A Today’s Hospitalist 2013. májusi számában jelent meg
MIKözben az orvosok mindenütt elektronikus riasztási fáradtságtól szenvednek, ez nem akadályozta meg a denveri University of Colorado Kórházat abban, hogy egy új – és fontos – riasztást hozzon létre a súlyosan izgatott, delíriumos betegek védelme érdekében.
Kapcsolódó cikk:
Múlt év óta egy kritikus figyelmeztetés jelenik meg a kórház számítógépes rendelésbeviteli rendszerében, amikor az orvosok intravénás haloperidolt (Haldol) rendelnek olyan betegek számára, akiknél a közelmúltban készült elektrokardiogram (EKG) legalább 500 msec QTc-t mutat. (Az EKG-t az előző 14 napban kellett rögzíteni és kiszámítani a kórház elektronikus orvosi nyilvántartásában.)
A figyelmeztetés arra figyelmeztet, hogy az IV haloperidol ellenjavallt ezen betegek esetében a QT-meghosszabbodás kockázata miatt. Felszólítja az orvosokat, hogy gondolják át a gyógyszer kiválasztását vagy a gyógyszer beadási módját.
Mennyire sikeres a riasztás? Az előzetes elemzés szerint úgy tűnik, hogy az orvosok az esetek körülbelül felében figyelmen kívül hagyják, és nem indokolják ezt a döntést. Az esetek másik felében azonban az orvosok meggondolják magukat a gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban, csökkentik a rendelt dózist, vagy a beadás módját intravénás injekcióról intravénás injekcióra módosítják.
Vagy felülbírálják az újragondolásra vonatkozó ajánlást, de megemlítik a gyógyszer folytatásának érvényes okát. Lehet, hogy a beteg az életének végén van, és a gyógyszer előnyei meghaladják a szívre gyakorolt kockázatokat, például. Vagy az orvosok megjegyezhetik, hogy a beteg QTc-je tévesen meghosszabbodott, mivel a QRS meghosszabbodott.”
És az 50%-os elfogadási arány elég jónak számít. “A riasztásaink körülbelül 95%-át elszúrják” – mondja Dr. Jonathan Pell, kórházi orvos, aki az egészségügyi informatika orvosi összekötőjeként dolgozik, és aki az IV haloperidol minőségjavító projekten dolgozott.
“Az algoritmusokkal az a probléma, hogy az orvostudományban semmi sem 100%-os” – mondja Dr. Pell. “Meg kell győződnünk arról, hogy az orvosok nem fáradnak el annyira a riasztásoktól, hogy csak azért nem veszik észre, mert túl gyakran bukkan fel.”
Black-box warning
A IV haloperidol riasztás még folyamatban van, mondja Dr. Pell, és minden adat előzetes. Megjegyzi, hogy segít, hogy a figyelmeztetés havonta csak öt és kilenc között bukkan fel.”
A kórházi időseket gondozó szakértők azonban úgy érzik, hogy az intravénás haloperidol visszaélésszerű használatának kezelését érdemes rendbe tenni. Dr. Pell hozzáteszi, az egyik rövid távú cél az, hogy a riasztást kiterjesszék más QT-meghosszabbító gyógyszerrendelésekre is.
A Coloradói Egyetem erőfeszítései öt évvel ezelőtt kezdődtek, miután az FDA kiadott egy fekete dobozos figyelmeztetést, amely a QT-meghosszabbodással és a torsades de pointes-zal (TdP) hozható összefüggésbe. A figyelmeztetés az ügynökség szerint “legalább 28, az orvosi szakirodalomban megjelent QT-meghosszabbodásról és TdP-ről szóló esetről szóló beszámolót követett, amelyek közül néhány halálos kimenetelű volt.”
A figyelmeztetés tartalmazott egy ajánlást az intravénás gyógyszerrel kezelt betegek EKG-monitorozására. A figyelmeztetés kiegészült azzal, hogy a delíriumra adott IV haloperidol bármikor is off-label alkalmazásnak minősül. A gyógyszert mindazonáltal gyakran alkalmazzák, ha a delíriumban szenvedő betegek súlyos nyugtalanságban szenvednek.
A fekete dobozos figyelmeztetés nyomán Dr. Ethan Cumbler, kórházi szakorvos és a Coloradói Egyetem Kórház akut idősellátási (ACE) szolgálatának igazgatója kezdte észrevenni, hogy a gyógyszert még mindig használják az egész kórházban, néha még az ACE egységben is. Néhány kollégájával együtt vizsgálni kezdte, hogy milyen gyakran rendelnek intravénás haloperidolt, “és hogy ezek a rendelések megfelelnek-e az EKG-monitorozásra vonatkozó szakértői ajánlásoknak”. Eredményeiket a Journal of the American Geriatrics Society 2013. januári számában tették közzé.
Egy soha nem történt esemény?
A tanulmány megállapította, hogy 2008 és 2010 között a 65 év feletti betegek több mint fele (58%-a) úgy kapott intravénás haloperidolt, hogy az “nem felelt meg” a szakértői ajánlásoknak.
Konkrétan a betegek 20%-ánál az első adag előtt nem készült alap EKG. További 16%-uk annak ellenére kapta a gyógyszert, hogy az EKG-juk legalább 500 msec QTc-t mutatott. Azok közül a betegek közül pedig, akiknek az EKG-ja “mérsékelten megnyúlt” QTc-t (450-499 msec) mutatott, csak 21%-uknál végeztek 24 órán belül ismételt EKG-t.
Dr. Cumbler azt is megjegyzi, hogy az ezen idős fekvőbetegeknek adott intravénás haloperidol első adagjának mediánja 2 mg volt, míg minden ötödik beteg 5 mg-os vagy annál nagyobb első adagot kapott. A szakértői vélemények szerint egy idős betegnél az első adagnak “ha egyáltalán IV haloperidolt használnak “0,5 mg és 1 mg között kell lennie.
A jó hír? A retrospektív vizsgálat nem talált olyan IV haloperidolt kapó beteget, akinél közvetlen kapcsolat állt volna fenn “a hirtelen szívhalál, a torsades aritmiák, a kamrafibrilláció vagy a kamrai tachycardia kialakulásával”, mondja Dr. Cumbler.
De ezt a megelőzési erőfeszítést ahhoz hasonlítja, mint a rossz oldali műtétek megelőzését. “Nem azért hozunk létre védelmet a rossz láb amputálása ellen, mert ez állandóan megtörténik” – mondja – “hanem azért, mert ennek soha nem szabadna megtörténnie.”
Alternatívák keresése
Dr. Cumbler hozzáteszi, hogy a delíriummal kapcsolatos agitáció alternatív kezelésének kellene az első vonalbeli terápiának lennie. Ezek közé tartozik a delírium megelőzése eleve, vagy “a kiváltó tényező kezelése vagy eltávolítása”, mint például egy új fertőzés, új elektrolit- vagy anyagcsere-rendellenesség, vagy egy zavaró kötél vagy invazív vezeték. Ha mégis szükség van antipszichotikumra, Dr. Cumbler szerint jobb választás lehet az orális adagolás vagy az IM injekció.
“A kórházi orvosoknak tisztában kell lenniük az FDA fekete dobozos figyelmeztetésével, és tudniuk kell a beteg QTc-jét, mielőtt felírják” – mondja Dr. Cumbler. Hozzáteszi, hogy a következő nyilvánvaló beavatkozás az a fajta figyelmeztetés, amelynek bevezetésében Dr. Pell segített.
“Az orvosok az éjszaka közepén, gyakran sürgős időzavaros helyzetben rendelhetnek intravénás haloperidolt egy számukra ismeretlen, kereszthordozó betegnek” – mondja Dr. Cumbler. “Hajnali 2-kor, amikor a betegek az összes vonalat kihúzzák, nem fog eszébe jutni egy oktatási kezdeményezés. Ehelyett a biztonságot kell beépíteni a rendszerbe.”
A megfelelő riasztás kiépítése
Dr. Pell szerint a riasztás megléte mindenképpen jó kezdet. De számos olyan kérdés van, amelyre jelenleg még nincs végleges válasz.
Egyrészt a projekten dolgozó klinikai döntéstámogató bizottság orvosai még mindig vitatkoznak arról, hogy a riasztásnak kemény leállást kell-e jelentenie, vagy az orvosok tovább kattintgathatnak-e az intravénás haloperidolrendelésen.
A másik vitás pont az, hogy a számítógépnek milyen messzire kell visszamenőleg keresnie az EKG-t a beteg adataiban. A számítógép most az előző 14 napban keres, de a bizottság néhány tagja szerint ez túl messzire nyúlik vissza. Dr. Pell ugyanakkor megjegyzi, hogy nem szeretné, ha a számítógép csak az utolsó egy-két napon belül keresne, és sok releváns EKG-t kihagyna.
“Elég messzire akarunk visszanézni ahhoz, hogy észrevegyük, hogy készült-e EKG egy betegnél, de ha több napra visszanézünk, nincs meg a funkcionalitásunk ahhoz, hogy csak az utolsó EKG-t vegyük fel” – mondja. “Ez a riasztórendszer korlátaival függ össze.”
Deborah Gesensway szabadúszó író, aki Torontóból tudósít az amerikai egészségügyről.