Discussion
A szubakut thyreoiditis vagy de Quervain thyreoiditis a fájdalmas thyreoiditis leggyakoribb oka.1 Ez a betegség a feltételezett vírusos etiológiájú önkorlátozó thyreoiditisre utal. Számos lehetséges kórokozót írtak le, többek között mumpszvírust, Epstein-Barr-vírust, Coxsackie-vírust, adenovírust és influenzavírust.2
Klinikailag a betegek állandó elülső nyaki fájdalommal jelentkeznek, amely jellemzően az állkapocsba vagy a fülbe sugárzik, és amelyet nyelés súlyosbíthat.2,3 A betegek kórtörténetében gyakran szerepel felső légúti fertőzés, melynek prodromális fázisa alacsony fokú lázzal és rossz közérzettel jár.1-3 A pajzsmirigy tapintásra érzékeny, és kis diffúz golyva is jelen lehet.4 Esetenként a szubakut pajzsmirigygyulladás nem érzékeny csomóval jelentkezhet.3,5 A klinikai lefolyás 3 jellegzetes fázist foglal magában. Van egy korai hyperthyreoid fázis, amelyet a tüszőtartalom és a preformált pajzsmirigyhormon szivárgása okoz, és amely 3-6 hétig tart.2 Ezt a fázist a betegek 30%-ánál hypothyreoid fázis követi, amelyet a preformált pajzsmirigyhormon kiürülése okoz, és több hónapig is eltarthat. Ezután jellemzően bekövetkezik a gyógyulás, és a betegek ismét euthyreoid állapotba kerülnek.2 Emellett emelkedik az eritrociták süllyedési sebessége és a C-reaktív fehérje szintje. A leukocitaszám normális vagy enyhén emelkedett lehet.1
A szubakut pajzsmirigygyulladást általában klinikailag diagnosztizálják, amit biokémiai vizsgálatokkal támasztanak alá. Ritkán van szükség képalkotó és citológiai vizsgálatra.2 A szubakut pajzsmirigygyulladás jellegzetes szonográfiás lelete a heterogén visszhangmintázatú, rosszul körülhatárolt hipoechoikus területek,6-8 amelyeket nehéz megkülönböztetni a malignitástól. Számos kutató vizsgálta a hypoechoás területek jellemzőit, mint a szubakut thyreoiditis és a malignitás közötti lehetséges megkülönböztető elemeket. Park és munkatársai6 arról számoltak be, hogy a több képalkotó síkon kerek vagy tojásdad tömegképződés nélküli, rosszul definiált hipoechoikus avaszkuláris területek a jóindulatúság jellemzői. Ilyen esetekben biopszia helyett inkább utószonográfia javasolt. Ugyanakkor biopsziára van szükség a rosszindulatúság kizárásához azokban az elváltozásokban, amelyek fokális tömegként jelennek meg.6 Egy újabb tanulmányban Pan és munkatársai9 arról számoltak be, hogy a rosszindulatúság helyett inkább az atípusos szubakut pajzsmirigygyulladást valószínűsítő szonográfiás jellemzők közé tartoznak a rosszul meghatározott peremek és az echogenitás centripetális csökkenése. Míg a rosszul definiált peremek diagnosztikus érzékenysége és specificitása az atipikus szubakut thyreoiditisre vonatkozóan 87%, illetve 81% volt, addig az echogenitás centripetális csökkenése 100%-os specificitást eredményezett az atipikus szubakut thyreoiditisre vonatkozóan. Így az utóbbi jellemzővel rendelkező elváltozások rutinszerű biopsziája nem feltétlenül szükséges.9
A szubakut thyreoiditis egyéb szonográfiás jellemzőit is leírták. A színes Doppler-szonográfián az akut stádiumban hiányzik a vaszkuláris áramlás, a gyógyulási stádiumban pedig enyhén fokozott a vaszkularitás.7 Különösen a belső vaszkularitás a perifériás vagy vegyes vaszkularitással ellentétben hasznos diszkriminátor a szubakut thyreoiditis kizárásában.9 A mi 3 betegből álló sorozatunkban a hipoechoikus régiókban hiányzott a belső vaszkularitás. A pajzsmirigy csak egy lebenyét érintő szubakut pajzsmirigygyulladás a szonográfián góc benyomását keltheti. A gyógyulási fázisban mind az echogenitás, mind a pajzsmirigy mérete normalizálódik.8 Az egyoldali nyaki fájdalommal járó szubakut thyreoiditisben szenvedő betegek 50%-ánál a hipoechoás területek a kezdetektől számított 7 napon belül átterjednek a kontralaterális mirigyre.10 Ez utóbbi jellemzőt példázza az 1. és 2. eset, amelyekben a betegek utószonográfiás vizsgálaton estek át. Különösen a 2. esetben az érintett lebeny jellegzetes gyógyulása és a kontralaterális lebenyben új hipoechoikus területek kialakulása segített megerősíteni a szubakut pajzsmirigygyulladás diagnózisát, annak ellenére, hogy a citológiai elemzés nem mutatott tipikus jellemzőket. Arról is beszámoltak, hogy a szubakut pajzsmirigygyulladás akut fázisában végzett finom tűszúrás a citopatológus számára is kihívást jelenthet, mivel hiányoznak bizonyos jellegzetes jellemzők, mint például az intravacuoláris granulátumokkal rendelkező follikuláris sejtek, epithelioid granulómák és többmagvú óriássejtek.11,12
A mi 3 betegünk esetében a diagnózis kezdetben nem volt egyértelmű atipikus klinikai megjelenésük miatt. A pajzsmirigy-szonográfia indikációja ezeknél a betegeknél az elsődleges diagnózistól látszólag független pajzsmirigygumók értékelése volt. Mindhárom betegnél a szonográfia rosszul körülhatárolt hipoechoikus területeket mutatott, belső érrendszer hiánya mellett. Mivel a rosszindulatú daganatot önmagában e leletek alapján nem lehetett kizárni, a betegeknél finom tűs aspirációs biopsziát végeztek. A beteglapok azonban újonnan diagnosztizált pajzsmirigy túlműködést mutattak, ami arra késztethette volna a szonológusokat, hogy nagyobb biztonsággal figyelmeztessék a klinikusokat a szubakut pajzsmirigygyulladás diagnózisára. Ráadásul betegeink szcintigráfiája gyenge pajzsmirigy Tc99m pertechnetát felvételét mutatta. A Tc99m-pertechnetát pajzsmirigyvizsgálat hasznos pajzsmirigy-túlműködés esetén a Basedow-kór, az autonóm toxikus góc és a szubakut pajzsmirigygyulladás differenciáldiagnózisának megkülönböztetésére.13 A Basedow-kór diffúz fokozott izotópfelvételt mutat a mirigyben, míg a szubakut pajzsmirigygyulladás diffúz csökkent izotópfelvételt. Másrészt az autonóm toxikus góc a gócban fokális fokozott felvételt mutat, miközben a mirigy többi részében az izotópfelvétel elnyomott. Ez a megkülönböztetés fontos, mivel a kezelés nagymértékben különbözik. A Basedow-kór és az autonóm gócok pajzsmirigyellenes gyógyszerekkel vagy radiojódterápiával kezelhetők, míg a szubakut pajzsmirigygyulladás általában önkorlátozó.
Összefoglalva, a pajzsmirigy szonográfiás megjelenése a szubakut thyreoiditis akut fázisában pajzsmirigykarcinómát vagy limfómát utánozhat. Azok a szonológusok, akik heterogén hipoechoikus csomóval találkoznak, különösen a malignitásra gyanús adenopathia hiányában, hasznosnak találhatják, ha a betegek klinikai előzményeire, biokémiai eredményeire és pajzsmirigy-szcintigráfiára hivatkoznak. Különösen, ha a pajzsmirigyfunkciós vizsgálat alacsony TSH-eredményt mutat olyan betegnél, akinek a kórtörténetében nem szerepel pajzsmirigy-túlműködés, valamint a pajzsmirigy radiotracer felvételének alacsony szintje, a szubakut pajzsmirigygyulladás nagyon valószínű. A hipoechoikus területek biopsziájának javaslata helyett bölcs dolog lenne utószonográfiát ütemezni az echogenitás normalizálódásának dokumentálása és a gyulladásos elváltozások által esetleg elfedett gyanús pajzsmirigycsomók feltárása céljából.