Alai

Kraepelin óta a paranoid személyiségzavar egyik fő jellemzőjének tartják a másokkal szembeni átható és indokolatlan bizalmatlanságot. A szakirodalomban kiemelten leírt további jellemzők a kritikára való érzékenység, az agresszivitás, a merevség, a hipervigilancia és a túlzott autonómiaigény. Egy olyan beteg esetét mutatjuk be, akinél e klasszikus jellemzők többsége megtalálható, amelyek a DSM-5-ben szereplő paranoid személyiségzavar diagnosztikus kritériumainak kulcsfontosságú összetevői (1. táblázat).

Egy eset

“J úr” 65 éves kaukázusi férfi, korábbi pszichiátriai előzmények nélkül, krónikus obstruktív tüdőbetegséggel és jóindulatú hangszálelváltozással. A rendőrség hozta be a sürgősségi osztályra pszichózis és téveszmék miatti aggodalmak miatt. A feljegyzések szerint “a beteg téveszmés, akut pszichózis állapotában van, könnyen izgatott.”

A sürgősségi osztály pszichiáterével való első kapcsolatfelvételkor a beteg arról számolt be, hogy úgy érzi, a kórház személyzete ellene van. Arról számolt be, hogy korábban soha nem járt pszichiáternél, bár arról számolt be, hogy korábban szelektív szerotonin visszavétel gátlót szedett, hogy segítsen kiegyensúlyozni a “szerotoninszintjét”. Nem működött együtt teljes mértékben a kihallgatáson, tartózkodó és kitérő volt, és gyakran mondta, hogy “nem kell tudnia”. Mentális státuszvizsgálatánál feltűnő volt a dezorganizált folyamat és a paranoid tartalom. Az állapotfelmérés második részében a beteg hangos, tolakodó és izgatott lett. Botját a földhöz csapkodta és fenyegetően a padlóra dobta.

Kérte az elbocsátást, de nem részletezte a biztonságos elbocsátási tervet, és nem engedte, hogy kapcsolatba lépjenek a családjával. Visszautasította az önkéntes fekvőbeteg-ellátást, és azzal fenyegetőzött, hogy beperli a sürgősségi osztály pszichiáterét, ha akaratán kívül beutalják.

A beteget agresszív viselkedése és a másoknak való ártalom veszélye miatt akaratán kívül felvették a fekvőbeteg-osztályra. A kórházban maradt 15 napig. Tartózkodása kezdeti szakaszában könnyen izgatott volt, verbális agressziót mutatott, paranoiát mutatott, és elutasította a kezelést. A legtöbb csapattaggal nem volt hajlandó beszélgetésbe elegyedni, kivéve a csapat egyik orvostanhallgatóját, akinek különböző családtagokkal és barátokkal kapcsolatos paranoid elképzelésekről számolt be. Gyanakvó és bizalmatlan volt a kezelőorvosokkal szemben, és beszélgetéseit többnyire jogi kérdésekre összpontosította. Azt állította, hogy törvénytelenül tartják fogva a kórházban, és azzal fenyegetőzött, hogy beperli a kezelőket, amiért akarata ellenére tartják fogva.

Arról számolt be, hogy a felesége halála óta elhidegült a családja nagy részétől. Azt állította, hogy a lányai “nem értették meg őt”. Nagyon vonakodva engedélyt adott arra, hogy az egyik lányával felvegyék a kapcsolatot. Lánya úgy jellemezte őt, mint aki mindig is “különc és bizalmatlan ember” volt. Leírta azokat az eseteket a múltban, amikor a férfi úgy gondolta, hogy mások “ellene vannak”, ami a barátoktól és a családtól való elszigetelődéshez vezetett. Úgy jellemezte őt, mint aki “gyakran és sokáig haragudott rá”. Krónikus viselkedési problémákról, agresszióról, feszült kapcsolatokról és gyanakvó gondolkodásról számolt be. Azt is leírta, hogy a viselkedése az utóbbi időben romlott. Emellett a beteg arról számolt be, hogy az elmúlt évek során egyre több kannabiszt és szintetikus kannabinoidot használt; sőt, az őszintén dezorganizált gondolkodásmód, amelyet a sürgősségi osztályon végzett felmérése és a kórházi tartózkodásának kezdeti része során mutatott, leginkább a mérgezéssel volt összhangban, mivel korán, gyógyszeres kezelés nélkül megszűnt, de a paranoiája továbbra is fennállt.

J úr továbbra is elutasította a kezelést, ezért gyógyszeres kezelésre való lekötésre törekedtek. A bírósági jóváhagyást követően olanzapint kezdtek adni neki (10 mg q.h.s.), majd fokozatosan feltitrálták (20 mg-ra q.h.s.). Ezt követően továbbra is gyógyszeres kezelésben maradt, és jól tűrte a gyógyszeres kezelést, miközben fokozatos javulást mutatott dezorganizált gondolkodási folyamatában. Kezdetben dühkitöréseket mutatott, amelyek megakadályozták az elbocsátás tervezéséről szóló értelmes megbeszéléseket. Végül azonban eléggé megnyugodott ahhoz, hogy biztonságos elbocsátási tervet dolgozzon ki. Az elbocsátáskor nyugodt és együttműködő volt, és tagadott minden pszichiátriai tünetet. Ennek ellenére továbbra is bizalmatlan volt a szolgáltatókkal szemben, és továbbra is paranoid elképzelésekről számolt be a családtagokkal kapcsolatban. A beteg végső diagnózisa kannabisz okozta mérgezéses pszichózis volt, melynek hátterében paranoid személyiségzavar állt.

Diszkusszió

A paranoid személyiségzavar, bár krónikus állapot, nem gyakran fordul elő klinikai környezetben. A paranoid személyiségzavar prevalenciája azt jelzi, hogy a leggyakoribb személyiségzavarok közé tartozik, a legújabb becslések 2,4% (1) és 4,41% (2) között mozognak. Kraepelin 1921-ben javasolta először a paranoia három különböző megjelenési formáját, amelyek megfelelnek a szkizofrénia, a téveszmés zavar és a paranoid személyiségzavar diagnózisának (3). Kraepelin azonban a paranoid személyiségzavar jelenségeit a szkizofrénia spektrumának részének tekintette, mivel ezek a betegek később gyakran dekompenzálódtak nyílt pszichózisba (4). A paranoid személyiségzavar először 1980-ban jelent meg a DSM-III-ban.

A paranoid személyiségzavar statisztikailag szignifikáns előrejelzője a fogyatékosságnak (2), és mind az erőszakos, mind a bűnelkövetéssel is összefüggésbe hozható (5). A komorbiditásokról szóló jelentések széles skálán mozognak, az agorafóbiával járó pánikbetegséget gyakori komorbid pszichiátriai zavarnak ismerik el (6). Ami a személyiségzavarok patológiáját illeti, a szkizotipikus, nárcisztikus, borderline és elkerülő személyiségzavar vonásai gyakran komorbidak a paranoid személyiségzavarral, és valóban van némi átfedés a diagnosztikus kritériumokban e zavarok és a paranoid személyiségzavar között (6).

A paranoia a paranoid személyiségzavarban nem téveszmés pszichózist, hanem inkább egy “kifejezetten paranoid kognitív stílust” jelent (7). A paranoid személyiségzavarban szenvedő egyének ritkán keresnek kezelést önszántukból, de előfordulhat, hogy a család vagy a munkatársak kérésére teszik ezt (8). Zavaruk jellege nem segíti elő saját patológiájuk érzékelését, és kezelésüket végső soron megterhelheti az orvosokkal szembeni bizalmatlanságuk.

Miatt, hogy a paranoid személyiségzavarban szenvedő betegek valószínűleg nem keresnek pszichiátriai ellátást, illetve nem maradnak pszichiátriai ellátásban, e zavar releváns kezeléseit a hasonlóan elterjedt személyiségzavarokéhoz képest kevésbé kutatták. A paranoid személyiségzavarra nincsenek az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal által jóváhagyott gyógyszerek. Jelenleg folyamatban van a paranoid személyiségzavar farmakológiai beavatkozásainak Cochrane-felülvizsgálata (4). A publikált szakirodalom nagy része esettanulmányok vagy esetsorozatok formájában jelenik meg. Egy ilyen esetleírás szerint a kognitív analitikus terápia hatékony beavatkozás (8), míg egy másik szerint rövid távon az antipszichotikumok alkalmazása paranoid személyiségzavarban szenvedő betegeknél a Clinical Global Impression pontszámok javulásával járt együtt (9). A kognitív terápiát az általános pszichiáterek számára hasznos technikaként támogatták (10). Az ilyen betegek pszichodinamikus pszichoterápiájának ajánlott megközelítései közé tartozik, hogy a betegek “a problémáik eredetére vonatkozó felfogásuk külső lokuszról belső lokuszra való áthelyezésének” segítésén dolgozzanak (8), miközben különös figyelmet fordítanak a határok kezelésére, a terápiás szövetség fenntartására, a biztonságra és annak tudatosítására, hogy a terápia hogyan integrálódhat a beteg paranoid beállítottságába. Abban az esetben, ha a páciens paranoidnak érzi magát a terapeutával szemben, a páciens segítése az arc megóvásában és a kontrollérzet fenntartásában különösen fontos lehet a terapeutával szembeni erőszakig való eszkaláció megelőzésében (8).

A fenti esetben betegünk paranoidnak és belátáshiányosnak mutatkozott; a paranoia krónikus lefolyásának megállapításához biztosítékra volt szükség. Élete végéig nem vett részt pszichiátriai ellátásban. Érdekes módon valamikor az elbocsátás után memóriaproblémák miatt (attól tartva, hogy demenciában szenved) vizsgálatot kért; a leletek nem voltak összhangban a demenciával, és úgy nyilatkozott, hogy krónikus kannabisz-expozíciója lehet kognitív problémáinak oka.

Következtetések

A paranoid személyiségzavar diagnózisa szigorú értékelést igényel, és szükség lehet járulékos vizsgálatokra. Tekintettel az állapot gyakoriságára, a betegség fogyatékosságot okozó jellegére és a beteg életminőségének elvesztésének, valamint a másokkal szembeni erőszakosságnak a lehetőségére, a paranoid személyiségzavar optimális kezelését célzó, bizonyítékokon alapuló kezelések nemcsak a paranoid személyiségzavarban szenvedők, hanem a társadalom számára is előnyösek lehetnek. A jövőbeni kutatások szükségesek e gyakori és legyengítő állapot lehetséges kezeléseinek további feltárásához.

Főbb pontok/klinikai gyöngyszemek