BEVEZETÉS
A lágyéktáji, hasi és kismedencefenéki fasciahibák sok betegnél, férfiaknál és nőknél egyaránt fájdalmat okoznak. A fájdalomminták nagyon specifikusak a sérv elhelyezkedésétől és típusától függően. A nők azonban késleltetett diagnózisnak és kezelésnek vannak kitéve, mert előfordulhat, hogy nőgyógyászuknál krónikus kismedencei fájdalommal jelentkeznek egy olyan állapot miatt, amelyet korábban az általános sebészet szakterületére soroltak. A krónikus kismedencei fájdalommal küzdő betegeket kezelő orvosoknak jártasnak kell lenniük ezeknek a nőknek a diagnózisában és sebészeti kezelésében.
A sérv olyan rendellenes nyílás vagy hiba, amelyen keresztül szervek vagy szövetek nyúlhatnak ki. A tényleges mechanizmus, amellyel ezek a defektusok fájdalmat okoznak, vitatható. Az inkarceráció és az iszkémia ellenére a fájdalmas sérvek többsége mechanikai torzulással, amely a perifériás idegek által a központi idegrendszerbe továbbított elektrokémiai impulzussá alakul át, és ott érzékelhető.1 A sérvek által okozott tünetek általában fájdalmasak, élesek, szúróak és sugárzóak. A fájdalom helye a sérvdefektus helyére és a hozzá tartozó neuralgiára jellemző. Nem minden sérv okoz tüneteket. Egy vizsgálatban 54 nőnél laparoszkóposan diagnosztizált lágyéksérvből 4 (7%) nem okozott tüneteket.2
A sérveket anatómiai elhelyezkedés szerint osztályozzák: ventrális, lágyéksérv és kismedencei sérv. A ventrális sérvek lehetnek spontán vagy metszéses sérvek. A középvonali, epigasztrikus és köldöksérveket általában könnyű felismerni. A Spigelian sérv veleszületett, és a rectus abdominis izom oldalsó határán és közvetlenül a hátsó rectus fascia semilunáris vonala alatt jelentkezik. A terület feletti fájdalmat és érzékenységet tapintható tömeg kísérheti. A tünetekkel járó ventrális sérvben szenvedő betegek éles, szakaszos fájdalomra panaszkodnak, amely tevékenység hatására súlyosbodik, és fekvés hatására csökken. A vizsgálat során jelentkező érzékenységet fokozza, ha a beteg felemeli a fejét. A bemetszéses sérv általában középvonalbeli bemetszés miatt alakul ki, de lehet Pfannenstiel miatt is. Ezeknek a keresztirányú bemetszéses sérveknek a diagnózisa nehezebb lehet. A beékelődésből eredő iliinguinális neuralgia hasonló anamnézist és fizikális leletet produkál.3
A lágyéksérveket nőknél sokkal nehezebb diagnosztizálni, mint férfiaknál. A nőkre jellemző, hogy nem tapintható vagy rejtett lágyéksérvük van. Ezek csak laparoszkóposan értékelhetők megfelelően.4,5 A diagnózis gyanúja a belső gyűrű feletti fájdalomeloszlás és érzékenység alapján merül fel. A tünetek közé tartozik az alhasi vagy ágyéki fájdalom emeléskor, köhögéskor és tüsszentéskor, amely a nagyajkakba és a comb elülső részébe sugárzik. A neurológiai nociceptorok közé tartozik a nervus genitofemoralis genitális ága, a nervus ilioinguinalis, a nervus femoralis vagy ezek mindegyike. A betegeknél lehet közvetett, közvetlen, femoralis vagy e három bármelyik kombinációja.
A közvetett lágyéksérv a leggyakoribb sérv a nőknél. Veleszületett és a processus vaginalis nem záródása miatt alakul ki. A belső gyűrűn keresztül szövet nyúlik ki, és a kerek szalaggal együtt változó távolságra halad lefelé a lágyékcsatornában. A közvetlen lágyéksérv szerzett, és a második leggyakoribb lágyéksérv a nőknél. A combsérv gyakrabban fordul elő nőknél, mint férfiaknál. Ezek a preperitoneális zsír vagy viszketegség gyenge transversalis fascián keresztül a combgyűrűbe és a combcsatornába való benyúlásával jönnek létre.6
A medencefenéki sérvek közé tartoznak az isiász, obturator, paravesicalis és perineális sérvek. Valamennyi medencefeneksérv gyakoribb nőknél a szélesebb medencebemenet és a terhesség, a szülés és a szülés okozta stressz miatt. Az isiászsérv a hashártya-zsáknak a nagy vagy kis isiásznyíláson keresztül történő kitüremkedéséből ered. Ezeknek a betegeknek tipikus isiászuk van, és a porckorongsérvre vonatkozó MRI negatív. Laparoszkópiás vizsgálat során az oldalsó kismedencei zsákot találunk, amely a húgyvezetéket medialisan eltéríti az uterosacralis szalag felé vagy arra. Ezekben a defektusokban petefészek inkarceratio fordulhat elő.7
Az obturátor sérv a preperitoneális zsír vagy egy bélhuroknak az obturátor foramenen keresztül az obturátor erek és az ideg mellett történő kiemelkedéséből ered. Ritkának számít (az összes sérv 0,07%-a), de a medencefenékben a leggyakoribb lehet. Ezek a betegek a medence alsó részén és a comb belső részén jelentkező fájdalommal jelentkeznek, amely a csípőbe és a térd mögé sugárzik. A fájdalom állva, emeléskor és a lábak keresztezésekor fokozódik. Az obturátor sérveknek három típusát írják le a jelenlévő anatómiai hiba alapján. Az I. típus akkor fordul elő, amikor a hashártya előtti zsír és kötőszövet (pilot tag) belép a csatorna kismedencei nyílásába. A II. típus a peritoneumnak a csatorna feletti gödröződését okozza, ami egy üres hashártyazsák kialakulásához vezet. A III. típus egy szerv (bél, petefészek vagy hólyag) bejáratánál fordul elő, amely végül nem csökken spontán. Történelmileg a legtöbb obturátor sérv diagnózisáért (88%) a vékonybél részleges vagy teljes elzáródása a felelős. Ezeknek a sérveknek az előfordulási gyakorisága jelentősen magasabb a nőknél (6:1), ami a nagyobb foraminalis átmérőnek tudható be. Az obturátor sérvekből eredő bélelzáródások általában idős (átlagéletkor 70 év), sovány betegeknél fordulnak elő. A CT és az MRI megjelenésével e III. típusú sérvek diagnosztizálása már a bélelzáródás kialakulása előtt megtörténhet. A betegek kis hányada csak krónikus kismedencei fájdalommal és combbelső neuralgiával jelentkezhet. A diagnózis felállítása az obturator foramen vaginális tapintásával történik, amely az obturator idegnek az alagútjában való kompressziója következtében reprodukálja a tüneteket (Howship-Romberg-jel).6
A paravesicalis sérv áthaladhat az elülső hasfal supravesicalis fossa-ján vagy a húgyhólyag körüli terekbe. A megnövekedett alsó kismedencei nyomás lehet az egyetlen tünet. Ezek a sérvek laparoszkóposan könnyen diagnosztizálhatók.6
A perinealis sérvek rendkívül ritkák, és lehetnek elöl vagy hátul a felületes transverzális perinealis izomhoz képest. Lehet spontán, vagy előfordulhat abdominoperineális reszekciót követően.6
A sérv okozta krónikus kismedencei fájdalom kezelése sebészi úton történik. Nyílt vagy laparoszkópos technikával végezhető. A laparoszkópos megközelítés vagy transzabdominális vagy extraperitoneális. A laparoszkópos megközelítést a minimálisan invazív jellege és a diagnosztikai lehetőségei miatt határozottan előnyben részesítjük. A legtöbb krónikus kismedencei fájdalommal küzdő beteg esetében a műtéti trauma fokozza a gerincvelő upregulációját, és fokozza a hozzájuk társuló neuropátiákat és reflexes myalgiákat. Sok betegnek több fájdalomgenerátora van, és a transzabdominális megközelítés lehetővé teszi az egyidejű diagnózist és műtéti kezelést. Ugyanakkor az obturátor tér extraperitoneális hozzáférésének technikai egyszerűsége és jobb láthatósága miatt ez a technika előnyösebb az obturátor sérvjavításoknál.
A lágyéksérv nőknél történő laparoszkópos kezelése iránti preferenciánkat nemrégiben egy nagy, randomizált, kontrollált, férfi betegeken végzett vizsgálat kérdőjelezte meg.8 A nyílt és laparoszkópos javítások kiújulási és szövődményi arányainak összehasonlításával a következtetés az volt, hogy a nyílt technika jobb eredményeket ad. A tanulmány azonban hangsúlyozta, hogy az eredmények tapasztalatfüggőek. Miután egy sebész nagyszámú laparoszkópos műtétet végzett, nem volt jelentős különbség a kiújulások vagy a szövődmények tekintetében.
Egy kérdés, amellyel ez a tanulmány nem foglalkozott, az akut fájdalommal és a krónikus fájdalommal küzdő betegek közötti különbség volt. A krónikus fájdalom olyan komplex neuroplaszticitást, centralizációt és neuroupregulációt okoz, amely nem biztos, hogy a szokásos sérves betegnél megfigyelhető. A legtöbb betegünknek a sérveken kívül több zsigeri fájdalomgenerátora is van. Ezek közé tartozik az endometriózis vagy a petefészek és a petevezeték patológiái, amelyek a sérvükkel együtt kezelést igényelnek. Ezért ennek a kizárólag férfiakból álló vizsgálatnak korlátozott értéke lehet azok számára, akik nők krónikus kismedencei fájdalmát kezelik.
Azért, hogy teszteljük hipotézisünket, miszerint a sérvfájdalom hatékonyan kezelhető laparoszkópos korrekcióval krónikus kismedencei fájdalommal küzdő nőknél, elvégeztük ezt a retrospektív vizsgálatot. Megkíséreltük az összes fájdalomgenerátor – zsigeri és szomatikus – preoperatív azonosítását, és a műtéti kezelés eredményeit kifejezetten a beteg tüneteinek azon része alapján értékeltük, amelyet a sérvdefektus okozott. A sikeres műtéti kezelés végpontja a helyspecifikus ágyéki, isiász-, hasi és obturátor fájdalom enyhítése volt. Az egyidejű dysmenorrhoea, dyspareunia, kismedencei talajfeszülés myalgia, irritábilis bél szindróma, vulvar vestibulitis, fájdalmas hólyag, iliopsoas és quadratus lumborum izomgörcs, trigger pontok és számos más kórkép enyhülését értékelték és kezelték függetlenül, a jelzéseknek megfelelően.