Discussion
A PALM-COEIN osztályozás előnye, hogy a lehetséges etiológiák teljes körét figyelembe veszi, de a perimenopauzában lévő nők csoportjában a pontosabb és következetesebb diagnózis felállítása érdekében további vizsgálatokat kell végezni, hogy kizárhatók legyenek a szervi betegségek, különösen a rákos elváltozások és a rákos megbetegedések. A demográfiai profil és a menstruációs panaszok mintázata összhangban volt más kutatókkal. A krónikus anovuláció a perimenopauza uralkodó jelensége, amely a vérzés szabálytalan és kiszámíthatatlan mintázatával jár együtt, amely mennyiségében, időtartamában és jellegében változik. Vizsgálatunkban a PALM és a COEIN komponensek majdnem egyenlő mértékben járultak hozzá az AUB-hoz a klinikai értékelés során, a PALM csoportban az AUB-L volt a fő tényező. A leiomyomákról ismert, hogy a jelenleg vizsgált korcsoportban túlsúlyban vannak. Ezenkívül 9,3 % nő volt elhízott. Az elhízás azáltal, hogy a mellékvese androgének perifériás aromatizációja révén növeli a teljes élethosszig tartó ösztrogénexpozíciót, növeli a polipok, leiomyomák és endometriumcarcinoma előfordulását (relatív kockázat 3-10 %). A leiomiómák kockázata a testsúly minden 10 kg-os növekedésével 21 %-kal nő. Az elhízás az AUB egyik fő hajlamosító tényezőjének bizonyult .
Bár a hiszteroszkópia és az irányított biopszia az arany standard az AUB diagnosztikájában, az endometrium mintavétel még mindig a leggyakoribb elérhető gyakorlat az állami kórházakban. A méhnyálkahártya szövettani mintázata az AUB-ban szenvedő nőknél az életkortól, a paritástól és az etnikai hovatartozástól függően igen változatos. Az esetek 8,9%-ában volt jelen az endometrium hyperplasia, amelyből a legtöbb esetben egyszerű adenomatosus hyperplasia volt atípia nélkül (91,3%-ban endometrium hyperplasia) Az endometrium hyperplasia előfordulása durván változó, ugyanakkor az endometrium carcinoma előfordulása minden idézett tanulmányban alacsony .
A perimenopauzában az AUB vezető okaként a leiomiómát több kutató is megjegyezte. Az életkor a legfontosabb kockázati tényező, a 45 év feletti nőknél az élethosszig tartó kockázat több mint 60%. Az AUB nagyobb arányban fordul elő a submucosus típusban, mint az intramuralis és subserosus típusban.
A perimenopauzában a hypothalamo-hipofízis-petefészek tengely zavarai miatt gyakoriak az ovulációs zavarok, amelyek a tüszőérés, az ovuláció vagy a sárgatestképződés zavaraihoz vezetnek, és az anovulációs ciklusok a leggyakoribbak, a krónikus anovuláció pedig szabálytalan és kiszámíthatatlan vérzéssel jár. Ez magyarázza, hogy ebben a tanulmányban és a legtöbb más tanulmányban is az ovulációs zavarokat találták az AUB második leggyakoribb okának.
Az AUB másik fontos oka az AUB-M, azaz a malignitás és a hyperplasia. A perimenopauzában lévő nőknél tapasztalható anovuláris ciklusokban a méhnyálkahártyára gyakorolt ellenállás nélküli ösztrogénhatás hajlamosítja őket a hyperplasia és végül az endometrium carcinoma kialakulására. Jelen vizsgálatban az endometrium hyperplasia 8,9 %-ban, az adenokarcinóma pedig 1,2 %-ban fordult elő. Az endometriumkarcinómás nők átlagéletkora 61 év, de az esetek 5-30%-a premenopauzában lévő nőknél fordul elő .
A PALM oldal és az AUB-O különböző komponenseinek klinikai-patológiai korrelációja a COEIN AUB-E kategóriáival együtt szignifikánsan több esetben mutatta ki az AUB strukturális okait (PALM) szövettani alapon, összehasonlítva a PALM komponens klinikai hozzárendelésével.
A különböző kategóriák elemzése során az AUB-P (polip) esetében a klinikai és a szövettani diagnózis közötti különbség nem volt szignifikáns (p > .05). Jelen vizsgálatban az esetek többsége méhnyakpolip volt, amelyet klinikailag per speculum vizsgálattal lehetett diagnosztizálni. Ez a megfigyelés eltér másokétól, akik a polipok esetében igen szignifikánsnak találták a különbséget. Az eltérés az endometriális polipok nagyobb számának tulajdonítható a későbbi vizsgálatban. A jelen vizsgálatban is nagyobb számú polipot azonosított a szövettani vizsgálat, bár nem szignifikáns arányban.
Az AUB-A (adenomyosis) esetében a klinikai és a szövettani diagnózis közötti különbség szignifikáns volt, (p < .05). Ez annak köszönhető, hogy az adenomyosis és a leiomyoma tünetei és jelei annyira hasonlóak lehetnek, hogy klinikailag lehetetlen lehet megkülönböztetni őket . Éppen ez az ok magyarázza az AUB-A;L (adenomyosis és leiomyoma) kombináció klinikai és szövettani diagnózisa közötti különbséget, amely rendkívül szignifikáns volt (p < .01). Ez a megállapítás hangsúlyozza a szövettani vizsgálat mint kiegészítő diagnosztikai eszköz fontosságát az AUB PALM komponensében. Megfigyelésünk összhangban van másokéval .
AUB-L (leiomioma) esetében a klinikai és a szövettani diagnózis közötti különbség nem volt szignifikáns (p > .05). Ennek magyarázata az lehet, hogy a legtöbb tüneti mióma könnyen diagnosztizálható anamnézissel és klinikai kismedencei vizsgálattal.
AUB-M-ben (malignitás és hyperplasia) a különbség a klinikai és szövettani diagnózisban igen szignifikáns volt (p < .01). Ez annak köszönhető, hogy a klinikai kép, beleértve a menstruációs anamnézist is, nem specifikus, és hogy a bimanuális vizsgálat egy közönséges kis méhet mutat, amely a legtöbb esetben nem mutat nyilvánvaló eltérést a normális szenilis méhtől. Hasonló megfigyelést tettek mások is . Bár klinikailag megkülönböztethetetlenek a nem rosszindulatú okoktól, a genitális rosszindulatú daganatok elhúzódó lefolyásúak és komor prognózisúak. A korai felismerés és az azonnali kezelés jobb kimenetelhez vezethet mindezen nők esetében. A klinikai és szövettani diagnózis jelentős különbsége a genitális rosszindulatú daganatok és a hiperplázia eseteiben megismétli a két módszer egymást kiegészítő szerepét, ahol egy AUB esetet ideiglenesen egy kategóriába sorolnak, de a szövettani vizsgálat után át lehet sorolni, és a folyamat során helyes diagnózist állítanak fel, hogy a nő jól járjon. Ahogy a klinikusok tapasztalata javul a PALM-COEIN osztályozási rendszerrel összefüggésben mind a klinikai, mind a szövettani diagnózisok tekintetében, úgy javulnak a nők egészségügyi ellátórendszerének eredményei.
Az AUB-O (peteérési zavarok) esetében a klinikai és a szövettani diagnózis közötti különbség nem volt szignifikáns (p > .05). Ez annak köszönhető, hogy a perimenopauzában lévő nőknek több anovulációs ciklusuk van. A valódi anovulációs vérzésben szenvedő nők többségénél a menstruációs anamnézis önmagában elegendő biztonsággal felállíthatja a diagnózist ahhoz, hogy a kezelés további laborvizsgálat vagy képalkotás nélkül megkezdhető legyen. Gyakori, szabálytalan, kiszámíthatatlan menstruációs vérzés esetén, amelynek mennyisége, időtartama és jellege változó, és amelyet nem előz meg semmilyen felismerhető vagy következetes premenstruációs molimina, illetve nem kísér látható vagy tapintható nemi szervi rendellenesség, nem nehéz értelmezni. Ezzel szemben a rendszeres, erős vagy elhúzódó havi menstruáció inkább anatómiai okra vagy vérzési rendellenességre vezethető vissza, mint anovulációra.
AUB-E (endometrium rendellenességek) esetében a klinikai és a szövettani diagnózis közötti különbség szignifikáns volt (p < .05), a klinikailag kijelölt esetek száma magasabb volt, mint a szövettanilag kimutatottaké. Ennek az lehet az oka, hogy az ebbe a kategóriába tartozó nők többségénél általában nincs meghatározható oka az AUB-nak. Az AUB-E-t jelenleg az AUB egyéb okai között kizáró diagnózisként tartják fenn, és elsődleges endometriális rendellenességet jelenthet. Úgy tűnik, hogy az AUB-E esetek többsége a metabolikus molekuláris útvonalak, például a szöveti fibrinolitikus aktivitást, a prosztaglandinokat és más gyulladásos vagy vasoaktív mediátorokat érintő zavarok következménye. A jelenleg nem elérhető specifikus rutin szöveti vizsgálatok egyes esetekben negatív szövettani eredményt adhatnak. Ha ezek a kifinomult tesztek rendelkezésre állnak, a jövőben egyértelműbb diagnózist állíthatnak fel. Egyelőre nem állnak rendelkezésre ilyen validált tesztek klinikai használatra, amelyekkel az AUB-E-t egy nő tüneteinek elsődleges okaként lehetne azonosítani, ezért a klinikai vizsgálat során ki kell zárni az AUB minden más okát, amit szövettani megerősítés követ. A jelen vizsgálatban szignifikánsan több olyan eset volt, amelyet klinikai alapon az AUB-E-hez soroltak, ami ezzel az önkényes megközelítéssel igazolható. Ha a szövettani megerősítés nem áll rendelkezésre, a patológiai diagnózis szerinti végleges besorolás bármely más kategóriába is tartozhat.