BEVEZETÉS
A cukorbetegség a kardiovaszkuláris betegségek egyik fő kockázati tényezője. A koszorúér-betegségben (CAD) és cukorbetegségben szenvedő betegek mortalitása és morbiditása magasabb, mint a cukorbetegség nélküli betegeké. Az olyan vizsgálatokból származó adatok, mint a UK Prospective Diabetes Study, arra utalnak, hogy a nagyon jó glikémiás kontroll kevesebb kardiovaszkuláris eseménnyel jár együtt. A szoros glikémiás kontroll azonban növelheti a hipoglikémia kockázatát.
A hipoglikémia az inzulinterápia és kisebb mértékben a szulfonilureákkal történő kezelés igen gyakori mellékhatása. A súlyos hipoglikémia kockázati tényezői közé tartozik az életkor, a cukorbetegség időtartama, a szigorú glikémiás kontroll, az alvás, a hipoglikémia csökkent tudatossága, a vesekárosodás, a C-peptid-negativitás és a korábbi súlyos hipoglikémia.
Az akut hipoglikémia kifejezett élettani reakciókat vált ki, amelyek fontos következményei az agy glükózellátásának fenntartása és a máj glükóztermelésének elősegítése. A véráramlás fokozódik a szívizomban, a splanchnikus keringésben és az agyban. A hipoglikémia és a vércukorszint gyors változása bizonyítottan növeli az olyan ellenszabályozó hormonokat, mint az adrenalin és a nor-epinefrin, amelyek vazokonstrikciót és vérlemezke-aggregációt idézhetnek elő, és ezáltal myocardialis ischaemiát idézhetnek elő. Az autonóm aktiváció, elsősorban a szimpato-növendékrendszer aktivációja a végszervek stimulációját és az adrenalin bőséges felszabadulását eredményezi, ami hemodinamikai változásokat, például tachycardiát, megnövekedett perifériás szisztolés vérnyomást, csökkent centrális vérnyomást és fokozott szívizom kontraktilitást eredményez, megnövekedett ejekciós frakcióval. A szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitása és más hormonok és peptidek, például az erős vazokonstriktor endotelin szekréciója kifejezett hatással van az intravaszkuláris koagulabilitásra és viszkozitásra. A plazma viszkozitásának növekedése hipoglikémia során az eritrocitakoncentráció növekedése miatt következik be, míg a véralvadást a vérlemezkeaktiváció, valamint a VIII. faktor és a von-Willebrand-faktor növekedése segíti elő. Az endotélfunkciók veszélyeztetettek lehetnek hipoglikémia során a C-reaktív protein emelkedése, a neutrofilek mobilizációja és aktivációja, valamint a vérlemezkeaktiváció miatt.
A katekolaminok által kiváltott fokozott myocardialis kontraktilitás ischaemiát idézhet elő a myocardiumban CAD-ben szenvedő betegeknél. A nagyobb oxigénigényt nemcsak a merev erek, hanem a vazodilatáció elmaradásával járó endotheldiszfunkció miatt sem sikerül kielégíteni.
Számos vizsgálatok kimutatták, hogy a hipoglikémia a korrigált QT-intervallum (QTC) jelentős megnyúlásával jár cukorbetegségben szenvedő és nem szenvedő alanyokban. Ezek a változások valószínűleg a hipoglikémia során megnövekedett katekolamin-felszabadulás miatt jelentkeznek, és különösen a QTC-meghosszabbodás vezethet a kamrai tachikardia és a hirtelen halál nagy kockázatához. A hiperinsulinaemia és a katekolaminok fokozott szekréciója hypoglikémia során hipoglikémiához vezethet, így potenciálja a szív repolarizációs rendellenességeit. Ezek a hatások β-blokkolással és káliumpótlással visszafordíthatók.
A kardiovaszkuláris autonóm neuropátia vagy károsodás fokozott mortalitással jár. Az előzetes hipoglikémia kardiális autonóm szabályozásra gyakorolt hatásai hozzájárulhatnak a káros kardiális események kialakulásához. A magas és alacsony frekvenciájú szívfrekvencia-variabilitás rendellenességeit hipoglikémiával és fokozott katekolamin-felszabadulással hozták összefüggésbe. Más vizsgálatok azonban nem találtak összefüggést a szívfrekvencia-variabilitás, a hipoglikémia és a fokozott katekolamin-felszabadulás között.
A gyulladás összefüggésbe hozható a kardiovaszkuláris betegségekkel és a cukorbetegséggel. A hipoglikémia epizódjai a gyulladásos citokinek, köztük az interleukin (IL)-6, IL-8, tumor nekrózis faktor (TNF)-α, C-reaktív protein és endotelin-1 emelkedésével járnak együtt. Ezek a gyulladásos citokinek endotélkárosodást és véralvadási rendellenességeket eredményeznek, ami a kardiovaszkuláris események növekedéséhez vezet. Az olyan gyulladásos citokinek, mint az IL-1, bizonyítottan fokozzák a hipoglikémia súlyosságát is, így állandósítva egy pozitív visszacsatolási ciklust. Vizsgálatok szerint az endothelfunkció akut hipoglikémia során károsodhat. A hosszabb ideje fennálló 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az érfal merevségét megnövekedettnek találták hipoglikémia során, mint a rövidebb ideig fennálló cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Így a hipoglikémia növelheti a kardiovaszkuláris események kockázatát, különösen a hosszabb ideig fennálló cukorbetegségben szenvedő betegek alcsoportjában. A gyulladás és az endotheldiszfunkció potenciálisan súlyosbító tényezők lehetnek, amelyek hozzájárulnak a súlyos hipoglikémia fokozott kardiovaszkuláris kockázatához, különösen a már meglévő kardiovaszkuláris betegségben, cukorbetegségben és súlyos vegetatív neuropátiában szenvedő betegek alcsoportjában.
A hipoglikémia és a halálos kardiovaszkuláris esemény közötti közvetlen kapcsolatot nehéz kimutatni, mivel a vércukorszint és a kardiológiai monitorozás ritkán történik egyidejűleg. Az ACCORD vizsgálatban az intenzív kezelési ágban többlet halálozást észleltek, ami a vizsgálat megszakításához vezetett. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő veteránok kisebb vizsgálatában, a Veterans Affairs Diabetes Trialban (VADT) a súlyos hipoglikémia a nemkívánatos események és a halálozás kockázatát növelte. Több esetről is beszámoltak, amelyekben az angina pectoris és a hipoglikémia összefüggésbe hozható. EKG-változásokról, köztük ektópiás aktivitásról, a T-hullám laposodásáról, ST-depresszióról, kamrai tachikardiáról és pitvarfibrillációról számoltak be alacsony plazma glükózzal járó esetekben.
1-es típusú cukorbetegeknél leírtak alvás közbeni hirtelen halált, amelynek mechanizmusa az éjszakai hipoglikémia által kiváltott jelentős szívritmuszavar volt. Sok ilyen betegnél a boncolás során nem találtak bizonyítékot a súlyos hipoglikémia okozta neuronális károsodásra, ami arra utal, hogy a szívritmuszavart a hipoglikémia váltotta ki, ami a hirtelen halálhoz vezetett. Annak ellenére, hogy az éjszakai hipoglikémia nagy gyakorisággal fordul elő fiatal, 1-es típusú cukorbetegeknél, a hirtelen éjszakai halál (“halott az ágyban” szindróma) ritka.
Egyre több a bizonyíték arra, hogy a súlyos hipoglikémia káros kardiovaszkuláris kimeneteleket, például myocardialis ischaemiát vagy szívritmuszavart idézhet elő. A súlyos hipoglikémia epizódjai gyakoriak az 1-es és 2-es típusú cukorbetegség intenzív terápiája során, mind ambuláns, mind fekvőbeteg környezetben. Nagyobb klinikai vizsgálatokra van szükség a hipoglikémia és a kardiovaszkuláris események közötti kapcsolat konkrét vizsgálatához és a mechanizmus további meghatározásához. Az orvosok előtt álló kihívás a vércukorszint normális értékekre történő csökkentése a hosszú távú szövődmények kockázatának csökkentése, ugyanakkor a hipoglikémia és a hipoglikémiával összefüggő morbiditás és mortalitás minimalizálása érdekében.