő alatt az endodontiai siker klinikai értékelése a csontszövet röntgenfelvételen alapuló gyógyulásán és/vagy a káros jelek és tünetek, például a spontán fájdalom, a hőmérsékletre, rágásra, tapintásra és/vagy ütögetésre való érzékenység megszűnésén alapult. A sikeres endodontiai kezelés eredményének egyéb klinikai jelei a sinus traktus és/vagy az endodontikus eredetű periodontális tasakok megszüntetése. Számos, az 1960-as években publikált klasszikus endodontiai sikerességi tanulmány szerint a sikeresség mércéje a szigorúbb definíciók miatt alacsonyabb, mint amit az újabb szakirodalom sugall. Ha figyelembe vesszük az endodontia klinikai és tudományos ismereteinek hiányát, könnyen belátható, hogy az ebben az időszakban közölt eredmények miért mutattak alacsonyabb kezelési sikerességet.
Az elmúlt 20 évben az endodontiai kutatások mind a hagyományos, mind a sebészi endodontiai terápiák magas sikerességi arányairól számoltak be. Ennek a megnövekedett kezelési sikerességnek az alapja a kezelési technikák és anyagok evidenciaalapú gyakorlaton keresztül történő fejlődéséből, a kúpnyalábos komputertomográfia (CBCT) használatából, az implantológiai irodalomból származó klinikai siker megértéséből, a megfelelő esetdiagnózisból, a fázisos kezelésből, valamint az endodontiai és a restauratív kezelés korrelációjából ered.
A sikeres hagyományos és sebészeti endodontiai kezelési eredmények klinikai alapja a bizonyítékokon alapuló endodontiai kezelés. Mint minden egészségügyi szakmában, a tudomány és a technológia fejlődése folyamatosan javítja a kezelési eredményeket. Az endodontiai ismeretek, klinikai technikák és anyagok fejlődése, ahogyan arról a szakirodalom beszámol, összefüggésbe hozható a jobb kezelési eredmények sikerességével.
A CBCT alkalmazása az endodontia területén azt tette az endodontiai radiológiában, amit a mikroszkóp és az endoszkóp tett a klinikai endodontia vizualizációjának fejlődéséért. A CBCT háromdimenziósabb röntgenfelvételt biztosít a klinikus számára, ami korábban egy hagyományos endodontiai periapikális vagy harapásröntgenfelvétel korlátozott kétdimenziós értékelése volt. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a CBCT használata hatékonyabb volt a periapikális elváltozások kimutatásában, mint a hagyományos periapikális röntgenfelvételek. Ez az információ jobban elősegítheti az etiológia azonosítását, és célzottabb endodontiai kezelést tesz lehetővé, ami jobb kezelési eredményekhez vezet.
A legtöbb implantológiai szakirodalom a túlélést használja egyedüli “sikerességi” kritériumként. Ha ezt az endodontiai sikerre alkalmazzuk, akkor ez automatikusan kevésbé szigorúvá teszi a szakirodalomban megadott kritériumot, és ezáltal javítja az endodontiai kezelés eredményeit.
Az endodontiai kezelés sikerességét növelő további tényezők a megfelelő esetdiagnózis, a fázisos kezelés, valamint az endodontiai és a restauratív kezelés korrelációja. Az endodontiai diagnózis a sikeres kezelési eredmények elérésének kiindulópontja. Annak megértése is fontos, hogy az endodontiai kezelés sikertelenségének egyik fő tényezője a gyökércsatorna-rendszerben és/vagy a periradikuláris területen fennmaradó mikrobiális fertőzés. Emellett ugyanilyen fontos annak felismerése, hogy a pulpitisz gyulladás és nem fertőzés. A megfelelő diagnosztikai információk révén mindkét esetben a klinikus javíthatja a kezelés sikerét a megfelelő endodontiai kezelési armamentárium és technika kiválasztásával, hogy jobban elérje az alapos kemomechanikus csatornatisztítást a megfelelő obturációval együtt.
Az endodontiai fázis kezelése állhat és haladhat a kezdeti gyökércsatorna-terápiától a gyökércsatorna-újrakezelésig és/vagy az apikális sebészetig. Erre példa egy olyan eset, amikor a beteg nekrotikus pulpával és preoperatív periapikális ritkulással jelentkezett. A hagyományos endodontiai kezelést követően a páciens visszatért a 6 hónapos és az 1 éves visszahívási időpontokra, de a radiológiai lézió nem változott. Ahelyett, hogy a páciens fogászati szolgáltatói a kezelés sikertelenségének tekintették volna, endodontiai műtétet végeztek az elváltozás eltávolítására. A műtétet követő 6 hónapos visszahíváskor az elváltozás teljesen begyógyult. Ezért ez egy sikeres eredmény volt.
Az endodontiai kezelés és a helyreállító fogászat közötti kapcsolat kiemelkedő jelentőségű az endodontiai kezelés sikere szempontjából. A koronaszivárgás dokumentáltan az endodontiai kezelés sikertelenségének egyik oka. Ugyanakkor a szakirodalom arról is beszámolt, hogy a gyökércsatorna-kezelés után nem restaurált endodontikusan kezelt fog négyszer nagyobb valószínűséggel esett foghúzásra, mint a restaurált fog.
Az endodontiai kezelés eredményei továbbra is javulást mutatnak a szakirodalom korábbi beszámolóihoz képest. Az új technológiák, anyagok és kezelési módok fejlődésével a klinikusok jobban fogják tudni tisztítani és obturálni a csatornákat, valamint jobb helyreállító anyagokat biztosítani a koronaszivárgás csökkentése érdekében, ezáltal javítva az endodontiai kezelés sikerességi arányát.
Dr. Koch
Mi az endodontiai siker? Ez a lényege annak, amit endodontiai specialistaként végzünk, és erre többféleképpen lehet válaszolni. Én azonban úgy gondolom, hogy az endodontiai siker a természetes fogazat megtartását jelenti. Ez némileg személyes kérdés számomra, mivel az endodontiai képzésemet megelőzően 14 évig a fogszabályozásban dolgoztam. Az endodontia nem a röntgenfelvételekről vagy a képekről szól; a gyakorlatunkat nem szabad, hogy a radiodontia diktálja. Bizonyára mindannyian szeretnénk, ha eseteink “jól néznének ki”, de sokkal fontosabb a páciens élménye és a fog hosszú távú megtartása. A kielégítő röntgenlelet nem számít, ha néhány évvel később gyökértörés miatt elveszítjük a fogat. Pályafutásom során nagyon gyakran láttam ezt, amikor az endodontikusan kezelt fogakat a gyökér koronális harmadában kimetszették, hogy az obturációs technikáknak helyet adjanak. A fognak ez a túlzott dentineltávolítás miatti meggyengülése problémássá válik, különösen akkor, ha a fogra oszlopot helyeznek, vagy ha a fogra nagy okklusális erők hatnak.
Az endodontiai sikerre úgy kell gondolnunk, hogy az egy “endo-restaurációs kontinuumhoz” kapcsolódik, amelyben szoros kapcsolat áll fenn az endodontia és a protetika között. Ezek nem különálló entitások; a fogorvos, aki a fogba helyez egy oszlopot, ugyanabban a térben van, mint az, aki a gyökérkezelést végezte. Véleményem szerint a lehető legjobb posztófúró az utoljára használt rotációs reszelő. Ezért vagyok izgatott az új endodontiai műszerek elérhetősége miatt, amelyek egyedi kialakításuknak köszönhetően képesek háromdimenziósan megtisztítani a gyökércsatorna teret, miközben minimális mennyiségű fogszerkezetet távolítanak el. A műszerek használata a biokerámia tömési technikával együtt alkalmazva valóban biológiai megközelítést jelent az endodontiai terápiában. Ami még fontosabb, hogy ez a kombináció a maga egyszerű megközelítésében lehetővé teszi számunkra, hogy a fogakat sokkal kiszámíthatóbb módon tartsuk fenn és mentsük meg, mint ahogy azt korábban az endodontia területén láthattuk.
1975-ben, amikor fogorvostanhallgató voltam a philadelphiai Pennsylvaniai Egyetemen, három gyökérkezelést végeztem egy betegnél (mindegyiket egyetlen vizit során). Mennyire voltak sikeresek? Ezeket a fogakat 35 évvel későbbi haláláig megtartotta. A jól elvégzett endodontia minden bizonnyal egy életen át tart. A kulcs az, hogy a gyökérkezelés során ne tegyük tönkre a fogat. Szerencsére ma már képesek vagyunk arra, hogy az innovatív műszerek és a biokerámia tömési technika alkalmazásával kiszámíthatóan megőrizzük a fogazatot. Ez a kombináció mindent megváltoztat.
Megtartjuk a fogat ahelyett, hogy kihúznánk és rögzítést helyeznénk be? Na ezt nevezem én endodontiai sikernek.
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
elnök, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Klinikai oktató
Restauratív Fogászat és Biomateriális Tudományok Tanszék
Harvard University School of Dental Medicine
Boston, Massachusetts
Magánpraxis
Boston, Massachusetts
James Bahcall, DMD, MS
Klinikai docens
Endodontia tanszék
Illinois-Chicagói Egyetem Fogorvosi Kar
Chicago, Illinois
Diplomata
American Board of Endodontics
Anne L. Koch, DMD
Adjunktus adjunktus
Endodontia Tanszék
University of Pennsylvania School of Dental Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Senior Fellow
Penn Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
