Az elszigetelt pec minor sérülések ritkák, de diagnosztikai dilemmát jelentenek, ha mégis előfordulnak. Andrew Hamilton elmagyarázza, hogyan diagnosztizálhatják és kezelhetik a klinikusok ezeket a sérüléseket a sportolóknál.
2016-os olimpia. A kínai Shi Zhiyong (CHN) versenyez.
Változatos állapotok okoznak mozgásszervi vállfájdalmat, amely az elülső mellkasba sugárzik. Ezek közé tartoznak a traumából eredő zúzódások, a costochondritis, a pectoralis izomhúzódás és az ínszakadás. Ugyanakkor, bár sportolóknál ritka, egy másik lehetséges ok az izolált pectoralis minor (PMi) szakadás.
A szakirodalom korlátozott számú ilyen sérülést dokumentál, amelyek többsége általában sportban, közvetlen trauma következtében következik be. Ilyen sportágak közé tartozik az amerikai futball és a jégkorong(1,2,3). A nem traumás sérülésre példaként a Columbia Egyetem beszámolt arról, hogy egy egészséges 24 éves nőnél PMi-szakadás következett be egy edzőtermi oldalsó plank gyakorlat végrehajtása következtében. A sérülés valószínű mechanizmusa az izomállóképesség elvesztése és a pectoralis minor ín túlzott excentrikus terhelése volt(4).
- A pectoralis minor anatómiája
- 1. ábra: A pectoralis minor anatómiája (mutatja a kapcsolatot a pec majorral)
- PMi sérülési mechanizmusai
- A PMi-sérülés diagnózisa
- 1. táblázat: PMi / pectoralis major diagnózis zavara (Colazo et al. alapján adaptálva)(9)
- Képalkotás
- 2. ábra: Képalkotó eljárások a PMi(9)
- Betegek kezelési lehetőségei
- 2. táblázat: A PMi konzervatív kezelése: példa egy jégkorongozó rehabilitációs protokolljára
- Összefoglaló
A pectoralis minor anatómiája
A PMi a vállöv legyező alakú izma, amely a harmadik-ötödik borda elülső részének külső felületéről ered és a lapocka processus coracoideusára illeszkedik (lásd az 1. ábrát). A pectoralis minor a pectoralis major alatt fekszik. A mellizmok együtt alkotják a hónalj elülső falát. Biomechanikai funkcióját tekintve a PMi izom segít a lapocka protrahálásában, lenyomásában és stabilizálásában. Ezért elsősorban a váll flexiós, adductiós és belső rotációs mozgásaiban használatos. Ezenkívül a PMi elhelyezkedése és funkciója miatt a lapocka rögzítésekor a PMi segíti a légzést(5).
1. ábra: A pectoralis minor anatómiája (mutatja a kapcsolatot a pec majorral)
PMi sérülési mechanizmusai
A pectoralis major szakadása általában a váll abdukció, extenzió és külső rotáció során következik be. A súlyemelők és a kontakt sportokat űzők különösen érzékenyek az excentrikus terhelés okozta stresszre ebben a helyzetben(6). Ezzel szemben a PMi ínszakadás pontos mechanizmusa kevéssé ismert, és több tényező együttesen fontos szerepet játszhat(4). Ezek közé tartozik(2):
- A rendellenes terhelésből eredő túlzott igénybevétel.
- Kumulatív stressz és trauma, amely meghaladja a szövet alkalmazkodóképességét a terheléshez.
- Krónikus PMi rövidülés és feszülés (pl. rossz testtartás vagy természetesen előforduló anatómiai eltérések következtében – részletesebb kifejtésért lásd ezt a cikket).
- Közvetlen ütés a váll elülső részére.
- A kar erőltetett külső rotációja enyhe abdukcióban, vagy a kar nyújtásban és a váll hajlításban.
Kísérleti modellezéssel a kutatók egyetértenek abban, hogy a PMi izom sérülésekor a myotendinus junction a leggyakoribb sérülési hely(7).
A PMi-sérülés diagnózisa
Az izolált PMi-sérülés diagnosztizálása kihívást jelent a klinikus számára; nemcsak, hogy ezt a sérülést gyakran összetévesztik a pectoralis major sérüléssel, hanem a két sérülés együtt is előfordul (lásd 1. táblázat). Mivel a két sérülés kezelési megközelítése eltérő, fontos az izolált pectoralis minor szakadás helyes diagnózisa, amelynek megerősítéséhez képalkotó vizsgálatra lehet szükség(1,8).
1. táblázat: PMi / pectoralis major diagnózis zavara (Colazo et al. alapján adaptálva)(9)
| Tanulmány | Sérülés mechanizmusa | Eredeti diagnózis | Képalkotó eredmények |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | Női focista, akit egy szerelés során a jobb váll elülső részén találtak el. A vállat felfelé és hátrafelé tolták. A páciens karjai az ütközés idején az oldalán voltak | 1. fokozatú pectoralis major húzódás | A MRI ödémát és a jobb PMi izom definiálatlanságát jelezte. A nagy mellizom ép, beleértve a felkarcsonti rögzítést is |
| Kalra et al.(2010) | Profi jégkorongozó az érintett karral enyhe abdukcióban, külső rotációban és extenzióban kapott kontaktust | Nagy mellizom törés | A MRI kiterjedt ödémát mutatott a PMi izomban és teljes izolált ínszakadást 2 cm-es behúzódással. A pectoralis major ép volt |
| Li et al.(2012) | Gimnazista focista sérült meg szerelés közben és bal karral és mellkassal vezetve | Nem volt kezdeti diagnózis | MRI jelentős ödémát mutatott a PMi izomban és az ín leválását a coracoidról |
| Zvijacet al.(2009) | Két férfi profi futballista (NFL); blokkoló gyakorlatokkal végzett edzés közben. A kar pozíciója mindkét esetben extenzióban volt, a váll flexióban | Nem volt kezdeti diagnózis | Az anteroposzterior és keresztmetszeti MRI képalkotás a PMi izom izolált szakadását mutatta |
A klinikumban az izolált PMi diagnózisához részletes anamnézis felvétele szükséges, különös figyelmet fordítva az esetleges ütés mechanizmusára és helyére. Ismétlem, a klinikusoknak különös figyelmet kell fordítaniuk a vállra ható közvetlen elülső erőbehatás, a kar enyhe abdukcióban lévő, erőltetett külső forgása, vagy a kar kinyújtása és a váll hajlítása által okozott sérülésekre. A páciens a sérülés idején a váll és a mellkas elülső részén “pukkanás” vagy csattanás érzéséről is beszámolhat. A sportolók gyakran panaszkodnak azonnali fájdalomérzetre, amely felfelé sugárzik a nyakon vagy lefelé a mellkason és a karon.
A beteg fizikális vizsgálata során a coracoid processus fölött tapintásra jellemzően érzékenység tapasztalható, csökkent mozgástartomány mellett. Gyakori a fájdalom és a gyengeség is. A váll kinyújtása és külső rotációja fájdalmat okoz. A váll értékelése 90°-os és 150°-os horizontális abdukcióban a legnagyobb feszültséget a pectoralis minoron keresztül hozza létre. A lehetséges PMi-sérülésre utaló egyéb jelek közé tartozik a bicipitalis barázda és a pectoralis major ín feletti érzékenység, valamint a váll belső rotációjával szembeni fájdalom. A lapocka aktív protrakciója és retrakciója szintén fájdalmas lehet; a plexus brachialis és az axilla azonban valószínűleg nem érzékeny(4).
Képalkotás
Mély elhelyezkedése és az a tény miatt, hogy a PMi sérülése gyakran együtt jár a pectoralis major sérülésével, az MRI képalkotás előnyös a PMi sérülés gyanújának megerősítésében (vagy cáfolatában). A számítógépes tomográfiás képalkotás (CT-vizsgálat) szintén hasznos lehet a diagnózis felállításában. A különböző képalkotási módok segítenek pontos képet alkotni a sérülés kiterjedéséről és jellegéről. Ezek közé tartozik a szagittális T2 zsírral telített képalkotás (MRI), a koronális proton-sűrűségű zsírral telített szekvenciás képalkotás (MRI) és a coracoid axiális CT-képalkotás (lásd a 2a. és 2b. ábrát).
2. ábra: Képalkotó eljárások a PMi(9)
A: A coracoid axiális CT-felvétele a pectoralis minor izmot és a minimális környező zsírszálakat mutatja, ami ínszakadásra utal
B: A koronális proton-sűrűségű zsírszaturációs szekvenciás MRI a pectoralis minor peritendinus folyadékot és ödémát mutatja (piros nyíl)
Betegek kezelési lehetőségei
A teljes pectoralis major szakadásban szenvedő betegeket általában műtétnek vetik alá az optimális funkció visszanyerése érdekében(10). Izolált pectoralis minor ínszakadás esetén azonban általában konzervatív kezelést javasolnak. A sérülést követő első két-négy hétben pihenést, jegelést és gyulladáscsökkentő gyógyszeres kezelést javasolunk. A sportoló a kényelem fokozása érdekében használhat karmerevítőt, de teljes immobilizációra nincs szükség. A kezdeti pihenőidőszak után kezdjen el kíméletes, nem ellenállást igénylő gyakorlatokat a váll épségének megőrzése érdekében, de kerülje a sérülést okozó mozdulatokat. Fontolja meg az olyan tevékenységeket, mint az inga, az asszisztált válllétra és az asszisztált csigás gyakorlatok a komfortzónán belül.
A PMi szakadás aktív rehabilitációs szakasza akár 12 hétig is eltarthat. A neuromuszkuláris és erőnléti edzéseket a sportolóval együtt, a tolerálhatóságnak megfelelően fejlessze (lásd a 2. táblázatot). A vállfunkció prognózisa jó, a legtöbb sportoló visszatér a sérülés előtti sportoláshoz.
2. táblázat: A PMi konzervatív kezelése: példa egy jégkorongozó rehabilitációs protokolljára
| Sérülés utáni hét | Javasolt kezelés |
|---|---|
| 0 | Sling és gyógytornamódszerek fájdalom és duzzanat ellen. |
| 2 | Kerüljük a passzív külső rotációt, az abdukciót és a lapocka retrakciót. |
| 3 | Az aktív asszisztált és aktív abdukciós mozgás megkezdése. Óvatos visszatérés a korcsolyázáshoz. |
| 4 | Óvatos visszatérés a játékhoz (fájdalom/gyengeség nélkül). Ellenállásos erősítés megkezdése, beleértve a lapocka behúzását/behúzását, valamint a váll lenyomását célzó gyakorlatokat. |
| 8 | Előrelépés a fájdalommentes fekvőtámaszokig. |
| 8+ | Teljes visszatérés a sporthoz. |
Összefoglaló
Az izolált PMi sérülések viszonylag ritkák és kihívást jelentenek a diagnózis felállítása szempontjából. A helyes diagnózis felállításához gondos anamnézisfelvételre van szükség a sérülés mechanizmusának meghatározásához és részletes fizikális vizsgálatra. Az MRI-képalkotás jellemzően ödémát mutat a pectoralis minor izomnak a coracoid processusra való ínbeillesztési helyén. A nagy mellizom általában ép marad. A konzervatív kezelési módszerek általában elegendőek, és a legtöbb sportoló visszatér a sporthoz anélkül, hogy a teljesítménye hosszú távon károsodna.
- American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, no. 3, pp. 145-147
- Orthopedics 2012, vol. 35, no. 8, pp. e1272-e1275
- Skeletal Radiology 2010; vol. 39, no. 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Aug 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Klinikailag orientált anatómia. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
- Arthroscopy Techniques 2012; vol. 1, no. 1, pp. e119-e125
- Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 19, pp. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Oct; 13(5): 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705