Alai

Suprakondiláris combcsont és térd

A combcsont másik végén, a szuprakondiláris régióban jelentős mennyiségű spongiális csont található. A gastrocnemius a distalis töredéket hátrafelé húzza. Az idegek és az erek közel vannak a csont hátsó széléhez, és sérüléskor megsérülhetnek. A szuprakondiláris combcsonttörések kezelése gyenge csontállomány esetén két síkban történő reponálást igényel.

Az e törésnél alkalmazható implantátumok közé tartoznak az antegrád és retrográd szegek is. Számos lemezt használtak már, beleértve a penge lemezeket, a dinamikus kompressziós lemezeket, a periartikuláris lemezeket, a zárt periartikuláris lemezeket és a kettős lemezeket. Az alkalmazott implantátumtól függetlenül e törések rögzítése nehéz és technikailag igényes. Külső rögzítés alkalmazható, akár kezdeti, átfogó rögzítésként, akár hosszú távú rögzítésként.

Az intertrochanteria és az ízületi nyúlványos supracondylaris csonttörések ízületi extenzióval a beteg húzásával is kezelhetők. A törés intertrochanterikus részét ideiglenesen rögzítjük, és a szöget a distalis combcsonttörés szintjéig helyezzük be. A vésést a supracondylaris törés szintjéig folytatjuk. Magukat a condylusokat ezután kanülált csavarokkal rögzítjük a lehető legkisebb mértékű boncolással. A szöget a lehető legközelebb helyezzük a combcsont condylusainak központi pontjához, és a törést “joy sticks” segítségével reponáljuk. A redukció fenntartásához szükség lehet két elülső-hátsó blokkoló csavarra és egy hátsó blokkoló csavarra a szög előrehaladásakor. Ha gondosan ügyelünk a szög hosszára, a szöget közvetlenül az ízület subcorticalis csontjáig lehet előretolni. Minden törésnél próbarepozíciót kell végezni, mielőtt a szöget feltúrjuk vagy előretoljuk.

A hosszú csonttöréseknél a szögek igazítására blokkoló csavarokat használunk, amikor a normál kortikális csatorna nem segíti a szög központosítását (5. ábra).5). A blokkoló vagy Poller-csavarokat először Krettek és munkatársai írták le 1999-ben.29 Biewener és munkatársai30 hasonló módon Kirschner-drótokat használó “palisade-módszert” írtak le. Mi inkább csavarokat használunk, mint drótokat, mert a csavarok bent hagyása esetén a szög késői vándorlása kevésbé valószínű. A blokkoló csavarok célja a hárompontos rögzítés elérése egy szűk, merev csatorna létrehozásával, amely a szöget mind anteroposterior, mind pedig szükség esetén laterális dimenzióban központosítja.

A combcsontban a distalis femurban mind anteroposterior, mind laterális síkban használhatók blokkoló csavarok. Még a proximális femurban is beszámoltak ezekről, hogy megakadályozzák a szegnek a szárban való inferior kilépését. A sípcsontban arra használják őket, hogy a szöget lefelé irányítsák a szárban, azáltal, hogy az oldalsó síkban, a behelyezési lyuk közelében helyezik el őket. Distalisan a sípcsontban anteroposterior és laterális síkban használják őket a szögnek a distalis sípcsontban való centralizálására.31

A blokkoló csavarok használata a szög behelyezésével a redukció gondos ellenőrzését igényli. Ha a szög oldalról oldalra vándorolni kezd, az anteroposterior blokkolócsavarokat vagy úgy lehet behelyezni, hogy először egy menetes vezetőcsapot használunk, majd áttérünk a hagyományos blokkolócsavarra, vagy magát a blokkolócsavart használjuk. A szöget ezután elő kell tolni, miközben a redukciót a csavar fenntartja. A szög behelyezése után nem szabad blokkoló csavarokat használni, mert a deformitás korrekciója ekkor sokkal nehezebb. Ezért a redukció elvesztését megfelelő blokkoló csavarral kell ellensúlyozni, miután eltávolítottuk a rosszul beállított szöget a kérdéses töredékből.

A zárt intramulláris eszköz használatára vonatkozó döntés meghozatala után az implantátum kiválasztását a rögzítéshez rendelkezésre álló csont mennyisége határozza meg (6. ábra).6). Az antegrád szögek és a retrográd szögek rögzítéséhez legalább 3-5 cm laterális falra van szükség a disztális ízülethez csatolva. Egyéb indikációk közé tartozik a distalis szegmentumban minimális elülső vagy hátsó komminációval járó enyhe kommináció. A combcsonti condylus érintettsége sagittalis vagy coronalis síkban jelen lehet, amennyiben a condylusok csavaros rögzítése nem zavarja a szöget vagy a rögzítőcsavarokat. A reteszelt intramedulláris szegek előnyben részesülnek azoknál a betegeknél, akiknél kisebb vérveszteségre van szükség, és ahol a kis bemetszések előnyben részesülnek. A zárt intramedulláris szegek még olyan rések áthidalására is használhatók, ahol jelentős mennyiségű csontvesztés van.

Az antegrád szegezés ellenjavallatai közé tartoznak azok a betegek, akik annyira betegek, hogy nem tudják elvégezni a 2-3 órás eljárást, a súlyos, a combcsont bevágás fölött 5 cm-re terjedő aprózódás, a koronális törések és a rögzítő vagy blokkoló csavarok vonalában lévő törések.

Moed és Watson32 1999-es áttekintésében felvázolta a retrográd femurszögelés indikációit és ellenjavallatait. Ezek az indikációk azóta nem változtak. Megjegyezték, hogy e technika legjobb felhasználási területei közé tartoznak a periprotetikus törések teljes térdprotézisben részesülő betegeknél (feltéve, hogy a szög átmegy a protézisen) és a proximális kompressziós csípőcsavarokkal történő rögzítés. E szögek alkalmazásának másik fontos területe a lebegő térdsérülések. Ez különösen igaz a rossz egészségi állapotban lévő betegek esetében, mivel lehetővé teszi a combcsont és a sípcsont potenciálisan gyors reponálását és rögzítését ugyanazon a bemetszésen keresztül. Ezt a szöget olyan betegeknél használjuk, akiknek acetabulum- vagy Pipkin-törésük van, amely később poszterior megközelítést igényel, hogy elkerüljük az antegrád szög behelyezéséhez a korábbi sebből eredő fertőzés kockázatát. Hasznosnak találtuk ipsilaterális érsérüléssel járó töréseknél is, mivel az eljárás az ér helyreállítása előtt vagy után is elvégezhető az ér helyreállításának jelentős kockázata nélkül. Ugyancsak hasznos terhes nőknél, amikor a gyermek sugárterhelését a lehető legkisebbre kell csökkenteni.

A retrográd femurszög alkalmazásának további speciális helyzetei az elhízás, a periprotetikus törések és a csontvesztés, ahol a retrográd szögek nagy rések áthidalására használhatók az interkaláris allograft előkészítése során (77. ábra).33

A retrográd szegezés ellenjavallatai közé tartozik a kifejezett distalis kommináció, az ízülettől 4-5 cm-en belül, a proximális combcsont törései a kisebb trochantertől legfeljebb 5 cm-re, a csontváz éretlensége, térdszepszis vagy nyílt sebből származó kifejezett kontamináció, valamint a 45°-nál kisebb térdflexió, ami megnehezíti a térden keresztüli behelyezést. A szög behelyezéséhez legalább két csavarra van szükség, és legalább 4 cm oldalsó csontfalra a combnyílás felett. A disztális töredék hátsó szögelésének elkerülése érdekében hasznosak a blokkoló csavarok. További blokkoló csavarok is használhatók a szeg felhelyezése során a varus- vagy valgusdőlés elkerülése érdekében, de a csavarok megtartásához megfelelő elülső és hátsó csontra van szükség.

A retrográd szegezés bejelentett szövődményei közé tartozik a legalább 16%-os maluniós arány. A malunion leggyakoribb típusa az AO C típusú töréseknél a megrövidülés. A nonunion aránya 5%-14%, és a betegek 0%-10%-ánál térdmerevségről számoltak be. Az ízületi penetráció (8. ábra (8. ábra)8) technikailag elkerülhető probléma. Ideg- és érsérülésekről, mélyvénás trombózisról, tüdőembóliáról és fertőzésről szintén alacsonyabb arányban számoltak be, és valószínűleg nem az implantátummal kapcsolatosak.

Ezt az eljárást valószínűleg nem szabad elvégezni, ha nem érhető el megfelelő rögzítés a korai folyamatos passzív mozgás lehetővé tételéhez. Az eljárás során fennáll az ideg- és érsérülés lehetősége. A szögek maguk is behatolhatnak a térdbe, ha a térd leülepedik, vagy ha a beteg súlyt visel, ami a térdkalácsnál barázdálódást vagy akár a térdkalács záródását eredményezheti, amint a térd eléri a 110°-os flexiót.32

A retrográd technika elvégezhető úgy is, hogy a beteg vontatásban van vagy nincs. Ha a beteg nincs vontatásban, óvatosnak kell lenni, és további segítséget kell kérni a hossz és a rotáció fenntartásához. Tapasztalataink szerint a retrográd szög behelyezése után lehetetlen a lábat hosszra kihúzni; ehelyett a szöget ki kell húzni, a törést hosszban kell tartani, és a szöget újra be kell helyezni.

Mivel a szög behelyezése a beteg hanyattfekvése mellett történik, a rotációs rendellenesség egy másik probléma, amelyet gondosan el kell kerülni. Hasonlóképpen, a varus- és valgus-rendellenesség is kialakulhat a szög helytelen behelyezése miatt. A részletekre való gondos odafigyeléssel mindezek a lehetséges problémák elkerülhetők. Ezt az eljárást a legjobb egy háromszög fölött vagy a páciens vízszintes rúd fölött húzva végezni (9. ábra).9). A C típusú AO-típusú töréseknél előnyben részesítjük a sípcsontvázas vontatást egy keresztirányú rúd fölött. Ez lehetővé teszi az igazítás és a reponálás ellenőrzését a drapírozás előtt. Az eljárás nyitott része minimálisra csökken, ha a törést ilyen módon tartjuk reponálva. Ez megkönnyíti a proximális zárást is, mivel a láb rögzítve van. Ha kiderül, hogy a szöget nem lehet behelyezni, könnyen át lehet térni egy reteszelt oldalsó lemezre a beteg helyzetének megváltoztatása vagy a drapírozás nélkül.

Az antegrád vagy retrográd rögzítéssel kapcsolatos komplikációk elkerülhetők, ha a femur vagy a tibia hosszának megtartása érdekében a femoralis distractor vagy külső fixátor segítségével vázcsontvontatást alkalmazunk a femurra vagy a tibiára, a bemetszés minimalizálása a vérzés és a hegképződés elkerülése érdekében, a láb olyan pozícionálása, hogy a legkevesebb emberrel a legkönnyebb legyen a reprodukció, és menetes vezetődrótokból vagy csavarokból álló joy sticks használata, amelyek segítik a fragmentumok redukcióját.

A T-kondiláris töréseknél az ízületet először kanülált csavarokkal kell reponálni. Medialis, laterális és transzpatelláris megközelítést egyaránt leírtak. Én inkább a transpatellaris ín alatti megközelítést részesítem előnyben, mint a mediális vagy laterális megközelítést (10. ábra,10), mert kisebb metszéssel végezhető, és kevesebb erőre van szükség a szög centrális igazításának fenntartásához. A megközelítés megválasztása mind a femorális, mind a tibialis szegek esetében ellentmondásos. Toivanen és munkatársai nemrégiben megjelent cikke34 , amelyben összehasonlították a két módszert sípcsonttöréseknél, azt mutatta, hogy egyik technikánál sincs különbség a térdfájdalomban.

A bemeneti lyukat a combcsonti condylus és a combnyílás találkozásánál készítik. Ez a lyukat olyan pontra helyezi, amely csak 100°-120°-os flexió esetén érintheti a patellát. Amikor a szög beágyazódik a csontba, a lyukat rostos szövet fedi. Csak akkor merül fel probléma, ha a szög fennmarad. Ez a térdfájdalomban és a térd rögzülésében nyilvánul meg, amikor a térd 120°-nál jobban behajlítva van. A beteg még azt is megjegyezheti, hogy “meg kell ütnie” a térdét, hogy kioldja azt.

Szárócsavarok használhatók, ha mediális vagy laterális megközelítésre van szükség a szög behelyezése során történő igazítás elősegítésére. A szöget a trochanter lesser szintjéig kell előretolni, és a rögzítőcsavart ezen a területen kell elhelyezni. Riina al. kimutatta, hogy ez a legbiztonságosabb pozíció a femoralis vagy isiászidegek és az arteria femoralis axiális sérülésének elkerülése érdekében.35 A proximális vagy disztális pozícióban nagyobb a veszélye e struktúrák sérülésének. A combcsontot inkább teljesen feltárjuk a proximális rögzítőcsavarhoz, mint hogy perkután technikát alkalmazzunk, mert fennáll annak a veszélye, hogy a combideg ágai a fúróba tekerednek a rögzítéskor.

Amint minden combszögelésnél, a beavatkozás végén ellenőrizzük az igazítást, elsődlegesen a hosszúságot és a rotációt. Teljes hosszúságú röntgenfelvételt készítünk, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a törés teljesen reponálódott, és nem tévesztett meg bennünket a kis képi nézet. Ezután külsőleg elforgatjuk a csípőt, és vagy standard filmfelvételt vagy képerősítő felvételeket készítünk a combnyakról élő rotáció alatt, hogy ellenőrizzük a rejtett töréseket. A térdet megterheljük, hogy ellenőrizzük a szalagok sérülését. Az izomfeszültséget tapintjuk vagy mérjük, hogy ellenőrizzük a rekesznyomás emelkedését. Ugyanezt a protokollt követik minden sípcsontszögelési eljárásnál.

Markmiller és munkatársai36 összehasonlították a LISS lemezekkel és retrográd femurszögekkel kezelt supracondylaris törések kimenetelét, és nem találtak szignifikáns különbséget. Ez egy prospektív vizsgálat volt több traumás betegeken, akik közül 20-at LISS lemezzel, 19-et pedig szeggel kezeltek. Nem volt szignifikáns különbség az eredményekben a mozgástartomány, a nem egyesülés, a rosszul egyesülés, az egyesülésig eltelt idő vagy a Lysholm-Gillquist térdpontszám tekintetében 12 hónap elteltével. Mivel ez a vizsgálat 1 évre korlátozódott, a hardver eltávolításának arányát nem jegyezték fel, és a műtéti időt sem jegyezték fel.