Alai

Jason Hsu, MD által 2020. december 18-án.

Betegség

A szem áthatoló és perforáló sérülései (általában nyitott szemgolyó sérüléseknek nevezik) súlyos látásvesztéshez vagy a szem elvesztéséhez vezethetnek. Az áthatoló sérülések definíció szerint behatolnak a szembe, de nem hatolnak át és át – nincs kimeneti seb. A perforáló sérüléseknek van belépő és kilépő sebe is. Jellemzően a szaruhártya és/vagy a szklera teljes vastagságú felszakadásának kell jelen lennie ahhoz, hogy e sérülések valamelyikének minősüljön. A nyílt szemgolyórepedés ezzel szemben a szem tompa sérülésére utal, amely a szemgolyó összeomlását okozza. Ez jellemzően a limbusnál és az egyenlítő közelében, a recti izmok beidegződései mögött következik be, ahol a sclera a legvékonyabb. A sérülést három zóna alapján tovább osztályozzák: I., II. és III. Az I. zóna a szaruhártyát és a limbust érinti, a II. zóna az ora serrata előtti ~5 mm-es területet érinti, amely nem terjed ki a retinára, a III. zóna pedig az ora serrata mögötti bármely olyan sérülésre utal, amely a retinát érinti.

Etiológia

A perforáló vagy perforáló szemsérülések bármely éles vagy nagy sebességű tárgy okozta sérülésből eredhetnek. A legtöbb szemsérülést elszenvedő egyén férfi, a becsült relatív kockázat 5,5-szer nagyobb, mint a nőké. A betegek átlagos életkora jellemzően a 30-as években van. A sérülések leggyakoribb helyszíne az otthon és a munkahely, és a leggyakoribb helyzetek a családon belüli támadások, a testi sértések és a munkahelyi balesetek voltak. A leggyakoribb tompa tárgyak, amelyekről May és munkatársai az Egyesült Államok szemsérülés-nyilvántartásából számoltak be, kövek, ököl, baseball-labda, fűrészáru és horgásznehezék voltak. A paintball és a légpuskák szintén gyakoriak a tizenévesek körében. Az időseknél a szemgolyó megrepedése valójában gyakoribb, jellemzően esések és a szem strukturális gyengülése miatt a korral. A leggyakoribb éles tárgyak a botok, kések, ollók, csavarhúzók és szögek voltak. Amikor e tárgyak egyike a szembe kerül, azt intraokuláris idegen testnek (IOFB) nevezik, amely a szemen áthatoló vagy perforáló sérülések akár 40%-ánál is előfordul.

Rizikófaktorok

Amint a fenti epidemiológiai vizsgálatokból kiderült, a férfi nem a szemsérülések nagy kockázati tényezője. A szemsérülések kockázati tényezői közé tartozik az is, hogy nem viselnek megfelelő szemvédelmet az olyan nagy kockázatú tevékenységek végzése során, mint a baseball, a kosárlabda és az elektromos szerszámok használata az otthoni környezetben.

Primáris megelőzés

A szemsérülések megelőzésének leghatékonyabb módszere a megfelelő és megfelelő szemvédelem a látást veszélyeztető tevékenységek végzése során. Az American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot egy éves felmérés, amelynek célja az adatgyűjtés és a nyilvánosság felvilágosítása a szemsérülések okairól és megelőzéséről. Az ehhez hasonló oktatási programokkal megelőzhetők a lehetséges szemsérülések.

Diagnózis

Nagyon fontos, hogy a betegtől alapos kórtörténetet kérjünk, amely segít azonosítani a sérülés időpontját és mechanizmusát. Meg kell állapítani a szemen kívüli egyéb sérüléseket. A fizikális vizsgálatot megelőzően fontosak az olyan kérdések, mint például, hogy mit csinált a beteg a sérülés idején, és milyen lehetséges tárgyak okozhatták a sérülést. Fontos megjegyezni, hogy a sérülés idején viselt-e védőszemüveget vagy vényköteles szemüveget. Feltétlenül kérdezze meg a beteget arról is, hogy volt-e korábban korlátozott látása valamelyik szemén (amblyopia vagy más korábbi látásvesztés).

A diagnózis felállításában és kezelésében segíthet a megfelelő kórtörténet, beleértve a jelenlegi gyógyszereket, allergiákat, tetanuszstátuszt, az utolsó étkezés időpontját és bármilyen szemészeti anamnézist.

Tünetek

A behatoló vagy perforáló sérülésekben szenvedő betegek általában fájdalomra vagy kettős látásra panaszkodnak. Finomabb sérülések esetén lehetnek kisebb tünetek, mint például idegen test érzése vagy homályos látás. Súlyos bőrpír, fényérzékenység és idegentest-érzés szintén a nyitott szemgolyó sérülésének tünetei.

Tünetek

A kötőhártya alatti vérzés, sekély vagy lapos elülső kamra, csúcsos pupilla, hyphema, íriszdeformitások, lencseszakadás, vagy a hátsó szegmentum olyan leletei, mint üvegtestvérzés, retinaszakadás, retinavérzés aggasztóak, ha traumára gyanús betegnél látjuk.

Fizikai vizsgálat

A súlyos trauma utáni szemészeti vizsgálat nehéz lehet. A látásélesség és a pupillavizsgálat beszerzése lehet a legfontosabb megállapítandó elemek, bár a szemnyomás tonometriás mérése kerülendő, mivel az nyomást gyakorol a szemgolyóra. A nyilvánvaló trauma a szem gondos kezelését teszi szükségessé, ügyelve a szemgolyóra gyakorolt nyomás elkerülésére, ha nyitott szemgolyó gyanúja merül fel; az ilyen nyomást kifejtő, gyakran végzett vizsgálati manőverek ellenjavallt, mint például a kényszerített ductio, a gonisocopy és a scleralis depresszió. Ezenkívül a szemcseppek alkalmazását nyilvánvaló áthatoló vagy perforáló sérülés esetén kerülni kell. Az adnexát gondosan meg kell vizsgálni az orbita peremének finom tapintásával.

Az extraokuláris izmok és a külső vizsgálat elvégzése után, ha penetráló vagy perforáló sérülés gyanúja merül fel, alapos kötőhártya- és elülső szegmentumvizsgálatot kell végezni. Hátsó vizsgálatot kell végezni a szemfenéken belüli sérülések keresésére, amennyiben a pupillán át lehet látni, és az írisz ép.

Diagnosztikai eljárások

Ha a közvetlen vizualizáció nem lehetséges, szelíd ultrahangot és komputertomográfiát kell alkalmazni a földgömb értékelésére. Az ultrahangvizsgálat, ha lehetséges a szem további károsodása nélkül, hasznos, ha a közeg kizárja a hátsó vizsgálatot, és bizonyítottan 100%-os pozitív prediktív értékkel rendelkezik a retinaleválás és az IOFB diagnosztizálásában. Fontos, hogy vékony, 1 mm-es CT-metszeteket készítsünk az axiális, koronális és sagittális síkban, hogy kizárjuk az IOFB-t, amely az áthatoló szemsérülések akár 40%-ánál is előfordulhat. Ha fennáll az IOFB gyanúja, a mágneses rezonanciás képalkotás ellenjavallt. Az MRI szintén ellenjavallt minden olyan esetben, amikor feltételezhetően fémtárgyról van szó.

Általános kezelés

A behatoló vagy perforáló sérüléseket azonnal ki kell értékelni és kezelni kell. A sérülést okozó anyagtól és a behatolás helyétől függően súlyos látásvesztés léphet fel. Az Ocular Trauma Score-t (OTS) 2002-ben 2500 szemsérülés és a látás helyreállításának kohorszából dolgozták ki, mint a sérülés utáni látás helyreállításának prognózisát értékelő módszert. A 0-100 közötti nyers pontszámot a sérülés utáni kezdeti látásélesség, a szemgolyó szakadása, az endophthalmitis, a szemgolyó behatolása, a retinaleválás és az afferens pupillahiba jelenléte alapján számítják ki, majd 1-5-ig terjedő végső pontszámot határoznak meg. Ez alapján lehet meghatározni a látásjavulás esélyét. Egy 93, harccal kapcsolatos áthatoló és perforáló sérülésekkel küzdő betegen végzett vizsgálatban az OTS modell 94,80%-os érzékenységgel jósolta meg a látás túlélését (LP vagy jobb), és 100%-os specificitással jósolta meg a látás elmaradását (NLP). Az endophthalmitis kockázatát fel kell mérni (nagyobb a kockázata vidéki környezetben, IOFB), és profilaxist kell alkalmazni szisztémás, lokális és/vagy intravitreális széles spektrumú antibiotikumokkal, amelyek mind a Gram-pozitív, mind a negatív organizmusokra kiterjednek. Általában vancomycint és harmadik generációs cefalosporint, például ceftazidimet használnak. A műtéti javítást követő profilaktikus intravitreális antibiotikumokról megállapították, hogy csökkentik az endophthalmitis kockázatát.

Ha műtéti feltárást terveznek, rókapajzsot, antiemetikumokat, analgetikumokat, intravénás antibiotikumokat és a tetanuszstátusz frissítését kell elvégezni. A beteget a sürgős műtét előkészítéseként azonnal NPO-ba kell helyezni. Az aneszteziológusok számára kritikus fontosságú, hogy tisztában legyenek azzal, hogy ne használjanak nagy dózisú ketamint nyugtatásra és ne használjanak szukcinilkolint bénításra, mivel ezek a gyógyszerek növelhetik az intraokuláris nyomást és

Műtét

Az üveghártya feltárását átütő trauma gyanúja esetén el kell végezni, esetleges vitrectomiával, ha üvegtestvérzés intraokuláris idegen test vagy retinaleválás jelenlétében. Egyébként a nyitott szemgolyó lezárása elsősorban az elülső szegmentum struktúráira összpontosítva történik, és minden kísérletet meg kell tenni a szemnek a trauma előtti állapot visszaállítására. Az elülső szegmentum helyreállításához szükséges későbbi beavatkozásokat (pl. penetráló keratoplasztika) egy későbbi időpontban végzik el, amikor a szem már stabil. Bármilyen szemhéjsérülést a szemgolyó sérülésének helyreállítása után kell helyreállítani, mivel a helyreállítás során a szemhéjakra gyakorolt nyomás kiszoríthatja a szemgolyó tartalmát, valamint a szemhéjsérülés néha javíthatja a szemgolyó sérülésének expozícióját. majd a szemet gondosan követni kell vizsgálatokkal és ultrahanggal, amíg az üvegtestvérzés meg nem szűnik, vagy a pars plana vitrectomia indikációi (húzódás, retinaleválás) fel nem merülnek. Az olyan szemeknél, amelyekben az üvegtest ürege a bemutatáskor sérült, gyakran pars plana vitrectomiát végeznek, hogy elkerüljék a trakciós retinaleválást, ha üvegtestszerveződés látható.

Komplikációk

Az egyik fontos szempont a retinaleválás kockázata, mind a közvetlen időben, mind a megjelenést követően. Egy retrospektív kórlapi áttekintésben a nyitott gömbsérülések 29%-ában fordult elő retinaleválás. Ebből a 29%-ból 27% az elsődleges nyitott szemgolyó helyreállítását követő 24 órán belül, 47% 1 héten belül, és 72% 1 hónapon belül vált le. Ezek közül a nyitott gömbjavítás utáni leválás kockázati tényezői közé tartozott az üvegtestvérzés, a sérülés nagyobb zónája és a rosszabb látásélesség. Ugyanebből a betegcsoportból dolgozták ki az alacsony, közepes és magas kockázatot jelző pontozási rendszert, a Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI) rendszert.

A szemet a sebszivárgás szempontjából is meg kell vizsgálni a műtét után. Egy áttekintésben a szemek 16%-ánál alakult ki sebszivárgás a műtét után. A sebszivárgás nagyobb kockázatával járó tényezők a késői megjelenés, valamint a csillag alakú seb voltak. A sebszivárgás az endophthalmitis kockázatát is jelentette, ami, mint korábban tárgyaltuk, egy másik fontos posztoperatív szövődmény, amely profilaktikus antibiotikumok alkalmazásával és a sérülést követő 24 órán belüli javítással minimalizálható.

Prognózis

A kezdeti megjelenéskor számos olyan kockázati tényező van, amely felhasználható a végső látásprognózis előrejelzésére egy szemen áthatoló vagy perforáló sérülést követően. Messze a legjóslóbb prognosztikai tényező a kezdeti látásélesség a megjelenéskor, valamint a III. zóna sérülése, a szaruhártya-átültetés története, a RAPD jelenléte, a sérüléstől eltelt idő, valamint a retinaleválás és/vagy üvegtesti vérzés és a kristálylencse-eltolódás jelenléte. Az OTS szintén hasznos eszköz arra, hogy képet kapjunk a látás helyreállítási potenciáljáról.

A sérülés típusától függően fontos tisztázni a betegekkel a látás helyreállításának mértékét és a jövőbeli lehetőségeket. A kezdeti műtéti javítást követően szükség lehet szaruhártya-transzplantációra, traumás szürkehályog-eltávolításra intraokuláris lencseimplantátum behelyezésével, vagy további hátsó szegmensbeli beavatkozásokra. A szimpatikus szemgyulladás, egy kétoldali diffúz granulomatosus uveitis, amely gyakran követ szemsérülést a szem immunprivilégiumának megsértése miatt, fontos következmény, amelyet figyelembe kell venni. Azokban a fájdalommal járó szemekben, ahol a látás helyreállítása nem valószínű, az enukleációt vagy a kizsigerelést kell megfontolni a nem sérült szem sérülésének megelőzése érdekében.

1. 1.0 1.1 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996 Feb;103(2):240-3.
2. 2.0 2.1 2.2 May DR, Kuhn FP et al. The epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238: 153-7.
3. Andreoli MT, Andreoli CM. Geriátriai traumás nyitott szemgolyó sérülések. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):156-9.
4. 4.0 4.1. American Academy of Ophthalmology, The 6th Annual Eye Injury Snapshot Project.
5. 5.0 5.1 Wong T, Klein B, Klein R. The Prevalence and 5-year incidence of Ocular Trauma-The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2000; 107: 2196-2202.
6. 6.0 6.1 Mittra RA, Mieler WF. Controversies in the Management of Open-Globe Involving the Posterior Segment. Szemészeti áttekintés. 1999; 44: 215-225.
7. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. B-scan ultrahangvizsgálat nyílt gömbjavítást követően. Eye (Lond). 2014 Apr;28(4):381-5.
8. Mwangi N, Mutie DM. Sürgősségi kezelés: áthatoló szemsérülések és intraokuláris idegen testek. Community Eye Health. 2018;31(103):70-71.
9. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. Az Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002 Jun;15(2):163-5
10. Islam QU, Ishaq M, Yaqub MA, Mehboob MA. Az Ocular Trauma Score prediktív értéke nyílt gömbharcban szerzett szemsérülésekben. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Jul-Sep;28(3):484-488.
11. Ahmed Y, Schimel AM, Pathengay A, Colyer MH, Flynn HW Jr. Endophthalmitis following open-globe injuries. Eye (Lond). 2012 Feb;26(2):212-7.
12. Abouammoh MA, Al-Mousa A, Gogandi M, Al-Mezaine H, Osman E, Alsharidah AM, Al-Kharashi A, Abu El-Asrar AM. A profilaktikus intravitreális antibiotikumok csökkentik a poszttraumás endophthalmitis kockázatát a nyitott gömbsérülések helyreállítása után. Acta Ophthalmol. 2018 May;96(3):e361-e365.
13. 13.0 13.1 Stryjewski TP, Andreoli CM, Eliott D. Retinalis leválás nyílt gömbsérülést követően. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):327-333.
14. Brodowska K, Stryjewski TP, Papavasileiou E, Chee YE, Eliott D. Validation of the Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI) Score as an Effective Tool for Predicting Retinal Detachment. Ophthalmology. 2017 May;124(5):674-678.
15. Kong GY, Henderson RH, Sandhu SS, Essex RW, Allen PJ, Campbell WG. A sebbel kapcsolatos szövődmények és klinikai kimenetel a nyitott szemgolyó sérülésének helyreállítását követően. Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;43(6):508-13.
16. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y, Zhang K. Endophthalmitis following open globe injury. Br J Ophthalmol. 2010 Jan;94(1):111-4.
17. Agrawal R, Rao G, Naigaonkar R, Ou X, Desai S. A látás kimenetelének prognosztikai tényezői nyitott szemgolyó sérülések sebészi helyreállítása után. Indian J Ophthalmol. 2011 Nov-Dec;59(6):465-70.
18. Fujikawa A, Mohamed YH, Kinoshita H, Matsumoto M, Uematsu M, Tsuiki E, Suzuma K, Kitaoka T. Visual outcomes and prognostic factors in open-globe injuries. BMC Ophthalmol. 2018 Jun 8;18(1):138.
19. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y. Szimpatikus ophthalmia kialakulása gömbsérülést követően. Chin Med J (Engl). 2009 Dec 20;122(24):2961-6.