Ez rendkívüli, hogy több mint 100 évvel a pajzsmirigy alulműködés kezelésének első leírása és a kifinomult diagnosztikai tesztek jelenlegi rendelkezésre állása óta továbbra is vita folyik a diagnózisról és a kezelésről. A pajzsmirigy-alulműködés tünetei gyakran nem specifikusak, például súlygyarapodás, rossz hangulat és fáradékonyság. Egyes betegek, akik magyarázatot keresnek arra, hogy miért érzik magukat “alul”, csalódnak, amikor a pajzsmirigyfunkciós tesztek normálisak. Mivel képtelenek elfogadni, hogy tüneteiknek pszichoszociális okai is lehetnek, egy hangos kisebbség úgy véli, hogy a pajzsmirigy alulműködés mind a tiroxin (T4), mind a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) normális szérumkoncentrációja mellett is fennállhat.
A feltevésük szerint az orvos nem tudhatja, hogy a szabad T4 vagy TSH széles referenciatartományokon belüli koncentrációja normális-e az adott egyén számára. Ez az érv, amelyet néhány félrevezetett orvos támogat, hogy igazolja a pajzsmirigyhormonok különböző kombinációinak felírását, nem értékeli az agyalapi mirigy tireotróf érzékenységét, amely módosítja a TSH szintézisét és szekrécióját a pajzsmirigyhormon-koncentrációk referenciatartományokon belüli kisebb változásaira válaszul. Például a szabad T4 20 pmol/l-ről 15 pmol/l-re történő csökkentése valószínűleg a szérum TSH-jának a referenciatartomány felső határa fölé történő emelkedését, és a szabad T4 hasonló mértékű emelkedése a tirotróf szekréciójának elnyomását okozza, az eredményül kapott 0,05 mU/l-nél kisebb szérum TSH-koncentrációval.1 Valójában bármilyen jelentős eltérés a szérum pajzsmirigyhormon-koncentráció beállítási pontjától, amely egészséges embereknél napról napra figyelemre méltóan állandó, változást vált ki a szérum TSH-ban.
A referencia-tartományon belüli pajzsmirigyhormon-koncentráció mellett talált emelkedett vagy nem kimutatható szérum TSH általában nem jár tünetekkel, ezért a szubklinikai hipotireózis és a hyperthyreózis nem kielégítő kifejezések alapját képezik. Helyesebb ezeket a pajzsmirigy-alulműködés, illetve a tirotoxikózis legenyhébb formáinak tekinteni, különösen azért, mert a szubklinikai hipotireózisban szenvedő betegek változó hányada profitál a tiroxin-pótló terápiából,2 és az endogén szubklinikai hyperthyreosis a pitvarfibrilláció és az osteoporosis elismert kockázati tényezője.3 .
Ezzel szemben a hypothyreosis nem specifikus tüneteivel és egyértelműen normális T4- és TSH-koncentrációval rendelkező betegek nem profitálnak a tiroxinkezelésből4. Meier és munkatársai e számban megjelent tanulmányában emlékeztetnek arra, hogy súlyos primer hypothyreosisban, 20 mU/l-nél nagyobb szérum TSH-val a TSH-koncentráció és az alacsony szérum T4-re adott egyéb végszervi válaszok közötti korreláció gyenge (311. o.).5 Ezt nem a thyreotróf érzéketlenségeként, hanem a hosszan tartó stimulációt követő kimerülésként kell értelmezni6; hasonló látszólagos érzékenységvesztés következik be a hyperthyreosis kezelése után, mivel a szupprimált thyreotrófnak több hétre van szüksége ahhoz, hogy visszanyerje a csökkenő szérum pajzsmirigyhormon-koncentrációra való érzékenységét.
A tirotróf kiváló érzékenysége vezetett ahhoz, hogy a szérum TSH-mérést a pajzsmirigyműködés első vonalbeli vizsgálataként használták; a normális TSH euthyreosisra utal, míg csak az emelkedett vagy szupprimált koncentráció késztet T3 vagy T4 vagy mindkettő mérésére a hypothyreosis vagy hyperthyreosis mértékének megállapítására7. Ezt a megközelítést néhány laboratórium erőteljesen támogatta a költségek visszafogása érdekében, de félrevezető információkat szolgáltathat. Például normális TSH-t regisztrálhatnak olyan betegeknél, akiknél hipofízis vagy hipotalamusz betegség következtében mély hipotireózis áll fenn,8 egy orvosolható állapot, amelynek súlyos következményei lehetnek, ha nem ismerik fel; és ritkán hipofízis-tumor, pajzsmirigyhormon-rezisztencia vagy a vizsgálat interferenciája miatt normális TSH-hoz társulhat hyperthyreózis.9
A TSH szérumkoncentrációjának elszigetelt értelmezése is nehézségekbe ütközik. A referenciatartomány felső határán vagy annak közelében lévő koncentráció, különösen, ha normális szabad T4-gyel társul, autoimmun pajzsmirigybetegségre utalhat. Konszenzus van az ilyen betegek korai tiroxin kezelésében, ha a szérumban pajzsmirigy-peroxidáz ellenes antitestek vannak jelen, nem azért, mert azonnali előny várható, hanem azért, mert a későbbi években a nyílt pajzsmirigy-elégtelenség kockázata magas,10 és célszerű inkább a morbiditással számolni, mint a követés elvesztésének kockázatával.
A szérum TSH-koncentráció értelmezésének másik nehézsége annak eldöntése, hogy a tiroxinpótlót szedő betegeknél milyen értékre kell törekedni. Nem elegendő az Amerikai Pajzsmirigy Társaság11 ajánlásainak eleget tenni azzal, hogy egyszerűen a szérum T4- és TSH-koncentrációt is normálisra állítjuk vissza, mivel tapasztalataink szerint a legtöbb beteg csak olyan dózis mellett érzi jól magát, amely magas normális szabad T4- és alacsony normális TSH-koncentrációt eredményez, és azok a betegek, akiknél a “megfelelő” tiroxinadagok12 ellenére is fennmaradnak a tünetek, kissé alulpótoltak lehetnek. Egyes betegek csak akkor érzik jól magukat, ha a szabad T4 kissé emelkedett, a TSH pedig alacsony vagy nem kimutatható13. A szubklinikai hyperthyreosis eme exogén formájának káros voltára nincs bizonyíték a noduláris golyvazavarral járó endogén változathoz képest,3 és nem ésszerűtlen, hogy ezeknek a betegeknek nagyobb adagot engedélyezzünk, ha a T3 egyértelműen normális.
Noha nagy érdeklődésre tarthat számot a T3 és T4 kombinációjának szedése során a hypothyreosisban szenvedő betegek közérzetének lehetséges javulása,14 a legnagyobb előny a normális TSH biztonsága lesz a fiziológiás pótlás szedése során, megszüntetve az aggodalmat, hogy nem káros-e egy kicsit túl sok tiroxin önmagában. Természetesen talán naivak vagyunk, ha azt gondoljuk, hogy azok az autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedő betegek, akik a TSH- és T4-koncentráció normális szintre való visszaállítása ellenére továbbra is nem specifikus tünetekre panaszkodnak, a kezeléshez használt pajzsmirigyhormon dózisának és formájának megbütykölésével javíthatók. Csak lehetséges, hogy ezek a tünetek az alapul szolgáló pajzsmirigybetegség krónikus gyulladásos alapjából erednek, de ez a történet nagyrészt megíratlan.