A parkinsonizmus-hiperpyrexia-szindróma (PHS), más néven neuroleptikus malignus szindróma, akinetikus krízis vagy dopaminerg malignus szindróma, a Parkinson-kór ritka, potenciálisan halálos szövődménye. Klinikai szempontból hipertermia, vegetatív diszfunkció, megváltozott tudatszint, izommerevség és emelkedett szérum kreatin-foszfokináz (CPK) szint jellemzi. A szindrómát leggyakrabban a parkinsonellenes gyógyszerek megvonása vagy hirtelen dóziscsökkentése váltja ki. A kedvező kimenetelhez időben történő diagnózis és megfelelő kezelés (levodopával és dopamin-agonistákkal) szükséges.
Klinikai eset
A beteg egy 60 éves férfi volt, akinek 8 éve Parkinson-kórja volt, és társult hozzá dyslipidaemia; 2,1 mg/nap pramipexolt, 800 mg/nap levodopát, 1 mg/nap rasagilint és 20 mg/nap simvastatint kapott. A családtagok a beteget a sürgősségi osztályra vitték, mivel 6 napja lázas volt (elérte a 39 °C-ot), álmosság, térbeli és időbeli dezorientáció, vizuális hallucinációk, fokozott végtagmerevség, valamint fokozott remegés és bradikinézia jelentkezett, ami járásinstabilitást és gyakori elesést okozott. E tünetek miatt a beteg a mindennapi élet számos tevékenységében jelentősen korlátozott volt. A felvétel előtt egy héttel a beteg úgy döntött, hogy depressziós tünetei miatt abbahagyja az összes gyógyszer szedését, beleértve az antiparkinsonos gyógyszereket is. A fizikális vizsgálat 38,5 °C-os lázat, mind a négy végtagban kifejezett rigiditást, az UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) 3/4-es értékét, mindkét kézben nyugalmi és poszturális remegést, valamint generalizált bradikinéziát (ujjak tapintása, lábfej tapintása, pronáció-supináció, lábmozgás) mutatott, az UPDRS 3/4-es értékével. A has és a mellkas vizsgálata normális eredményeket mutatott. A beteget felvették a sürgősségi osztályra, ahol vizsgálatokat végeztek az ismeretlen eredetű láz elemzésére, és empirikus kezelést adtak. A teljes vérkép enyhe leukocitózist (11 300 leukocita/mm3 ) és magas CPK-szintet (5000IU/L) mutatott ki; a vizeletvizsgálat, a mellkas röntgenfelvétel, valamint a vizelet- és vértenyésztés mind normális eredményt adott. Endocarditis gyanúja miatt transoesophagealis echokardiográfiát végeztek, amely nem hozott eredményt. A kezelés ellenére a kezdeti tünetek továbbra is fennálltak. Ekkor a neurológiai osztályt kérték fel a beteg értékelésére. Miután megállapították, hogy a fertőzést kizárták, és PHS-re gyanakodtak, a neurológusok úgy döntöttek, hogy újraindítják a dopaminerg gyógyszeres kezelést az eredeti, felvétel előtti dózisban. Két nappal később a rigiditás, a bradikinézia és a beteg tudatszintje jelentősen javult, a láz pedig megszűnt. A PHS diagnosztikus gyanúját megerősítette a kezelésre adott pozitív válasz; a beteget néhány nappal később elbocsátották.
Elbeszélgetés
PHS olyan Parkinson-kóros betegeknél fordul elő, akik hirtelen megvonják vagy csökkentik a parkinsonellenes gyógyszerek, különösen a levodopa adagját. Az állapotot először 1981-ben írták le.1 A szindrómát Lewy-testes demenciában szenvedő betegeknél is leírták a kolinészterázgátlók,2 az amantadin,3 és a mély agyi szubtalamikus stimuláció megvonását követően.4 További kiváltó tényezők közé tartozik a neuroleptikumok együttes felírása, a dehidratáció, a nagyon meleg éghajlat,5 és a kopás jelensége.
A szindróma jellemzően merevséggel, lázzal, megváltozott tudatállapottal és autonóm diszfunkcióval jelentkezik, és általában a dopaminerg gyógyszerek megvonása után 18 óra és 7 nap között kezdődik. A 72-96 óra elteltével a betegeknél általában láz (a leggyakoribb tünet) alakul ki a laterális hipotalamusz dopaminerg transzmissziójának károsodása miatt, amely alapvető fontosságú a hőleadás szabályozásában. A rabdomiolízis növeli a CPK-szintet, ami szintén hozzájárul a lázhoz a vázizomzatból felszabaduló pirogének miatt; ezek az anyagok stimulálják a hőszabályozásért felelős hipotalamusz régiót.6
A rokkantság fő oka a központi dopaminerg hipofunkció a nigrostriatalis pályán a vázizomzat szarkoplazmatikus retikulumából történő fokozott kalciumfelszabadulás miatt. A betegek a mezokortikális pálya dopaminerg hipofunkciója miatt megváltozott tudatszintet is tapasztalhatnak.6
Autonómiai diszfunkció tachycardia, labilis vérnyomás és diaforézis formájában jelentkezhet. Ezek a tünetek a szupprimált központi dopaminerg aktivitásból, a központi/perifériás szimpatikus kisülés változásaiból és a központi szerotonin-metabolizmus változásaiból erednek.7
A vérvizsgálat enyhe leukocitózist, magas CPK-szintet (bár ez nem szükséges feltétele a diagnózisnak) és kóros májenzimszinteket mutathat. Az irodalomban beszámolnak a dopaminerg gyógyszerek hirtelen megvonásán átesett betegek agy-gerincvelői folyadékában a homovanillinsav (egy dopamin-metabolit) csökkent szintjéről is.8
A PHS differenciáldiagnózisában figyelembe veendő fő állapot a neuroleptikus malignus szindróma; a fő különbség az, hogy ez utóbbit dopaminreceptor-blokkolók expozíciója idézi elő. További figyelembe veendő állapotok a szerotonin-szindróma,9 a malignus hipertermia,10 a malignus katatónia,11 és a dyskinesia-hyperpyrexia-szindróma.12
A PHS leggyakoribb szövődményei a légzési elégtelenség, a roham, a görcsrohamok, a disszeminált intravaszkuláris véralvadás és a veseelégtelenség; az utóbbi 2 szövődmény rossz prognózist jelez. Az állapot halálozási aránya 10-30%, a prognosztikai markerek közé tartozik az előrehaladott életkor, a magas Hoehn- és Yahr-skála pontszám, valamint a kialakulást megelőző kopási jelenség hiánya5.
A PHS kezelésének fő megközelítése a dopaminerg gyógyszer azonnali újraindítása, akár szájon át, akár nasogastrikus szondán keresztül; ha ezek a lehetőségek nem járhatóak, apomorfin adható.5 A dantrolen egy másik alternatíva, ha a beteg magas CPK-szintet mutat és fennáll a veseelégtelenség veszélye, vagy ha a merevség légzési elégtelenséget okoz. Egyes szerzők elektrokonvulzív terápiával13 és szteroid impulzuskezeléssel történő kezelésről számoltak be.14
Ezek a betegek gyakran intenzív ellátást igényelnek légzéstámogatással és központi vénás nyomásellenőrzéssel; lázcsillapítók, vízpótlás és fizikai intézkedések is javasoltak a hyperthermiát mutató betegek esetében.
Finanszírozás
A szerzők nem kaptak magán- vagy állami támogatást ehhez az esetismertetéshez.