Alai

A diabetes legfontosabb akut szövődményei a hiperglikémiás és hipoglikémiás vészhelyzetek. A hiperglikémiás vészhelyzetek közé tartozik a diabéteszes ketoacidózis, elsősorban az 1-es típusú betegségben szenvedő betegeknél, és a hiperglikémiás hiperozmoláris szindróma (HHS), elsősorban a 2-es típusú betegségben szenvedő betegeknél. Kezeletlenül ezek az állapotok súlyos következményekkel járhatnak, és sürgős orvosi ellátást igényelnek.

Diabéteszes ketoacidózis

A diabéteszes ketoacidózis (DKA) a cukorbetegség legéletveszélyesebb akut szövődménye, és gyakran az 1-es típusú cukorbetegség prezentáló megnyilvánulása. A kialakult 1-es típusú betegségben szenvedő betegeknél a DKA kialakulhat szuperponált akut fertőzések, például influenza, tüdőgyulladás vagy gasztroenteritisz során, különösen olyan betegeknél, akik nem tartják be a “betegnap” szabályokat; inzulinpumpával ellátott betegeknél, amikor az inzulininfúzió technikailag megszakad; vagy olyan betegeknél, akik nem tartják be a szabályokat. A be nem tartás általában a tinédzsereknél és a kábítószerfüggőknél jelent problémát. A DKA szinte minden esetben megelőzhető egy jól képzett beteggel, aki betartja a glükózszint ellenőrzését, és megérti, hogy stressz esetén meg kell emelni az inzulinadagokat. A DKA 2-es típusú betegségben szenvedő betegeknél súlyos orvosi stressz, például túlsúlyos fertőzés vagy szívinfarktus esetén fordulhat elő.

A DKA szindróma mély inzulinhiányt jelez, az ellenszabályozó faktorok, különösen a glükagon túlzott keringő koncentrációjával kombinálva. A DKA fő manifesztációi – hiperglikémia, ketózis és dehidráció – közvetlenül vagy közvetve az inzulinhiányhoz kapcsolódnak. Az inzulinhiány megakadályozza a glükóz izom általi felvételét, és lehetővé teszi a máj korlátlan glükóztermelését. A lipolízis elnyomásának hiánya szintén felesleges szabad zsírsavakhoz vezet, amelyeket a máj ketsavakká (béta-hidroxibutirát és acetoacetát) alakít át. Ezek a méretlen anionok acidózishoz, végül acidémiához vezetnek, ami károsíthatja a szívműködést. A veseürítés hatásai miatt a kifejezett hiperglikémia és a ketonémia ozmotikus diurézist eredményez, víz- és elektrolitveszteséggel. Ennek eredményeképpen a DKA-s beteg gyakran súlyosan térfogatcsökken, a test teljes vízvesztesége a 6-10 literes tartományban van. A DKA klinikai meghatározása 250 mg/dl vagy annál nagyobb plazma glükózérték, pozitív szérum és/vagy vizelet ketonok, 10-12-nél nagyobb anionhiány, 18 mEq/L vagy annál kisebb szérum bikarbonát szint és 7,3 vagy annál kisebb artériás pH. A DKA óvatosan agresszív kezelése kritikus fontosságú a káros kimenetel elkerülése érdekében.

Klinikai megjelenés

A DKA-s betegek általában többnapos polyuriával, polydipsiával és homályos látással jelentkeznek, ami hányingerben, hányásban, hasi fájdalomban, nehézlégzésben és megváltozott mentális státuszban csúcsosodik ki. A fizikális vizsgálat leletei közé tartozik a mély, nehézkes légzés (Kussmaul-légzés), a lehelet gyümölcsös szaga (acetonból), rossz bőr turgor, tachycardia és hypotensio. A bélhangok általában hiányoznak, és a has diffúzan érzékeny lehet. A laboratóriumi leletek közé tartozik a kifejezett hiperglikémia; anionhézag metabolikus acidózis; emelkedett vizelet- és plazmaketonok; valamint emelkedett kreatinin-, vér-, karbamid- és nitrogénszintek. Az artériás vérgázok acidémiát mutatnak légzési kompenzációval. A szérum nátriumkoncentrációja gyakran alacsony, ami normális válasz a súlyos hiperglikémia ozmotikus eltolódására. A beteg ozmoláris státuszának értékelésekor a “korrigált” nátriumkoncentrációt kell figyelembe venni (a normálisnál magasabb glükóz minden 100 mg/dl-je után 1,6 mEq nátrium hozzáadásával). A szérum káliumkoncentrációja gyakran magas az acidózis miatt, ugyanakkor a szervezet teljes káliumraktárai általában alacsonyak. Fontos, hogy a szérum káliumszintje az acidózis korrekciójakor ugrásszerűen lecsökken, és szinte mindig szükség van káliumpótlásra. A differenciáldiagnózisban szerepelnek a metabolikus acidózis egyéb okai, mint például a tejsavas acidózis, az akut veseelégtelenség és az alkoholos ketoacidózis. Jelentős hiperglikémia esetén azonban a diagnózis egyértelmű, különösen ismert cukorbetegségben szenvedő betegnél.

Kezelés

A DKA-s betegeket általában az intenzív osztályon kell kezelni. Ha a DKA enyhe, a beteg általános kórházi osztályokon is kezelhető, ha intravénás inzulin adható, és ha szoros ápolói felügyelet és gyakori vérvétel áll rendelkezésre. Komplikációmentes esetekben a beteg DKA-jának a kórházi megjelenéstől számított 12 órán belül meg kell szűnnie, és 24 órán belül át kell térni a szubkután inzulinra és át kell szállítani az általános orvosi osztályra. A DKA-s beteg kezelésében a fő erőfeszítések az acidózis, a térfogathiány és a hiperglikémia korrekciója, az elektrolitok stabilitásának biztosítása, valamint a kiváltó ok azonosítása. A plazma glükózkoncentrációjának gyors normalizálása nem szükséges, és valójában káros lehet a gyors ozmotikus eltolódások hatásai miatt, különösen az agyödémával kapcsolatban. Ehelyett a glükózszintet fokozatosan kell csökkenteni. A terápia alappillérei az intravénás inzulin és a kristalloid oldatok. Az előbbi elnyomja a lipolízist, a ketogenezist és a máj glükóztermelését, és fokozza a vázizomzatba történő glükózleadást. Ennek eredményeként megszűnik a vizelettel történő folyadék- és elektrolitveszteség, és javul a sav-bázis állapot. Az inzulinhoz hasonlóan fontos azonban az intravénás térfogatpótlás, amely elsősorban a keringési térfogat és a vese véráramlásának javításával, valamint az ellenszabályozó hormonok, különösen a katekolaminok csökkentésével javítja a hiperglikémiát és az acidózist. Kezdetben az erőfeszítéseknek az intravaszkuláris tér tágítására kell összpontosítaniuk, optimális esetben 0,9%-os nátrium-kloriddal. Mivel a DKA-s betegek általában fiatalok és egyébként egészségesek, az agresszív folyadékpótlás biztonságos. A folyadékhiány nem megfelelő pótlása késlelteti a gyógyulást. Tekintettel a jellemzően súlyos térfogathiányra, kezdetben a lehető leggyorsabban intravénás folyadékot kell adni, amíg az intravaszkuláris térfogatcsökkenés klinikai jelei nem javulnak. Ezt követően az adagok csökkenthetők. A plazmatérfogat helyreállítása után a klinikai és laboratóriumi leletek alapján hipotónabb oldat (például 0,45%-os nátrium-klorid) adása javasolt, hogy a szabad vízveszteséget, elsősorban az intracelluláris térből, szintén pótolni lehessen.

Az inzulint általában intravénásan kell beadni a megfelelő szisztémás adagolás biztosítása érdekében, és azért, hogy a dózis óráról órára változtatható legyen, az egyéni beteg igényei alapján. Kezdetben 0,15 egység/kg bolusz adagolása ajánlott, amelyet azonnal 0,1 egység/h sebességű infúzió követ. A cél az óránkénti 50-100 mg/dl glükózszint-csökkenés kell, hogy legyen. Amint a glükóz a 200 mg/dl-es tartományba kerül, folyamatos inzulinadagolásra van szükség, amíg a ketonok ki nem ürülnek és az anionhézag nem zárul. Mivel azonban ez a folyamat még több órát is igénybe vehet, a glükózszint a hipoglikémiás tartományba eshet. Ennek következtében a folyadékokat ezen a ponton dextróz tartalmú oldatokra kell cserélni. Az inzulininfúzió sebessége csökkenthető a lipolízis elfojtásához szükséges mértékre, ami a legtöbb felnőttnél 1-2 egység/h. A megfelelő mennyiségű dextróz (általában 5-10 g/h) 150-200 mg/dl között tartja a keringő glükózkoncentrációt. Amint az anionhézag bezárult és a beteg készen áll az étkezésre, át kell térni a szubkután inzulininjekciókra. Ekkor hosszú és rövid hatású inzulin keverékét adják, legalább egy órán keresztül átfedésben a csepegtetéssel a megfelelő inzulinszint biztosítása érdekében. A 2-es típusú cukorbetegségben és DKA-ban szenvedő betegek esetenként végül kizárólag szájon át szedhető szerekkel kezelhetők. Ez a kezelés azonban általában nem tanácsos a kórházi kezelés alatt, és ehelyett inkább a járóbeteg-ellátásra kell halasztani.

Az acidózis korrekciója szükségszerűen az inzulin pótlását követi. Mivel a pH 7,0 alá csökkenésével szívműködési zavarok léphetnek fel, az intravénás bikarbonátot körültekintően lehet alkalmazni a 7,0-nál alacsonyabb pH-jú betegeknél, bár randomizált vizsgálatok általában nem mutattak ki semmilyen előnyt az eredményekre nézve. Elméletileg a túl sok bikarbonát agyi alkalózishoz vezethet, ami károsíthatja a szisztémás acidózis légzési kompenzációját. Ezenkívül, mivel a ketontest-termelés leáll, korrekciós alkalózis léphet fel. Még fontosabb, hogy a nagy mennyiségű bikarbonátinfúzió általában csökkenti a szérum káliumkoncentrációját, ami súlyosbíthatja a súlyos hipokalémia lehetőségét.

A kálium kezelése nagyobb kihívást jelent a DKA terápiája során. Bár a káliumdepléció meghaladhatja a 100 mEq-t, a felvett káliumkoncentráció a szisztémás acidózis miatt emelkedett, aminek következtében a kálium az intracelluláris térből az extracelluláris térbe kerül. A káliumkoncentráció gyakori ellenőrzése ezért kötelező, és az agresszív feltöltés a DKA-s betegek kezelésének fontos része. A glükózszint csökkenésével és a pH normalizálódásával a káliumkoncentráció gyorsan csökken, és a szívritmuszavarok elkerülése érdekében korrigálni kell. Minden intravénás folyadéknak legalább 20 mEq/L káliumot kell tartalmaznia, kivéve, ha a szérum káliumszintje már meghaladja az 5,0 mEq/L értéket. További káliumra van szükség szájon át vagy intravénásan, ha a koncentráció 4,0 mEq/L alá csökken. A DKA-s beteg kezelése során a foszfátszintek is labilisak lehetnek. Kezdetben emelkedett, különösen veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, de a foszfátszintek is jelentősen csökkennek, amint a metabolikus korrekció megtörtént. Bár a hipofoszfatémiához kapcsolódó szövődmények ritkák, és nehéz volt kimutatni a rutinszerű foszfátpótlás egyértelmű előnyét, a terápia során célszerű a normális foszfátszintek fenntartása. Mind a kálium, mind a foszfát egyidejű pótlása intravénás kálium-foszfáttal megfontolandó a szérum foszfátszint 1 mg/dl feletti szinten tartása érdekében.

Az agyi ödéma a DKA és kezelésének ritka, de életveszélyes szövődménye, amely elsősorban gyermekeknél és serdülőknél fordul elő. Nyomai közé tartozik a fejfájás és a megváltozott tudatszint, majd a terápia megkezdése után néhány órával bekövetkező neurológiai állapotromlás. A diagnózist korán kell gyanítani, és mannitollal és mechanikus lélegeztetéssel kell kezelni, a Paco2 csökkentésével az intrakraniális nyomás csökkentése érdekében. A DKA egyéb szövődményei közé tartozik a szívinfarktus, a stroke, az akut légzési distressz szindróma, a mélyvénás trombózis/tüdőembólia és a szívritmuszavarok, beleértve a kamrai tachycardia. A DKA-ban szenvedő betegek értékelésének és kezelésének magában kell foglalnia a kiváltó ok, például fertőzés vagy szívinfarktus részletes felkutatását is.

Hyperglikémiás hiperozmoláris szindróma

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél előforduló hiperglikémiás hiperozmoláris szindrómát (HHS) 320 mOsm/L-nél nagyobb plazmaozmolaritás és 600 mg/dl-nél nagyobb plazma glükózszint, de normális bikarbonátszint, normális pH és a ketózisnak nincs jelentős jele. A diagnózist minden idős, megváltozott mentális állapotú és dehidratált betegnél mérlegelni kell, különösen akkor, ha a cukorbetegség diagnózisa már felállt. Ritkán az újonnan diagnosztizált betegnél a HHS lehet a bemutatkozó tünet. Sok betegnél átfedő hiperglikémiás szindrómák fordulnak elő, amelyek mind a HHS, mind a DKA jellemzőit tartalmazzák, például súlyos hiperoszmolaritást, de enyhe acidózist is. A jelentős acidózis hiánya miatt a HHS kezelése valamivel egyszerűbb, mint a DKA kezelése. A mélyebb volumencsökkenés és a jellemzően érintett betegek idősebb kora – akiknél nagyobb valószínűséggel áll fenn érrendszeri betegség – azonban súlyosabbá teszi a lehetséges szövődményeket. Ráadásul a HHS-ben szenvedő betegeknek általában azonosítható kiváltó tényezői vannak, mint például súlyos fertőzés, szívinfarktus vagy új veseelégtelenség, ami megnehezítheti a terápiát. A HHS gyakori a krónikus ellátást nyújtó intézmények legyengült betegeinél, akik kezdetben megbetegednek, és az érzékelhetetlen veszteségek és esetleg kóros szomjúságmechanizmus miatt súlyosbodó hiperozmolaritás és térfogatösszehúzódás alakul ki. A válaszként fellépő ellenszabályozó tényezők hiperglikémiához vezetnek, ami viszont nagyobb folyadékveszteséget eredményez. Végül a vese általi glükózürítés csökken, ami extrém hyperglikémiához és hyperoszmolaritáshoz vezet. A hyperoszmolaritás agyműködésre gyakorolt káros hatásai következtében kóma alakulhat ki.

A HHS kezelése elsősorban a hiperglikémiára hajlamosító alapbetegség azonosítására és a jelentősen csökkent plazmatérfogat helyreállítására irányul. Ezt követően és lassabban az intracelluláris folyadékhiány, amely jelentős, korrekciót igényel. Az intravénás oldat típusa és az infúzió sebessége a hiperozmolalitás mértékétől és az intravaszkuláris térfogatcsökkenés mértékétől függ. Az extracelluláris tér gyors feltöltése érdekében általában a normál sóoldatot választják először, amely ezeknél a betegeknél már jellemzően hipotóniás. Ha a beteg hipotenzív, a plazmatérfogat helyreállítása érdekében a lehető leggyorsabban és legjobban tolerálható módon folyadékot kell adni. Amint a vérnyomás helyreállt és a vizeletürítés megtörtént, a sebességet lassítani kell, és valóban hipotóniás oldatokat, például 0,45%-os nátrium-kloridot kell használni. A teljes testvízhiányt standard képletek segítségével lehet kiszámítani, azzal a céllal, hogy a hiány felét az első 24 órában, a fennmaradó részt pedig a következő két-három napban pótoljuk. A számításokba bele kell számítani a folyamatos érzékelhetetlen veszteségeket is. Mivel a HHS-ben szenvedő betegek általában idősebbek és hajlamosak a kardiovaszkuláris károsodásra, a tüdő- és oxigenizációs állapotot szorosan figyelemmel kell kísérni. Esetenként szükség lehet a centrális vénás nyomás monitorozására.

Az inzulin csökkenti a glükózszintet, de csak a plazmatágítás megkezdése után szabad beadni. Ha az inzulint a plazmatágítás előtt adják, elméletileg a glükóz sejtekbe történő mozgása tovább csökkentheti a keringő térfogatot, veszélyeztetve az agyi és koszorúér perfúziót. Az intravénás inzulin adása előnyös, 0,1 egység/kg kezdeti bolusszal és 0,1 egység/h sebességgel. Az elektrolitokat ellenőrizni kell, különösen a káliumot, mivel a vizeletürítés helyreállásával és a vesefunkció javulásával a koncentráció csökkenhet. A hipokalémia korrekciójának agresszívnek kell lennie, a szérum káliumszintjének 4 mEq/L vagy annál magasabb szinten tartásával. Az esetleges enyhe metabolikus acidózis nem igényel bikarbonátterápiát, mivel a keringési térfogat normalizálása gyorsan korrigálja ezt a hibát. Amint a plazma glükózszintje 200 mg/dl alá csökken, és ha a beteg eszik, az intravénás inzulin helyett szubkután inzulininjekciókat kell adni. A HHS-ben szenvedő betegek mentális állapota elmaradhat az ozmolaritás korrekciójától, de általában teljes gyógyulás következik be, hacsak nem következett be agyi iszkémiás inzultus is.

Hypoglikémia

A cukorbetegeknél a hipoglikémia (60 mg/dl-nél kisebb plazma glükózkoncentráció) a beteg adott pillanatban fennálló szükségleteihez képest túlzott inzulinellátás miatt következik be. A hipoglikémia leggyakrabban inzulininjekcióval kezelt betegeknél fordul elő, de előfordulhat inzulinszekretagógokkal, például szulfonilureákkal kezelt betegeknél is. Kezdetben hiperadrenerg tünetek, például diaforézis, tachikardia, szorongás és remegés alakul ki. Amikor a vércukorszint 40-50 mg/dl alá csökken, neuroglikopenikus jelek és tünetek alakulnak ki, mint például személyiségváltozás, kognitív zavar, eszméletvesztés és görcsrohamok. Súlyos esetekben kóma és visszafordíthatatlan agykárosodás léphet fel. A hipoglikémia általában kihagyott étkezés, túlzott testmozgás, alkoholfogyasztás vagy túlbuzgó inzulinadagolás esetén lép fel. Ha a beteg megőrzi az eszméletét, a tünetek gyorsan visszafordíthatók gyorsan felszívódó szénhidrátok, például glükóz- vagy szacharóztartalmú élelmiszerek fogyasztásával. Ha a beteg eszméletlen vagy más módon nem képes nyelni, intravénás dextróz infúzióra vagy glükagon intramuszkuláris beadására van szükség. A kiváltó tényezők azonosítása fontos a jövőbeli epizódok megelőzése érdekében. Az antidiabetikus kezelést ennek megfelelően kell módosítani. A hipoglikémia továbbra is a legfontosabb akadálya a szoros glikémiás kontroll elérésének az inzulinnal kezelt betegeknél.