Abstract
A valaciklovir neurotoxicitása gyakran fordul elő időseknél és csökkent vesefunkciójúaknál. A differenciáldiagnózis kihívást jelenthet, mivel számtalan egészségügyi állapot, beleértve a herpes zoster vírushoz társuló encephalitis-t is, hasonló módon jelentkezhet. Egy 71 éves férfi esetét mutatjuk be, aki a közelmúltbeli herpesz zoster-kiütés kapcsán megváltozott mentális állapottal jelentkezett. Állapotát valacyclovir neurotoxicitásnak tulajdonítottuk, és a megfelelő támogató terápia megkezdése a tünetek teljes megszűnésével és a kognitív funkciók normalizálódásával járt.
1. Bevezetés
Noha a valaciklovir általában jól tolerálható, a felíróknak tisztában kell lenniük a potenciális neurotoxicitással, különösen a vesefunkció akut vagy krónikus károsodása esetén. A Linssen-Schuurmans és munkatársai 1998-as első esetismertetése óta számos esetismertetést, esetsorozatot és áttekintést publikáltak; a valacyclovir neurotoxicitás azonban továbbra is gyakran figyelmen kívül hagyott probléma, amely jelentős morbiditáshoz és kedvezőtlen kimenetelű betegellátáshoz vezethet.
2. Az eset bemutatása
Egy 71 éves afroamerikai férfi, akinek kórtörténetében jelentős volt az ortotópos májtranszplantációt követő krónikus hepatitis C-fertőzés következtében kialakult májcirrózis, a hipertóniás nefropátia következtében kialakult végstádiumú vesebetegség, a jobb térd feletti amputációt követő perifériás érbetegség és a görcsroham állapota, megváltozott mentális állapottal jelentkezett a sürgősségi osztályon. A mentális állapot megváltozása előtt a beteg teljesen éber és tájékozott volt. A megváltozott mentális állapotot pszichomotoros retardációval és a kérdésekre adott verbális válaszok hiányával írták le. Az idősotthoni nyilvántartásból kiderült, hogy a beteg nemrégiben övsömörben szenvedett, és a háziorvosa három nappal a beteget megelőzően valacyclovirt kezdett el szedni. A beteg a szokásos hemodialízis kezelését a megjelenés napján elmezavarára való tekintettel kihagyta. Lázról, fejfájásról vagy görcsökről nem számoltak be. A kórtörténetben nem szerepelt tiltott kábítószer- vagy alkoholfogyasztás. A valacyclovir kivételével nem kapott újabb vényköteles vagy vény nélkül kapható gyógyszert.
A beteg a felvételkor láztalan volt, a normális életjelek mellett, kivéve az emelkedett, 176/85 mmHg-os vérnyomást. A neurológiai vizsgálat során a beteg ébernek és dezorientáltnak tűnt. Meningeális jelek vagy fokális neurológiai hiányosságok nem voltak. A bőrvizsgálat a hát alsó részén, S1 dermatomális eloszlásban, erythemás alapon kérges hólyagokat mutatott, ami összhangban volt az övsömörről szóló beszámolóval (1. ábra). A szív- és érrendszeri, légzési és hasi vizsgálatok a normális határértékeken belül voltak.
A teljes vérkép 10,0 g/dl hemoglobinkoncentrációt, 2770/µl fehérvérsejtszámot és 201 000/µl vérlemezkeszámot mutatott. A májfunkciós tesztek a normális határértékeken belül voltak, míg a szérum vér karbamid nitrogén és kreatinin értéke 37 mg/dl, illetve 6,3 mg/dl volt. A szérum ammónia 30,8 µmol/l (normál tartomány: 18,0-72,0 µmol/l). Nem volt jelentős elektrolit-eltérés vagy metabolikus acidózis (1. táblázat). A fej CT kontrasztanyaggal és kontrasztanyag nélkül, valamint az agy MRI vizsgálata nem mutatott akut intrakraniális eltérést.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Az idősotthoni feljegyzések további áttekintése kimutatta, hogy a betegnek naponta háromszor 1 g valacyclovirt írtak fel, ami jelentősen magasabb, mint a végstádiumú vesebetegség esetén ajánlott napi 500 mg-os adag. Ekkor a valaciklovirt abbahagyták. Elektroencefalogramot (EEG) végeztek, amely a toxikus-metabolikus inzultusnak megfelelő generalizált lassulást mutatott (2. ábra). A lumbálpunkciót elhalasztották, mivel a központi idegrendszeri fertőzés gyanúja alacsony volt, tekintve, hogy nem voltak utaló klinikai jellemzők vagy képalkotó leletek. A beteg két egymást követő hemodialízis kezelésben részesült, és mentális állapota a kórházi felvételt követő három napon belül visszatért a kiindulási szintre. Ezek a leletek együttesen azt sugallták, hogy a jelenlegi előfordulás hátterében a valacyclovir neurotoxicitás áll.
3. Megbeszélés
A valakiklovir egy olyan prodrug, amely a májban aciklovirrá metabolizálódik, amelynek 90 százaléka később a vizelettel ürül ki . Ennek következtében az aciklovir farmakokinetikáját jelentősen befolyásolhatja a vesekárosodás, ami magasabb gyógyszerszintekhez és esetleges toxicitáshoz vezethet. Valójában a valaciklovir vagy aciklovir neurotoxicitás eseteinek több mint 85 százaléka különböző fokú veseelégtelenséghez társul, beleértve a dialízisfüggő végstádiumú vesebetegséget is . Az életkort további kockázati tényezőként írták le, az esetek több mint 80 százalékát 60 éves vagy annál idősebb betegeknél jelentették . Bár a neurotoxicitást leírták megőrzött vesefunkciójú betegeknél is , az aciklovir hajlamos súlyosbítani vagy kiváltani a neurotoxicitást a vesefunkció de novo károsodásával a tubuláris kicsapódás és az akut tubulointerstitialis nephritis révén.
A neurotoxicitás tünetei általában a gyógyszer elkezdését követő egy-három napon belül kezdődnek . A tudatszint zavarai és a zavartság a leggyakrabban jelentett tünetek, amelyeket az észlelési zavarok követnek, beleértve a hallucinációkat is . Ritkábban a neurotoxicitás ataxia, dysarthria, myoclonus vagy rhabdomyolysis, a legsúlyosabb esetekben pedig görcsrohamok, kóma és halál formájában jelentkezhet . A veseelégtelenség mértékétől és a hemodialízis gyakoriságától függően a tünetek általában a gyógyszer abbahagyását követő egy héten belül megszűnnek .
A valaciklovir és az aciklovir neurotoxicitásának javasolt mechanizmusa a DNS-polimeráz gátlása, ami másodlagosan befolyásolja a mitokondriális DNS-szintézist, és sejtműködési zavarokhoz, majd neurotoxicitáshoz vezet .
A valaciklovir neurotoxicitás klinikai diagnózis, amelynek magas gyanúindexe a pontos anamnézisen és fizikális vizsgálaton, valamint a társuló kockázati tényezők gondos áttekintésén alapul. Az aciklovir-szintek a vérből, szérumból, agy-gerincvelői folyadékból vagy vizeletből nyerhetők, a rendelkezésre állás alapján; azonban a szintek nem mutattak összefüggést a klinikai megjelenéssel . Fontos, hogy ki kell zárni a megváltozott mentális állapot egyéb fontos okait, beleértve a nem konvulzív görcsöket és a központi idegrendszeri fertőzéseket. Különösen különbséget kell tenni a valaciklovir neurotoxicitás és a herpes zoster vírushoz társuló encephalitis között, mivel ennek elmulasztása pusztító következményekkel járhat, különösen az immunhiányos gazdaszervezeteknél, mint amilyen esetünkben is előfordult. A herpes zoster vírushoz társuló encephalitis hasonlóan a hólyagos bőrkiütés megjelenésétől számított egy-két héten belül jelentkezik, a tünetek között szerepel a szomnolencia és a zavartság, bár a fejfájás és a láz gyakoribb. A trigeminális vagy szemideg érintettsége vagy a disszeminált zoster-fertőzés szintén utalhat a herpes zoster vírussal társuló encephalitis lehetőségére. A képalkotó leletek, a specifikus vírustiterek és az elektroenkefalogram segíthetnek a diagnózis felállításában, azonban egyik vizsgálat sem lehet következetesen pozitív, és az eredményeket a klinikai megjelenés összefüggésében kell értelmezni. Ezeket a tényeket figyelembe véve esetünk diagnosztikai dilemmát jelent, mivel a herpes zoster vírushoz társuló encephalitis empirikus kezelése potenciálisan ronthatja a valacyclovir neurotoxicitást. Másrészt a herpes zoster vírussal társuló encephalitis kezeletlenül hagyása egy immunhiányos gazdaszervezetben valószínűleg súlyos következményekkel jár.
A valacyclovir neurotoxicitás kezelése támogató jellegű, beleértve a vétkes gyógyszer abbahagyását. Ezenkívül a hemodialízis lerövidítheti a tünetek időtartamát, mivel a gyógyszer körülbelül 40-50 százaléka egy 4 órás hemodialízis során kiürül . A peritoneális dialízis kezelés intenzívebbé tételét a neurológiai tünetek enyhítésére korlátozott adatok támasztják alá . Megjegyzendő, hogy ha néhány hemodialízis után nem javul a helyzet, akkor más lehetséges etiológiát kell keresni, mint például a vírusos agyvelőgyulladás, amelynek megszűnése általában hosszabb időt vesz igénybe.
4. Következtetés
Ez az eset ismét rámutat arra, hogy továbbra is szükség van a valaciklovir neurotoxicitásra való fokozott figyelemre, különösen a fokozott kockázatú betegek alcsoportjában, beleértve az időseket és a vesefunkció akut vagy krónikus károsodásában szenvedőket. A differenciáldiagnózisok között figyelembe kell venni a görcsöket, más központi idegrendszeri depresszív gyógyszereket és a vírusos agyvelőgyulladást. A jelenlegi járóbeteg-rendelési gyakorlatban is szükség van a jobb betegbiztonsági ellenőrzési pontok bevezetésére.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy a cikk közzétételével kapcsolatban nem állnak fenn érdekellentétek.