Alai

A diagnosztikai ultrahang alkalmazása kezdetben korlátozott volt a gyenge felbontás és a valós idejű képalkotási képesség hiánya miatt.3 A következő években a fiziáterek kezdtek az orvosi közösség élére állni a terápiás ultrahangtechnikák alkalmazásával.4 Az 1980-as években a valós idejű ultrahangos képalkotás és a részletes anatómiai képalkotás alkalmazásával a diagnosztikai mozgásszervi ultrahang alkalmas lett a mozgásszervi rendszer teljes körű értékelésére. A berendezések költségcsökkentésével és a felbontás javulásával ez a terület kiterjedt a különböző klinikai gyakorlatokra, amelyek diagnosztizálják és kezelik a mozgásszervi rendellenességeket. Sok gyakorló orvos ma már beépítette a diagnosztikai ultrahangot az inak, idegek, szalagok, ízületi rendellenességek patológiájának diagnosztizálására, majd az ultrahang-irányítási technikákkal végzett terápiás eljárások elvégzésére.

A mozgásszervi ultrahang alapvető fogalmai

A mozgásszervi ultrahang a nagyfrekvenciás hanghullámok (3-17 MHz) használatát jelenti a test lágyszöveteinek és csontos struktúráinak leképezésére a patológia diagnosztizálása vagy a valós idejű beavatkozási eljárások irányítása céljából. A nagy felbontású szkennelés alkalmazásával részletes anatómiai képek készíthetők az inakról, idegekről, szalagokról, ízületi tokokról, izmokról és a test egyéb struktúráiról. A gyakorló orvosok mostantól ultrahangos irányítással diagnosztizálhatják az ínhúzódásokat, részleges vagy teljes vastagságú ínszakadásokat, idegbecsípődéseket, izomhúzódásokat, szalaghúzódásokat és ízületi folyadékgyülemeket – valamint irányíthatják a kezelési módok valós idejű beavatkozási eljárásait.

Az ultrahang lexikonban használt néhány alapvető terminológia:5,6

Az echotextúra egy tárgy durvaságára vagy nem homogenitására utal.

Az echogenitás a szövet azon képességére utal, hogy az ultrahanghullámokat visszaveri a transzducer felé és visszhangot produkál. Minél nagyobb a szövetek echogenitása, annál fényesebbnek tűnnek az ultrahangos képalkotáson.

A hiperechós struktúrák a hagyományos US-képalkotáson a környező struktúrákhoz képest fényesebbnek látszanak az US-sugár nagyobb visszaverő képessége miatt.

Az izoechoikus struktúrák a környező struktúrákhoz képest fényesnek látszanak a hagyományos US-képalkotáson az US-sugár hasonló reflektivitása miatt.

A hipoechoikus struktúrák a környező struktúrákhoz képest sötétebbnek látszanak a hagyományos US-képalkotáson az US-sugár kisebb mértékű reflexiója miatt.

A belső reflektorok nélküli visszhangos struktúrák nem reflektálják az US-sugarat a transzducer felé, és a képalkotás során homogén feketének látszanak.

A hosszanti struktúrát a hosszú tengely mentén képezik le.

A keresztirányú szerkezetet a hosszú tengelyre merőlegesen képezzük le.

Az árnyékolás az echogén szerkezet mélyén lévő visszhangok relatív hiánya az ultrahangnyaláb csillapítása miatt (pl., nagy meszesedés, csont, gáz, fém).

A hátsó akusztikus kiemelkedés a szövetek fényesebb megjelenése mélyen egy olyan területen, ahol kevés erős reflektor van a hangnyaláb csillapítására (pl. az egyszerű folyadék visszhangtalan, mivel nincsenek belső reflektorok, amelyek visszhangot keltenének). Így a folyadékon áthaladó hangsugár erősebb, mint amikor ugyanolyan mélységben a lágy szövetekben van.

Az anizotrópia az a hatás, hogy a sugár nem verődik vissza a jelátalakítóhoz, ha a szonda nem merőleges a kiértékelt struktúrára (pl, egy ferde sugárnyaláb a csonton anechoikus leletet hozna létre, mivel a sugárnyaláb a beesési szögben visszaverődik a transzducertől elfelé).

Az ultrahangos képalkotás előnyei

A mozgásszervi ultrahang számos egyértelmű előnyt biztosít az alapvető radiográfiával (röntgen), a komputertomográfiával (CT) és a mágneses rezonancia képalkotással (MRI) szemben – különösen a fókuszált mozgásszervi és neurológiai vizsgálatoknál.1,7 Az ultrahang egy gyakorlatias, dinamikus és interaktív vizsgálat, amely lehetővé teszi a gyakorló orvos számára, hogy valós idejű, nagy felbontású lágyrész-képalkotást alkalmazzon. Emellett megkönnyíti az anatómiai struktúrák dinamikus vizsgálatát, miközben a képalkotó vizsgálat elvégzése során interakcióba lép a pácienssel. Az amerikai képalkotást minimálisan befolyásolják a fémtárgyak (pl. cochleáris implantátumok, hardverek vagy pacemakerek), és bizonyos olyan betegeknél is alkalmazható, akiknél ellenjavallt az MRI-képalkotás (pl. klausztrofóbiás vagy elhízott betegek). Az amerikai képalkotás megkönnyíti a minimálisan invazív, beavatkozó eljárások (pl. ízületen belüli injekciók és aspirációk) irányítását. Gyors kontralaterális végtagvizsgálatot is lehetővé tesz összehasonlító vizsgálatokhoz. Az US nyilvánvaló előnyei – mint például a hordozhatóság, a más képalkotó eljárásokhoz képest viszonylag alacsony költségek, a sugárzás kockázatának hiánya és az ismert ellenjavallatok hiánya – jó okok arra, hogy fontolóra vegyük ennek a módszernek az alkalmazását.

Ultrahang hátrányai

A gyakorlati szakembereknek azonban a mozgásszervi ultrahang számos jelentős hátrányát is fel kell ismerniük.1,7 A legfontosabb korlátok a korlátozott látómezőben és a korlátozott behatolásban rejlenek, ami a csontos és ízületi anatómia hiányos értékelését eredményezheti. Mégis, az ultrahang nagyon jó minőségű képet ad egy viszonylag kis területről, így a klinikusoknak az US-t egy meghatározott testrészen belüli kóros elváltozások megerősítésére vagy jellemzésére kell használniuk. A berendezés szempontjából a mozgásszervi ultrahangos vizsgálatot az US-berendezések változó minősége és változó költségei is korlátozzák. A kezelő/vizsgáló szempontjából a mozgásszervi ultrahangos vizsgálatot korlátozza a vizsgáló készségszintje, az oktatási infrastruktúra hiánya, és egyelőre a mozgásszervi képalkotás e korai szakaszában a minősítési vagy akkreditációs folyamat hiánya.

“Az ultrahang egy gyakorlatias, dinamikus és interaktív vizsgálat, amely lehetővé teszi a gyakorló orvos számára, hogy valós idejű, nagy felbontású lágyrész-képalkotást alkalmazzon. Emellett megkönnyíti az anatómiai struktúrák dinamikus vizsgálatát, miközben a képalkotó vizsgálat lefolytatása során interakcióba lép a pácienssel.”

Utrahangkészülékek

A kis- és középfrekvenciás (5-2 MHz) görbületi tömbös transzducer alacsonyabb frekvenciája megkönnyíti a mélyebb szövetek vizsgálatát (pl. csípő/gluteális régió).1,5-7 Az ultrahang hullámformák létrehozásához a készülék elektromos áramot generál a transzducer belsejében lévő kristályokra, amelyek viszont rezegnek. A rezgő kristályok szinuszos hanghullámot, a mechanikai energia egy formáját generálják. Az elektromos energia mechanikai energiává történő átalakulása – amelyet piezoelektromosságnak nevezünk – frekvenciával, hullámhosszal, amplitúdóval és terjedési sebességgel fejezhető ki. Az ultrahangkapcsoló gél alkalmazásával a hanghullámok addig hatolnak a testbe, amíg nem találkoznak egy akusztikus határfelülettel, amely visszaveri a hullámot. A visszavert hanghullámot a transzducer a “fordított piezoelektromos hatás” segítségével érzékeli, hogy a mechanikus hangenergiahullámot elektromos jelekké alakítsa át a feldolgozáshoz. A hangsugarak amplitúdóinak és haladási idejének váltakozó előállításával és rögzítésével (más néven “impulzusos ultrahang”) az ultrahangkészülék kifinomult számítógépes szoftver segítségével képes a testrész fekete-fehér, kétdimenziós képét létrehozni. A nagy mennyiségű hangenergiát visszaverő akusztikus felület világosabbnak fog tűnni a monitoron, szemben a kevésbé visszaverő felületekkel, amelyek sötétebbnek tűnnek. Például a csont és az izom közötti határfelületen nagy mennyiségű hangenergia verődik vissza, aminek következtében a csont világosnak (vagy fehérnek) tűnik a monitor képernyőjén. A legfontosabb, hogy fontos megérteni, hogy minden ultrahangkép nem a szövet abszolút anyagi tulajdonságain alapul, hanem a szövet relatív anyagi tulajdonságain, összehasonlítva a vizsgált vagy megtekintett szomszédos régiókkal.

Diagnosztikai alkalmazások a mozgásszervi ultrahangban

Az ultrahangos vizsgálat egy 3 dimenziós struktúráról 2 dimenziós képet készít. A transzducer speciális mozdulatokkal (csúsztatás, dőlés, forgatás és saroklábazás) történő ügyes manipulálásának képessége biztosítja a célzott struktúrák teljes körű vizsgálatát. A transzducert teljesen végig kell mozgatni a struktúra teljes tartományán a teljes letapogatáshoz és a kihagyási hibák elkerülése érdekében. Az anizotrópia a tapasztalatlan szakemberek egyik fő csapdája; különösen, amikor egy egyébként normális, sima struktúra “sötétnek” tűnik az amerikai képalkotáson, mivel a sugár nem a struktúra síkjára merőlegesen találkozott a struktúrával.1,5-8 Az ínfelületre merőlegesen találkozó sugár visszaverődik hátrafelé és a transzducer felé, míg a felülettel bármilyen szögben találkozó sugár ferdén és a transzducertől távolodva verődik vissza. Az ín az előbbi esetben fényesnek (hiperechoikusnak), míg az utóbbi esetben artifaktikusan sötétnek (hipoechoikusnak) tűnik. A mozgásszervi vizsgálat során a vizsgálónak el kell kerülnie az anizotrópiát a transzducer folyamatos manipulálásával, hogy a generált sugárnyalábot a célstruktúrára merőlegesen irányítsa. Tapasztalattal az orvos a képoptimalizáláshoz szükséges szkennelési készségeket fejleszti ki, és a transzducerrel való manipulációk (csúsztatás és forgatás) automatikussá és könnyeddé válnak. A tanulási folyamat megkönnyítése érdekében az ultrahanggyártók különböző mozgásszervi alkalmazásokhoz előre beállított beállításokat hoztak létre.

A szkennelési készségek a megfelelő mozgásszervi ultrahangvizsgálat folyamatának néhány kulcsfontosságú lépését foglalják magukban.1,5-9 Először is, a vizsgálónak ki kell választania a megfelelő transzducert a vizsgált régióhoz, amelyet tovább határoz a célterület mélysége (azaz a frekvencia és a behatolási mélység közötti inverz kapcsolat). Másodszor, az ultrahanggélt a transzducerre helyezik és a bőrre helyezik, és optimalizálni kell a mélységszabályozás beállításait a konzolon. Harmadszor, a fókuszzóna pozícióját (azaz a sugár legszűkebb pontját, amely a legjobb oldalsó felbontású régiót képviseli) úgy kell beállítani, hogy a fókuszzóna a célstruktúrával azonos hosszúságban és helyzetben legyen. Negyedszer, a fókuszzóna számának és helyének kiválasztása után a szakembernek be kell állítania a teljes erősítést, hogy a célterület optimális láthatóságát biztosítsa. Végül a kezelőnek be kell állítania a mélységi erősítés kompenzációt (azaz az időbeli erősítés kompenzációt), hogy korrigálja a hanghullámok normál csillapodását, amely a hullámok testszövetekben való terjedése során következik be. A csillapítás az akusztikus energia csökkenését eredményezi, és a mélység és a frekvencia függvényében növekszik. Ezeknek a szkennelési készségeknek az elsajátítása a klinikumban elhivatottságot, képzést és sok óra gyakorlatot igényel.

Muszkuloszkeletális ultrahang anatómia alapjai

Az ultrahangvizsgálat során a normális és kóros izom- és csontrendszeri anatómia alapos ismerete érdekében részletesen át kell tekinteni a normális és kóros izom- és csontrendszeri anatómiát. Egy alapvető és alapvető bevezetést tekintünk át itt.10

Skeletális izomzat

A hosszanti nézeteken az izomsepták fényes/echogén struktúrákként jelennek meg, és vékony, fényes, lineáris sávokként (azaz “toll” vagy “erek a levélen”) láthatók. A keresztirányú felvételeken az izomkötegek pettyes echóként jelennek meg, rövid, görbe vonalú, fényes vonalakkal elszórtan a sötétebb/hypoechoikus háttérben (pl. “csillagos éjszaka”).

Fascia

A fascia egy kollagénes struktúra, amely általában a végtagok izom-ínhüvelyes területeit veszi körül. A fasciát a bőr alatti szövetek veszik körül. A fascia gyakran látható a csontra illeszkedve és a csonthártyával összenőve. A normális fascia rostos, fényes, hiperechoikus struktúraként jelenik meg (lásd az 1. ábrát).

Bőr alatti szövet

A bőr alatti szövet izoechoikus (azonos fényességű) a vázizomzatéval. Az ultrahanggal láthatóvá tett szubkután szövet és a vázizomzat közötti különbség az, hogy a szeptumok nem vonalakban vagy rétegekben helyezkednek el. A szubkután zsírt az izomtól általában egy vastag, összefüggő hiperechós sáv választja el.

Kéregcsont

A normális kérgi csont jól körülhatárolt, lineáris, sima, összefüggő echogén vonalként jelenik meg, hátsó akusztikus árnyékolással (a határfelületen túli kép fekete színű). A csont hiperechogenitását az akusztikus határfelület magas reflektivitása okozza.

Periosteum

Az ultrahangon esetenként a kérgi csonttal párhuzamosan futó vékony, echogén vonalként látható. A csont sérülései – különösen a kéreg, a perioszkópos lágyrészek és a csonthártya sérülései – csonthártya-reakciót eredményeznek, amely láthatóvá tehető.

Ínak

A normális ín ultrahangvizsgálaton fényes/echogén lineáris sáv, amely vastagsága elhelyezkedésétől függően változhat. A belső visszhangokat hosszanti nézeteken fibrilláris echotextúrával írják le. Ultrahangon a kollagénrostok párhuzamos sorozata hiperechós, és sötétebb/hypoechós környező kötőszövet választja el őket. Normális esetben a kollagénrostok folyamatosak és épek. Ha az ínrostokban megszakadások vannak, azok az ínon belül visszhangtalan/fekete területként jelennek meg. Szilárd struktúraként nem összenyomhatóak, és általában nem mutatnak véráramlást.

Ligamentumok

Ultrahangvizsgálaton a normális szalag világos, echogén, lineáris struktúra. A kompaktabb, fibrilláris echotextúrával rendelkező szalagok esetében azonban a szalagok egyes szálai/rostjai szorosabban igazodnak egymáshoz. A szalagok az inakhoz hasonlóan sűrű kötőszövetből állnak, de a kollagén, az elasztin és a fibrokartilázs mennyisége sokkal nagyobb változatosságot mutat. Ezáltal a szalagok képalkotása sokkal változatosabb, mint az inaké. A szalagok könnyen megkülönböztethetők az inaktól, ha a szalagot a csontos struktúrákhoz követjük, amelyekhez a keresztirányú felvételeken jellegzetes “seprűvég” megjelenéssel csatlakozik.

Perifériás idegek

A nagyfrekvenciás jelátalakítók lehetővé teszik a bőrfelszín közelében haladó perifériás idegek megjelenítését. A perifériás idegek párhuzamos hiperechoikus vonalakként jelennek meg, közöttük hipoechoikus elválasztásokkal. Longitudinális nézeteken megjelenésük az inakhoz hasonló, de kevésbé fényes/echogén. A keresztirányú felvételeken a perifériás idegek, az egyes rostok és a rostos mátrix többszörös, pontszerű echogenitással (fényes pontok) jelennek meg egy tojásdad, jól körülhatárolt idegburkon belül. Az idegeket az inaktól az echotextúra, az anizotrópia viszonylagos hiánya, az erek elhelyezkedése és közelsége különbözteti meg.

Bursae

A normális ízületben a bursa egy vékony, fekete/anechós vonal, amely kevesebb mint 2 mm vastag. A bursa folyadékkal telik meg, ha irritált vagy fertőzött. Az effúzió mértékétől függően a bursa kitágul és megnagyobbodik, a gyulladásos törmelék belső fényességű visszhangként fejeződik ki (lásd a 2. ábrát).

Az erek

A vénák és artériák hipo- vagy anechoikus csőszerű struktúrákként jelennek meg, amelyek összenyomhatók és Doppler-vizsgálaton véráramlást mutatnak. Az artériák kompresszió közben is pulzálóak maradnak, míg a vénák nem. Általában az erek lokalizálása megkönnyítheti a mellettük fekvő idegek lokalizálását.

A diagnosztikus ultrahangos képalkotás fontos szerepet játszik a fenti struktúrák sérüléseinek kimutatásában.1,11

Az ínsérülések

Az ínsérülés az ín megnagyobbodásában, hipoechogenitásban és az interfibrilláris távolság növekedésében nyilvánul meg – elsősorban az intratendinus ödéma miatt. A részleges vastagságú szakadások további leletként az anechogenitás fokális régióit mutatják, a normális fibrilláris mintázat elvesztésével együtt, de az ín folytonossága megmarad. A nagyfokú, részleges vastagságú szakadás az ínszövet anyagvesztése miatti ínvékonyodásként jelenik meg. A teljes vastagságú szakadás ínhézagok formájában jelentkezik, amelyek az ínszövethez kapcsolódó elváltozásokkal együtt jelentkeznek. A tenosynovitis megjelenhet egyszerű visszhangtalan, az inat körülvevő, könnyen elmozdítható folyadékkal, vagy összetett, vegyes echogenitású folyadékként. Az ínhüvelyen belül a képalkotáson látható komplex folyadékot diagnosztikusan aspirálni kell, ha fertőzés gyanúja merül fel.

Szalagsérülések

Az alacsony fokú sérülések megnagyobbodott, hypoechoikus, normális echotextúrájú szalagokként kerülnek képalkotásra, míg a részleges és teljes vastagságú szakadások rostos szakadást mutatnak. A terheléses vizsgálat alkalmas lehet a részleges és a teljes szakadások megkülönböztetésére és az ízületi stabilitás értékelésére, mint az inak patológiája esetén.

idegsérülések

Az inakhoz és szalagokhoz hasonlóan az érintett idegek regionális duzzanatot, diffúz hipoechogenitást és a fascikuláris mintázat elvesztését mutatják. A “bevágás jele” a beékelődési helyeket tükrözi, amelyeket a beékelődési helyhez proximális duzzanat és az adott helyen lévő fokális szűkület értékelésével lokalizálnak.

Az izomsérülések

Az alacsony fokú izomhúzódások finom hipoechogenitású területeket mutatnak, amelyeket a normális pennás echotextúra csökkenése kísér, így az érintett terület “kimosottnak” tűnik. A magas fokú zúzódások és sérülések változatosságot mutatnak a nyílt rostszakadásban és a hematómákhoz hasonlóan heterogén folyadékban.

Csonti és ízületi rendellenességek

A periosztitisz vagy a stressztörés a csont sima, felszíni felszínének egyenetlenségeivel látható. Az ultrahang nagyon érzékeny az ízületi folyadékok kimutatásában. Az ízületi folyadékgyülemek visszhangtalanok, összenyomhatók és Doppler-áramlás nélküliek. Az összetett, heterogén megjelenésű folyadék fertőzésre utalhat, amelynél aspiráció javasolt. A synovitis nem összenyomható, echogén szövetként jelenik meg az ízületen belül, és a Dopplerben hyperaemiát mutat. A periartikuláris eróziók, kristályokkal kapcsolatos lerakódások és köszvényes tophi szintén látható az ízület vizsgálata során. A megnagyobbodott bursae egyszerű, visszhangtalan folyadékot tartalmaz, de az ízületi folyadékgyülemekhez hasonlóan összetett folyadékot is tartalmazhat. A periarticularis és peritendinosus ganglionok multilobuláris, anechoikus, nem összenyomható, véráramlástól mentes struktúrákként lehetnek jelen.

Terápiás alkalmazások a mozgásszervi ultrahangban

Az ultrahangvizsgálat alkalmazása az intervenciós mozgásszervi radiológiában jól megalapozott, és elsősorban injekciók, aspirációk és biopsziák tűinek elhelyezésének irányítására használják.12 Az ultrahangos transzducer kiválasztása kritikus fontosságú, leggyakrabban nagyfrekvenciás (7-12 MHz) lineáris tömbös transzducereket használnak. A mélyebb struktúrák, például a csípő és a nagyobb betegek esetében alacsonyabb frekvenciájú görbületi szondákra lehet szükség, bár ezek hajlamosak lehetnek az anizotróp artefaktumra. A kiválasztott szondától függetlenül el kell végezni a javasolt terület teljes szonográfiás vizsgálatát (beleértve a Doppler-vizsgálatot is) a kritikus struktúrák, például az idegek és az erek meghatározására. Ez lehetővé teszi a tű röppályájának meghatározását és a potenciális fertőzéssel fenyegető területek elkerülését.

A legtöbb mozgásszervi US-eljárást “szabadkézi technikával” végzik, amely lehetővé teszi a tű hegyének közvetlen, dinamikus vizualizálását. A tűbelépés legbiztonságosabb útvonalának megtervezése után a szonda felületének hosszú tengelyével párhuzamos vonal húzható a bőrre, majd a beteg bőrét és a transzducert sterilizálják és drapériázzák. A tűt éber megfigyelés mellett a tű hosszú tengelyével és a transzducer felületének hosszú tengelyével egy vonalban a tervezett célpont felé irányítjuk.

A tűhegy megkülönböztetésére szolgáló stratégiák az US alatt a transzducer felületének a tűre lehetőleg merőlegesen tartását foglalják magukban a sarok-talp dőléssel és a szonda ringatásával. Ezáltal a tű mögötti visszaverődési artefaktum láthatóvá válik, és segít a tű kiemelésében. Más megközelítések közé tartozik a transzducer oldalról oldalra történő pásztázása, miközben a tűt befelé és kifelé mozgatják; kis mennyiségű helyi érzéstelenítő beadása a tű hegyének lokalizálására; és a szonda kilencven fokos elforgatása a tű rövid tengelyben történő vizsgálatához és a tű útjának meghatározásához.

Az ízületen belüli beavatkozó injekciókat az US segítségével ízületi aspirációkhoz lehet használni (pl, kristályos artropátia vagy szeptikus artritisz kimutatására; lásd a 3. ábrát) vagy terápiás intraartikuláris injekciókhoz kortikoszteroidokkal vagy viszkoszupplementációval (pl. ízületi artritisz kezelésére; lásd a 4. ábrát). A rövid és hosszú hatású érzéstelenítők alkalmazásával végzett diagnosztikus injekciók meghatározhatják a beteg tüneteinek javulását a hosszú hatású szerekkel. A legtöbb csípő- és vállízület akár 10 ml-t is elfogadhat, de a kéz és a láb kis ízületei csak 1-2 ml-t fogadhatnak el.

Potenciális ultrahangvezérelt hozzáférési utak

A következőkben bemutatunk néhányat a leggyakrabban ultrahangvezérelten injektált ízületekhez való hozzáférés lehetséges útvonalai közül.12

Vállízület

A beteg legjobban ülő vagy oldalsó decubitus helyzetben helyezkedik el. A páciens kezét az ellenkező vállon nyugtatva helyezzük el, és a háromszög alakú hátsó labrum, a felkarcsontfej és az ízületi tok kulcsfontosságú tájékozódási pontjait azonosítjuk. A glenohumeralis ízületet inkább a hátsó, mint az elülső megközelítésből lehet megközelíteni. A tűt az axiális síkban laterálisan vezetjük be, és medialisan haladunk előre, a tű célpontja a felkarcsontfej hátsó oldala és a hátsó labrum között van.

Könyökízület

A páciens a legjobb ülő vagy fekvő helyzetben, behajlított könyökkel és a mellkason keresztbe tett karral helyezkedik el. A szondát a hátsó könyök mentén helyezzük el, és a tricepsz-ínt hosszanti irányban elhelyezve sagitálisan orientáljuk. A tűt felfelé vezetjük be, a tricepsz ín mellett haladva és a hátsó zsírpárnán keresztül az ízületi térbe jutva. A legfontosabb tájékozódási pontok a felkarcsont olecranon fossa, a hátsó zsírpárna és az olecranon.

Csípcsontízület

A beteg hanyatt fekszik, és az ízületet elölről közelítjük meg. Ízületi folyadékok vagy nagyobb méretű betegek esetén a legoptimálisabb megközelítés a combnyak hosszú hozzáférése mentén igazított szondával történik. A tűt az inferior megközelítésből vezetjük be, áthaladva az ízületi kapszulán, hogy a subcapitalis combcsonton nyugodjon. Vékonyabb betegeknél előnyösebb a könnyebb hozzáférés a tengelyirányban elhelyezett amerikai szondával. Ha a combfej és az acetabularis perem látható, a tűt anterolaterális megközelítésből kell bevezetni.

Térdízület

A duzzadt térdízületeknél, a bursa suprapatellarisnál a legjobb hozzáférés általában hanyatt fekvő betegnél, enyhén hajlított térddel történik. A szondát a quadricepsz ínnel párhuzamosan tartjuk, és medialisan vagy laterálisan csúsztatjuk, amíg a quadricepsz rostok el nem tűnnek, és a tűt a bursa-ba nem vezetjük. A váladék nélküli térdízületek esetében a medialis patellofemorális facetta a legjobb célpont, a szonda a patella és a medialis femur condylus látható axiális síkjában van. A szondát kilencven fokban elfordítjuk és az ízületi vonal mentén tájoljuk, majd a tűt vagy inferior vagy superior irányban bevezetjük az ízületbe.

Bokaízület

A beteg hanyattfekvésben történő vizsgálatakor az elülső tibiotalaris ízületet szagittális síkban vizsgáljuk. A vizsgáló végezhet plantarflexiós vagy dorsziflexiós manővereket a talus mozgásának a sípcsonton keresztüli azonosítása érdekében. Figyelni kell az arteria dorsalis pedis és az extensor inak elkerülésére. A tű behatolása az ízületbe sagittalis síkban, inferior megközelítéssel történik.

Következtetések és összefoglalás

A diagnosztikus és intervenciós mozgásszervi ultrahang integrálása a klinikai gyakorlatba üdvözlendő alternatívája az egyébként fluoroszkópos vagy komputertomográfiás irányítással végzett eljárásoknak a radiológia, a fiziátria és az aneszteziológia területén. A diagnosztikus mozgásszervi ultrahangvizsgálatok elvégzésekor a gyakorló orvosnak a következő létfontosságú lépéseket kell követnie a legjobb eredmények maximalizálása érdekében11,13:

1. Meghatároz egy konkrét, klinikailag releváns kérdést, amelyre az ultrahangvizsgálat választ adhat.
2. Az orvos, a beteg és a gép elhelyezése a legjobb hozzáférés érdekében.
3. Fenntartja a transzducer szonda teljes ellenőrzését a “kézzel fogható” megközelítéssel.
4. Teljesen értékelje ki a kérdéses régiót a szükségtelen hibák elkerülése érdekében több kép megtekintésével a 3 dimenziós nézet rekonstruálása érdekében.
5. A diagnosztikai érzékenység növelése és az artifaktuális anizotrópia csökkentése érdekében értékelje ki a célzott struktúrákat mind a hosszanti (hosszú tengely), mind a keresztirányú (rövid tengely) síkban.

Az ultrahangos irányítás alkalmazása során az intervenciós eljárásokhoz több alapelvet is be kell tartani12,13.

1. Meghatározza a konkrét eljárást vagy célt a diagnosztikai vagy terápiás érték szempontjából.
2. A teljes regionális anatómiát megfelelően tekintse át, beleértve a Doppler US használatát is.
3. A steril technikák használata az ajánlott módon.
4. Válassza a hosszú tengelyű (“in-plane”) megközelítést, hogy a tűhegy és a tűszár lineárisan igazodjon a transzducer hosszú tengelyéhez, és így ultrahangvizsgálattal láthatóvá tegye a tűt a célponton.
5. Megtartja a tű hegyének helyzetét az eljárás során.
6. Tudja fel az orvos, a technika és a berendezés eredendő korlátait a “szabadkézi technika” alkalmazása során.

• 1. Smith J és Finnoff JT. Diagnosztikus és intervenciós mozgásszervi ultrahang: Part 1. Fundamentals. PM&R. Jan 2009. Vol. 1:64-75.
• 2. AIUM gyakorlati útmutató a mozgásszervi ultrahangvizsgálat elvégzéséhez. Október 1., 2007. American Institute of Ultrasound in Medicine. Laurel, MD.
• 3. Valente C és Wagner S. History of the American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrahang Med. 2005. 24:131-142.
• 4. Kremkau F. Diagnosztikai ultrahang: Alapelvek és eszközök, 6. kiadás. WB Saunders. Philadelphia, Pennsylvania. 2002. p 428.
• 5. Lew HL, Chen CP, Wang TG és Chew KT. Bevezetés a mozgásszervi diagnosztikai ultrahangba: 1. rész: a felső végtag vizsgálata. Am J Phys Med Rehabil. Apr 2007. 86(4):310-321.
• 6. Chew KT, Stevens KJ, Wang TG, Fredericson M és Lew HL. Bevezetés a mozgásszervi diagnosztikai ultrahangba: 2. rész: az alsó végtag vizsgálata. Am J Phys Med Rehab. Mar 2008. 87(3):238-248.
• 7. Khoury V, Cardinal E, and Bureau NJ. Izom- és csontrendszeri szonográfia: a szokásos és szokatlan rendellenességek dinamikus eszköze. Am J Roentgenol. Jan 2007. 188(1):W63-73.
• 8. Filippucci E, Unlu A, Farina A, és Grassi W. Szonográfiai képzés a reumatológiában: egy önképző megközelítés. Ann Rheum Dis. 2003. 62:565-567.
• 9. Amerikai Ultrahang Intézet az orvostudományban. AIUM technikai közlemény. Transzducer manipuláció. J Ultrasound Med. 1999. 18:169-175.
• 10. Moore RE. Izom- és csontrendszeri ultrahang a végtagoknál: Systematic Technique and Protocols. Gyakorlati útmutató a végtagok szonográfiájához, 3. kiadás. 2007. MSKMasters. Pp 3-7.
• 11. Smith J és Finnoff JT. Diagnosztikus és intervenciós mozgásszervi ultrahang: Part 2. Klinikai alkalmazások. PM&R. Febr. 2009. Vol. 1:162-177.
• 12. Louis LJ. Mozgásszervi ultrahangos beavatkozás: Principles and Advances. Radiol Clin N Am. 2008. 46:515-533.
• 13. Diagnosztikus izom- és csontrendszeri US a fiziáterek számára: New Perspectives from Different Vantage Points. 69. AAPM&R