Alai

A csecsemők bélrendszerének fejlődésével kapcsolatban van egy makacs mítosz, amely szinte minden online vitában felbukkan a szilárd ételek elkezdéséről. Ez az a mítosz, hogy a csecsemőknek körülbelül 6 hónapos korukig “szűz” vagy “nyitott” bélrendszerük van. Az elmúlt néhány évben annyi e-mailt, Facebook-bejegyzést és kommentet kaptam a szűz bélrendszerrel kapcsolatban, hogy úgy gondoltam, végre itt az ideje, hogy megvizsgáljam a mítosz mögött álló tudományt – vagy annak hiányát.

A könyvemben és a blogomon már korábban is írtam a szilárd ételek bevezetésének időpontjával kapcsolatos vitákról. Egyes egészségügyi szervezetek 6 hónapos kizárólagos szoptatást javasolnak, míg mások azt javasolják, hogy 4 és 6 hónapos kor között kezdjünk el szilárd ételeket kínálni, végső útmutatóként a baba készenléti jeleit követve. A legfrissebb tudományos eredmények elemzése alapján úgy vélem, hogy a második megközelítés bizonyítékokon alapulóbb, és segít a szülőknek abban, hogy a naptár helyett a baba egyedi fejlődésére összpontosítsanak. Azt is gondolom, hogy teljesen rendben van, ha 6 hónapig vársz, ha ez a preferenciád.

Valahányszor azonban erről a tudományról beszélek, valaki kioktat a csecsemők bélfejlődéséről, és általában küld egy linket KellyMom oldalára a témában, amely arra buzdítja a szülőket, hogy 6 hónapos kor előtt ne kínáljanak szilárd táplálékot. Itt van, amit ír:

“Ezenkívül a csecsemők születésüktől kezdve valahol négy és hat hónapos koruk között rendelkeznek azzal, amit gyakran “nyitott bélnek” neveznek. Ez azt jelenti, hogy a vékonybél sejtjei közötti terek könnyen átengedik az ép makromolekulákat, beleértve a teljes fehérjéket és a kórokozókat is, közvetlenül a véráramba. Ez nagyszerű a szoptatott baba számára, mivel lehetővé teszi, hogy az anyatejben lévő jótékony antitestek közvetlenebbül jussanak a baba véráramába, de azt is jelenti, hogy a más élelmiszerekből származó nagyméretű fehérjék (amelyek allergiára hajlamosíthatják a babát) és a betegségeket okozó kórokozók is átjuthatnak.”

Hű, ez tényleg ijesztően hangzik! Megértem, hogy ez a “nyitott bél” gondolat mennyire aggasztja a szülőket, akik közelednek a szilárd ételekre való áttéréshez. De a következő a helyzet: semmilyen hivatkozást nem adnak meg ezen állítások alátámasztására, és a szilárd táplálékra való felkészültséggel kapcsolatos kutatási szakirodalom teljes olvasása során nem találkoztam olyan tudományos eredményekkel, amelyek alátámasztanák ezt az aggodalmat. Mégis valahogy ez a nyitott bélrendszer gondolata újra és újra felbukkan az online vitákban, kiegészítve a 6 hónapos kor előtt szilárd táplálékot kínáló szülők elítélésével és nem bizonyítékokon alapuló javaslatokkal arról, hogyan lehet “meggyógyítani” a baba bélrendszerét. Mindez csak arra szolgál, hogy növelje a szülők szorongását, ami a legutolsó dolog, amire bármelyikünknek szüksége van.

Itt az ideje, hogy a végére járjunk a dolognak. Nézzünk egy kis tudományt…

Mit értünk azon, amikor “nyitott” vagy “zárt” bélről beszélünk? Hogyan mérjük ezt?

A vékonybél nyálkahártyája kritikus szerepet tölt be a tápanyagok felszívódásában és az immunvédelemben. A környezetből származó táplálék és baktériumok jutnak be a tápcsatornába, és a bélés az, ami elválasztja azt a szervezet véráramától. Fontos, hogy ez a bélés szelektíven engedje be a jó dolgokat, és tartsa távol a kevésbé kívánatos elemeket, mivel ez a határfelület a csecsemő egyik legfontosabb gátja a fertőzésekkel szemben (1).

A bélbélés egyetlen réteg hámsejtből, úgynevezett enterocitákból áll, amelyek sok mély redőben helyezkednek el, és a tápanyagok felszívódását szolgáló felület növelését szolgálják. A tápanyagok a bél enterocitákon keresztül szívódnak fel és jutnak a véráramba.

Az enterociták közötti tereket fehérjekomplexek kötik össze, amelyek közül a legfontosabbak az úgynevezett szoros kötések. Nevük ellenére ezek az átkötések soha nem zárnak le teljesen, és egyes részecskéket átengednek, másokat viszont kizárnak, többnyire méret és töltés alapján (2).

A kutatók a bélpermeabilitás kifejezést használják annak leírására, hogy a részecskék milyen könnyen tudnak átjutni a bélnyálkahártyán a véráramba. A béláteresztőképességet kutatási környezetben úgy vizsgálják, hogy két cukor, általában mannit és laktulóz (nem tévesztendő össze a tejcukorral, amely a tejben természetesen megtalálható fő cukor) szájon át történő beadásával adnak egy személynek. A mannit a kettő közül a kisebbik (molekulatömege 182), és a bél enterocitáinak pórusain keresztül szívódik fel. A laktulóz túl nagy ahhoz, hogy átférjen ezeken a pórusokon (molekulatömege 342), de egy része átcsúszik a szoros kötéseken, és bejut a véráramba. A vérbe kerülve sem a laktulóz, sem a mannit nem metabolizálódik tovább; a vesék egyszerűen kiszűrik és a vizelettel ürülnek. Ha tehát egy személynek (beleértve a csecsemőt is) adunk egy adagot ebből a két cukorból, és összegyűjtjük a vizeletét, akkor meg tudjuk mérni, hogy mindegyikből mennyi szívódott fel a vékonybélben. Az eredményeket általában a laktulóz-mannit arányban (L/M) fejezik ki, ahol a magasabb értékek nagyobb béláteresztőképességet, az alacsonyabb értékek pedig kisebb béláteresztőképességet vagy “zárt bélrendszert” jelentenek (3,4).

Változik a béláteresztőképesség csecsemőkorban?

Igen, de az idővonal eltér KellyMom leírásától.

A cukorfelszívódási tesztet a bélzáródás folyamatának és időzítésének mérésére használják csecsemőknél. A KellyMom állításával ellentétben, miszerint ez a kritikus folyamat 4 és 6 hónap között zajlik, a tanulmányok azt mutatják, hogy a legfontosabb bélzáródás valójában az újszülöttkorban történik. Egy tanulmány például 72 egészséges újszülött béláteresztő képességét mérte az élet 1., 7. és 30. napján, és azt találta, hogy a legnagyobb csökkenés az élet első hetében következett be (5).

Az, hogy a csecsemőt szoptatják-e vagy tápszerrel táplálják, befolyásolja a béláteresztőképességet? Talán egy kicsit, de a különbség nem tart sokáig. A fenti ábrán látható vizsgálat nem talált különbséget a kizárólag szoptatott és a tápszerrel táplált csecsemők béláteresztőképességében sem az 1., sem a 30. napon. A 7. napon a béláteresztő képesség kissé alacsonyabb volt a szoptatott csecsemőknél, mint a tápszerrel tápláltaknál, ami arra utal, hogy a tápszeres táplálás lassíthatja a bélzáródás folyamatát (5). Lehetséges, hogy ez hozzájárulhat a tápszerrel táplált csecsemőknél megfigyelt GI-betegségek gyakoribb előfordulási gyakoriságához. De ez a különbség ismét csak átmeneti. Egy hónapos korban és azt követően nincs különbség a béláteresztőképességben a szoptatott és a tápszerrel táplált csecsemők között (6).

A koraszülöttek béláteresztőképessége születéskor nagyobb, de az élet 3-6. napjára hasonló értékeket mutatnak, mint a koraszülötteké.7 A bélzáródás folyamata késik, ha a koraszülött csecsemőket csak infúzióval táplálják, nem pedig a gyomor-bél traktuson keresztül (orális vagy tubusos táplálás), és a kizárólagos tápszeres táplálás helyett legalább részleges emberi tejjel való táplálás javítja a bélzáródást ezeknél a veszélyeztetett csecsemőknél (8,9).

Mi a helyzet a csecsemőkor későbbi szakaszában? Az ezzel a kérdéssel foglalkozó tanulmányok azt mutatják, hogy a béláteresztőképesség nagyon fokozatosan csökken (ha egyáltalán csökken) az élet első néhány éve alatt. Nem csapódik be a bélzáró ajtó a 6 hónapos születésnapon. Az alábbi grafikonon két tanulmányból származó béláteresztőképességet ábrázoltam életkor szerint (10,11).

Egy másik tanulmány (3) a cukorfelszívódási teszttel (laktulóz/mannit) mért normál béláteresztőképesség referenciaértékét egészséges gyermekek körében 0,033-ban határozta meg (30 gyermek átlagéletkora 5 év), és látható, hogy a fenti ábrán szereplő csecsemők többsége valóban elérte a bélzáródásnak ezt a fokát 3 hónapos korára. A felnőttek béláteresztőképességének ugyanebben a vizsgálatban megállapított referenciaértéke csak egy kicsivel volt alacsonyabb, 0,027.

Más szóval, amikor a szilárd ételekre való felkészültségről van szó, a bélzáródás valószínűleg irreleváns. Ez már jóval azelőtt megtörténik, hogy a mai szülők banán- vagy zabpehelyfalatokat kínálnának.

KellyMom azt is állítja, hogy a csecsemő “nyitott belei” lehetővé teszik, hogy az anyatej antitestjei közvetlenül a véráramba jussanak. Ez valójában nem történik meg az emberi csecsemőknél – kivéve talán az élet első néhány napját, amikor a bél áteresztőképessége valóban magas (és a bizonyítékok nem egyértelműek ezen a ponton). Ehelyett az emberi csecsemők az anyai antitesteket (IgG) akkor juttatják a véráramba, amikor a terhesség során áthaladnak a placentán. Ezek közé tartozik az anya által a fertőzésre vagy immunizációra válaszul kifejlesztett IgG, és ez az oka annak, hogy a terhesség alatti anyai védőoltás a pertussis és az influenza ellen olyan hatékonyan védi a csecsemőket a születés utáni fertőzésektől. Ez eltér sok más állatfajnál, ahol az IgG nem képes átjutni a placentán, és ehelyett a születés után a tej (különösen a kolosztrum) útján kerül át a csecsemőbe (12,13).

A legfontosabb antitesttípus az emberi tejben a szekréciós IgA, amely bevonja a nyálkahártya felületeit, például a tápcsatorna nyálkahártyáját, és így védelmet nyújthat a fertőzés ellen. Az IgA azonban nem tud felszívódni a vérbe az emberi csecsemőknél. Ez a bejegyzés a The Scientific Parent oldalon részletesebben elmagyarázza, hogyan működik ez az emberekben:

Mi VAN fontos a bélrendszer szilárd ételekre való felkészülésében?

Amikor a csecsemők elkezdenek szilárd ételeket enni, a viszonylag egyszerű, könnyen emészthető anyatejből és/vagy tápszerből álló étrendről áttérnek egy összetettebb, változatos ételeket tartalmazó étrendre (amelyben a tej még mindig fontos szerepet játszik). Ezeknek az ételeknek az emésztése több munkát igényel, ami az emésztőenzimek egy sorának nagyobb aktivitását jelenti. Ezenkívül a veséknek kicsit keményebben kell dolgozniuk, hogy az ilyen élelmiszerekből származó anyagcseretermékeket kiürítsék. Honnan tudjuk, hogy a csecsemők 4 hónapos korukra képesek alkalmazkodni egy összetettebb étrendhez?

Itt az Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozástudományi Társaság (ESPGHN; PDF) véleménye:

“A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy mind a vesefunkció, mind a gyomor-bélrendszer működése 4 hónapos korukra kellően érett a kiegészítő élelmiszerekből származó tápanyagok metabolizálásához. A gasztrointesztinális funkciót illetően ismert, hogy a szilárd ételeknek való kitettség és a magas zsírtartalmú étrendről a magas szénhidráttartalmú étrendre való áttérés olyan hormonális reakciókkal jár (pl. inzulin, mellékvesehormonok), amelyek az emésztési funkcióknak a bevitt ételek természetéhez való alkalmazkodását eredményezik, azáltal, hogy növelik egyes enzimatikus funkciók és/vagy aktivitások érési sebességét. Így a gyomor-bélrendszeri érést nagymértékben a bevitt élelmiszerek irányítják”. (14)

Ez egy visszatérő téma a táplálkozásbiológiában – hogy a GI-traktus csak egyfajta tápláléknak való kitettség hatására válik ténylegesen hatékonnyá annak megemésztésében. Ez az egyik oka annak, hogy a szilárd táplálékra való áttérés érdekes pelenkákat adhat, a nagyon kuszától a nagyon szilárdig, ahogy a GI traktus alkalmazkodik ezeknek az új ételeknek az emésztéséhez. Ez jó ok arra, hogy az elején fokozatosan és kis mennyiségben vezessük be az új ételeket, de nem jó ok arra, hogy egyáltalán ne etessük őket.

Ha a baba emésztőrendszere 4 hónapos korára valóban túl éretlen lenne a szilárd ételek kezeléséhez, akkor arra is számítanánk, hogy több emésztőrendszeri betegség és ételallergia alakul ki azoknál a babáknál, akik ebben a korban kezdenek szilárd ételeket enni. Azonban nem ezt tapasztaljuk. A legtöbb tanulmány nem talál különbséget a GI-fertőzés kockázatában, ha a csecsemők 4 és 6 hónap között vagy 6 hónap után kezdik a szilárd táplálékot (15-17).

Az ételallergia kockázatát illetően a legújabb kutatások szerint a szilárd táplálék bevezetése, beleértve a gyakori allergéneket is, körülbelül 4 és 6 hónapos kor között valóban csökkentheti az ételallergiák kockázatát. (Erről részletesebben, sok hivatkozással, ebben a bejegyzésben számolok be.) Egy most megjelent tanulmány szerint azoknál a csecsemőknél, akik 4 vagy 5 hónaposan kezdik a szilárd ételek fogyasztását, jelentősen kisebb az ekcéma kockázata, mint a 6 hónapig kizárólag szoptatott csecsemőknél (18). (A csecsemőkori ekcéma gyakran összefügg az allergia későbbi kialakulásával (19). A csecsemő emésztőrendszerének és immunrendszerének fejlődése egymásba fonódó folyamat, és úgy tűnik, hogy a 4-6 hónapos időszakban az élelmiszerfehérjéknek való kitettség segít az immunrendszert az ételekkel szembeni tolerancia irányába terelni, nem pedig a velük szembeni reaktivitás felé.”

Mindez nem jelenti azt, hogy siettetni kell a baba szilárd táplálkozását. Csak azt jelenti, hogy a nyitott bélrendszert kihúzhatod az aggódnivalók listájáról. Bármikor a 4-6 hónapos korban nagyszerű alkalom arra, hogy kipróbálja a baba szilárd ételekkel való kínálását, a baba fejlődési készségének és a szilárd ételek fogyasztása iránti érdeklődésének jeleit követve.

Ezzel a videóval találkoztam, amikor képeket kerestem ehhez a bejegyzéshez. Kicsit off-topic, de egy kicsit megnevettetett, mert nem hiszem, hogy valaha is “szűznek” tudnám nevezni M bélrendszerét, bármit is jelentsen ez. És nem hiszem, hogy ez rossz dolog. (Biztosíthatlak, hogy M és a kutyánk kölcsönösen nagyra értékelik ezt a nyalási rituálét.)

Korrekciók (5/6/16): A terhesség alatt az anyáról a magzatra átadott IgG-ről szóló információt frissítettük, hogy hangsúlyozzuk, hogy ezek az IgG-k az anya fertőzésére és immunizálására adott válaszként alakulhatnak ki. Az előző változat csak az immunizációra összpontosított. Ezenkívül töröltem egy bekezdést a “szivárgó bél szindrómáról” mint az autoimmun betegségek okáról és lehetséges gyógyítási célpontjáról. Az olvasók válaszai szerint ez a bekezdés elvonta a figyelmet a bejegyzés többi részétől, és úgy éreztem, hogy nem releváns a csecsemőkről szóló bejegyzés szempontjából. Általánosságban elmondható, hogy a szivárgó bélrendszerrel kapcsolatos információkban sok az áltudomány, különösen, ha azok olyan emberektől származnak, akik gyógymódokat próbálnak eladni. (További információért lásd itt, itt és itt.) Ez azonban aktív kutatási terület, és az autoimmun betegségek kialakulásának egyik közvetítője lehet. Hogy ezek az információk végül vezetnek-e valamilyen előrelépéshez e betegségek megelőzésében vagy kezelésében, az kérdéses.

1. Battersby, A. J. & Gibbons, D. L. The gut mucosal immune system in the neonatal period. Pediatr. Allergy Immunol. 24, 414-421 (2013).
2. Odenwald, M. A. & Turner, J. R. Intestinal permeability defects: is it time to treat? Clin. Gastroenterol. Hepatol. Off. Clin. Pract. J. Am. Gastroenterol. Assoc. 11, 1075-1083 (2013).
3. van Elburg, R. M. et al. Repeatability of the sugar-absorption test, using lactulose and mannitol, for measuring intestinal permeability for sugars. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 20, 184-188 (1995).
4. Corpeleijn, W. E., van Elburg, R. M., Kema, I. P. & van Goudoever, J. B. Assessment of intestinal permeability in (premature) neonates by sugar absorption tests. Methods Mol. Biol. Clifton NJ 763, 95-104 (2011).
5. Catassi, C., Bonucci, A., Coppa, G. V., Carlucci, A. & Giorgi, P. L. Intestinal permeability changes during the first month: effect of natural versus artificial feeding. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 21, 383-386 (1995).
6. Colomé, G. et al. Intestinal permeability in different feedings in infancy. Acta Paediatr. 96, 69-72 (2007).
7. Van Elburg, R. M., Fetter, W. P. F., Bunkers, C. M. & Heymans, H. S. A. Intestinal permeability in relation to birth weight and gestational and postnatal age. Arch. Dis. Child.-Fetal Neonatal Ed. 88, F52-F55 (2003).
8. Rouwet, E. V. et al. Intestinal permeability and carrier-mediated monosaccharide absorption in preterm neonates during the early postnatal period. Pediatr. Res. 51, 64-70 (2002).
9. Taylor, S. N., Basile, L. A., Ebeling, M. & Wagner, C. L. Intestinal Permeability in Preterm Infants by Feeding Type: Anyatej kontra tápszer. Breastfeed. Med. 4, 11-15 (2009).
10. Kalach, N., Rocchiccioli, F., Boissieu, D., Benhamou, P.-H. & Dupont, C. Bélpermeabilitás gyermekeknél: az életkorral való változás és megbízhatóság a tehéntejallergia diagnózisában. Acta Paediatr. 90, 499-504 (2001).
11. Noone, C., Menzies, I. S., Banatvala, J. E. & Scopes, J. W. Intestinal permeability and lactose hydrolysis in human rotaviral gastroenteritis assessed simultaneously by non-invasive differential sugar permeation. Eur. J. Clin. Invest. 16, 217-225 (1986).
12. Van de Perre, P. Az antitestek átvitele az anyatejen keresztül. Vaccine 21, 3374-3376 (2003).
13. Udall, J. N. & Walker, W. A. The physiologic and pathologic basis for the transport of macromolecules across the intestinal tract. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1, 295-301 (1982).
14. Agostoni, C. et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 46, 99-110 (2008).
15. Cohen, R. J., Brown, K. H., Dewey, K. G., Canahuati, J. & Landa Rivera, L. Effects of age of introduction of complementary foods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: a randomized intervention study in Honduras. The Lancet 344, 288-293 (1994).
16. Dewey, K. G., Cohen, R. J., Brown, K. H. & Rivera, L. L. Rivera, L. L. Age of introduction of complementary foods and growth of term, low-birth-weight, breast-fed infants: a randomized intervention study in Honduras. Am. J. Clin. Nutr. 69, 679-686 (1999).
17. Quigley, M. A., Kelly, Y. J. & Sacker, A. Infant feeding, solid foods and hospitalisation in the first 8 months after birth. Arch. Dis. Child. 94, 148-150 (2009).
18. Turati, F. et al. Early weaning is beneficial to prevent atopic dermatitis occurrence in young children. Allergy (2016). doi:10.1111/all.12864
19. Dharmage, S. C. et al. Atopic dermatitis and the atopic march revisited. Allergy 69, 17-27 (2014).