Alai

Monokuláris látásvesztés

A monokuláris látásvesztés ideális vizsgálati helyzetet jelent, mivel a beteg számára nehéz elkülöníteni, hogy az egyes szemek mit látnak külön-külön (Bruce és Newman, 2010; Newman és Biousse, 2014). A valóban monokuláris betegek még mindig könnyedén eligazodnak egy új környezetben, amíg a nem érintett szemen is van hasznos látás. A megfigyelésnek azonban van szerepe a monokuláris látáscsökkenésre panaszkodó NOVL-páciensek esetében. Ezek a betegek például megpróbálhatják becsukni az egyik szemüket a vizsgálat során, hogy szimulálják a monokuláris látásvesztésre vonatkozó panaszukat (Bruce és Newman, 2010; Newman és Biousse, 2014). A feltételezett mély monokuláris látáscsökkenést mutató beteg jó szemének befoltozása (ragtapasszal) és a beteg viselkedésének megfigyelése az interjú során hasznos lehet. A fejezet további részében bemutatásra kerülő számos teszt sikere részben attól függ, hogy a vizsgáló mennyire képes trükköket, megfelelő tréfát és félrevezetést alkalmazni, hasonlóan ahhoz, ahogyan egy illuzionista kéz- vagy testmozdulatokkal félrevezeti a közönséget, vagy ügyesen megnyerő tréfával eltereli a figyelmet (Bruce és Newman, 2010; Newman és Biousse, 2014).

Hasonlóképpen, színes lencsével (egy zöld és egy piros lencsével) vagy különböző irányban polarizált lencsével ellátott szemüvegek használata segíthet a NOVL-páciens leleplezésében. Speciálisan kialakított szemtáblák használata, amelyeken az előbbi esetben zöld és piros betűk váltakoznak, vagy az utóbbi esetben polarizált betűkkel, lehetővé teheti a vizsgáló számára, hogy a páciens tudta nélkül külön-külön vizsgálja a látást mindkét szemen (Levy és Glick, 1974; Bruce és Newman, 2010; Newman és Biousse, 2014). Színes lencsék használata esetén a páciens csak a piros betűket látja a piros lencsén keresztül, a zöld betűket pedig a zöld lencsén keresztül. Hasonlóképpen, a polarizált lencsék csak olyan fényt engednek át rajtuk, amely a lencsékkel azonos tengelyben vetül, és nem látunk fényt, ha a fény tengelye 90°-kal eltér a lencse polarizációs tengelyétől.

A sztereopszis vizsgálata és/vagy a színes lencsékkel vagy polarizált lencsékkel ellátott szemüvegek használata kiváló választás a csak az egyik szemen csökkent látásról beszámoló NOVL-páciensek esetében, mert olyan elvek alapján működnek, amelyeket a pácienseink általában nem ismernek. Lehetővé teszik a páciens számára, hogy mindkét szemét nyitva tartsa, de valójában mindkét szemet külön-külön vizsgálja anélkül, hogy a “jobban látó” szem látását megváltoztatná/manipulálná, számszerűsíthetőek, és a vizsgálóorvosok között pontosan megismételhetők.

A NOVL-gyanús betegek számára kifejlesztett, újonnan tervezett zsebszemkártya fokozatosan csökkenő méretű tárgyakat tartalmaz, de a kártyán lévő legnagyobb tárgyak látásához szükséges minimális látásélesség megegyezik a legkisebb tárgyak látásához szükséges látásélességgel. A szerves látáscsökkenésben szenvedő betegek képesek a szemkártyán lévő összes tárgyat azonosítani, míg a NOVL-ben szenvedő betegek hajlamosak csak a nagyobb tárgyakat azonosítani (Mojon és Flueckiger, 2002; Pula, 2012).

A másik számszerűsíthető teszt a rosszabbnak ítélt szem látásának meghatározására az, hogy a “jobban látó” szem elé egy közepesen magas plusz lencsét ködösítenek (adnak), ami hatékonyan csökkenti az adott szem látását. A pácienstől kapott legjobb látás ekkor megegyezik a nem ködösített, “rossz” szem látásával (Miller, 1973; Kramer et al., 1979; Smith et al., 1983; Keltner et al., 1985; Thompson, 1985; Bienfang és Kurtz, 1998). Bár a ködképződéshez általában fotoropter, a szemészeti rendelőkben a fénytöréshez használt speciális berendezés használata szükséges, a laza lencse páciens elé tartása ugyanezt a hatást váltja ki. Alternatívaként a ködképző szemüvegek készíthetők vény nélkül kapható olvasószemüvegekből is, ahol egy közepesen nagy fényerejű olvasószemüveg egyik lencséjét (pl. + 3,50 D) eltávolítják, és vagy egy kis fényerejű plusz lencsével (pl. + 0,25 D), vagy egy fénytörő képesség nélküli lencsével (plano) helyettesítik. Ezeket a szemüvegeket ezután a páciensre lehet helyezni, hogy a kérdéses szemről számszerűsíthető látásmérést kapjunk. Ezeknek a vizsgálatoknak az az előnye, hogy nem csak az érintett szem diszfunkcióját tudják cáfolni, hanem számszerűsíthetően bemutatják az adott szem funkciójának mértékét, ezáltal lehetővé téve a vizsgáló számára a NOVL diagnosztizálását.

Léteznek kevésbé kvantitatív manőverek is, mint például a prizmateszt vagy a binokuláris látótérvizsgálat. A prizmateszt során egy tárgyat, például egy betűt a szemtáblán, mutatnak a páciensnek, és mindkét szemet egymás után elzárják. A teszthez kiválasztott tárgynak a legnagyobb tárgynak kell lennie, amelyet a páciens szerint a “jó” szemével lát, de a “rossz” szemével nem lát. Egy prizmát (pl. 4-D prizma) függőlegesen a “jó” szem fölé helyezünk, és megkérdezzük a pácienst, hogy lát-e két tárgyat (Bienfang és Kurtz, 1998; Golnik és mtsai., 2004; Chen és mtsai., 2007; Bruce és Newman, 2010; Pula, 2012; Newman és Biousse, 2014). Ha a páciens két tárgyat lát, akkor a vizsgáló a “rossz” szemen hasznos látást igazolt. Egy valóban monokuláris páciens soha nem lenne képes két tárgyat látni a prizmateszt során.

A teszt egy variációja szerint a “rossz” szemet elzárják, és a “jó” szem látótengelyét prizmával kettéosztják, ami a “jó” szem monokuláris diplopiáját eredményezi. Ezután megkérik a pácienst, hogy nyissa ki a “rossz” szemet, és a prizmát gyorsan eltolják, hogy teljesen eltakarja a “jó” szemet (ideális esetben anélkül, hogy a páciens észrevenné, hogy a prizma elmozdult). Azoknál a betegeknél, akiknek az egyik szemükön rendkívül rossz a látásuk, nem lesz diplomópia. A NOVL-ben szenvedő beteg azonban továbbra is azt fogja állítani, hogy diplópiája van (Incesu, 2013). Ez a prizmateszt hasznos változata, de némi trükközéssel jár, és a ravasz NOVL-es beteg leleplezheti. Bár ezek a tesztek hasznos készségek, az egyik előfeltétel, hogy a “rossz” szemnek mélységesen rosszabbul kell látnia, mint a “jó” szemnek. Ezek a tesztek nem hasznosak azoknál a betegeknél, akik az egyik szemükön finom látáscsökkenésre panaszkodnak.

Az egyik szemükön 20/400-nál rosszabb látást állító betegeknél az optokinetikus nystagmus (OKN) dobot lehet használni a “rossz” szem látásának értékelésére. Miután a “jó” szemet elzárták, az OKN-dobot el kell forgatni a beteg előtt. A nisztagmus megfelelő gyors és lassú fázisának jelenléte az OKN-dobra adott válaszként a “rossz” szemen legalább 20/200-as látásélességet mutat (Weller és Wiedemann, 1989; Bienfang és Kurtz, 1998; Bruce és Newman, 2010; Newman és Biousse, 2014).

A binokuláris látótérvizsgálat, egy másik vizsgálat, amelyet leginkább a mély monokuláris látáscsökkenésre panaszkodó betegeknél lehet alkalmazni, a fiziológiai vakfolt feltérképezésével működik a formális látótérvizsgálaton. Mindkét nyitott szemmel a fiziológiás vakfoltnak nem szabad látszódnia a látótérkijelzésen. Ha azonban az egyik szemen mély látáscsökkenés van, akkor a vakfolt még nyitott szemmel is jelen lesz. A figyelmeztetés az, hogy a vakfolt feltérképezése még az egyik szem elzárásával is megköveteli, hogy a páciens a vizsgálat során végig jól fixálja a megadott célpontot. Ha a páciens nem képes a célpontot fixálni, akkor a vakfoltot még jó látásélességű személy esetében sem lehet feltérképezni (Bruce és Newman, 2010; Newman és Biousse, 2014).

A pupillareakciók vizsgálata elengedhetetlen a monokuláris látáscsökkenésben szenvedő betegek esetében. A relatív afferens pupillahiba (RAPD vagy Marcus Gunn pupilla) hiánya a látórendszer működését feltételezi a retinától a látóidegig. A mély látásvesztésért felelős szemészeti betegségek a vizsgálat során nyilvánvalóak. Ha a szemészeti vizsgálat normális, a mély monokuláris látásvesztés optikai neuropátiára utal, és a RAPD-nek nyilvánvalónak kell lennie. Az okkult retinabetegségeket ebben a helyzetben nem szabad figyelmen kívül hagyni. A chiasma opticus mögött, az oldalsó genikuláris test szintjéig a látóidegpálya elváltozása finom kontralaterális RAPD-t eredményez (Bruce és Newman, 2010; Newman és Biousse, 2014).

A binokuláris látásvesztésről szóló következő szakaszban leírt vizsgálatok monokuláris látásvesztéssel rendelkező betegeknél is alkalmazhatók; monokuláris látásvesztéssel rendelkező betegeknél azonban a “jó” szemet el kell zárni ahhoz, hogy a “rossz” szem hasznos látását bizonyítani lehessen. A NOVL-ben szenvedő ügyes betegek a vizsgált szemhez igazíthatják válaszaikat. Óvatos félrevezetés és ügyeskedés szükséges néha ahhoz, hogy megbízható vizsgálatot kapjunk ezekben a helyzetekben.