Alai

A myeloma multiplex (IgD MM) az összes myelomás eset közel 2%-át teszi ki. Az elektroforézisben nem kimutatható vagy kis monoklonális (M)-fehérje-szintek fokozott gyakoriságával, osteolitikus elváltozásokkal, extramedulláris érintettséggel, amyloidózissal, lambda (?) könnyűlánc-preferenciával, veseelégtelenséggel, hypercalcaemiával és gyakran előrehaladott betegséggel jár a diagnózis felállításakor. Az immunglobulin E (IgE) MM ritka, az irodalomban kevesebb mint 50 esetről számoltak be. Az IgE MM az IgD MM-hez hasonló jellemzőkkel, valamint a plazmasejtes leukémia gyakoribb előfordulása mellett jelentkezik. Az IgE MM jellemzője a t(11;14)(q13;q32). Az IgD- és IgE-szintek általában nagyon alacsonyak, ezért elkerülhetik a kimutatásukat; ezért fontos, hogy myeloma gyanúja esetén a betegeket IgD- és IgE-szűréssel vizsgálják, ha a szérumban látszólag szabad monoklonális immunglobulin könnyűláncot találnak. Bár az IgD MM-ben vagy IgE MM-ben szenvedő betegek túlélése rövidebb az immunglobulin G (IgG) MM-ben vagy az immunglobulin A (IgA) MM-ben szenvedőkéhez képest, az IgD és IgE altípusú betegek kimenetele az új szerek és az autológ transzplantáció alkalmazásával javul.

Bevezetés

A multiple myeloma (MM) olyan daganatos betegség, amelynek jellemzője a rosszindulatú plazmasejtek proliferációja a csontvelőben, ami a szérum és/vagy a vizelet monoklonális (M) fehérjéinek növekedéséhez és végszervi károsodáshoz vezet, beleértve a hypercalcaemiát, veseelégtelenséget, vérszegénységet és/vagy csontelváltozásokat, amelyeket általában a CRAB rövidítéssel írnak le. A stróma- és plazmasejtek kölcsönhatása során immunglobulinok (Igs) keletkeznek, amelyek az immunkompetens sejtek által szintetizált fehérjék. Ezek az immunglobulinok alkotják a szervezet humorális védelmét a fertőzésekkel és allergénekkel szemben. Ötféle immunglobulin és kétféle polipeptid létezik, amelyeket nehéz és könnyű láncoknak nevezünk. Az egyes Ig-osztályok szerkezetileg specifikus nehézláncait gamma (G), alfa (A), mu (M), delta (D) és epsilon (E) néven említik. A két könnyű lánc, a kappa (κ) és a lambda (Δ) immunológiailag különböző és minden immunglobulinban közös. Ezeknek az immunglobulinoknak védő funkciójuk van az emberi immunrendszerben, és az egyik típusú immunglobulin növekedéséhez vezető kóros eltérés monoklonális gammopátiát eredményez. A myeloma multiplexben az IgG, az IgA és a könnyű láncok dominálnak, amelyek előfordulása 52%, 21%, illetve 16%, és az összes myeloma típus közel 90%-át teszik ki. A fennmaradó rész IgD, IgE, IgM és nem szekretoros típusokból áll. Ebben az áttekintésben a myeloma IgD és IgE variánsaira koncentrálunk.

IgD myeloma

Az IgD szekretáló plazmasejtek az IgV régiók szomatikus hipermutációja következtében csíraközpontú B sejtekből származnak, míg a t(11;14)(q13;q32) transzlokációról az IgE MM jellegzetes jellemzőjeként számoltak be. Az IgG és IgA szérumkoncentrációja 1.020 mg/dl-1.460 mg/dl, illetve 210 mg/dl-350 mg/dl; az IgD szintje a szérumban 0-10 mg/dl, míg az IgE csak nyomokban lehet jelen. Így IgD MM-ben és IgE MM-ben az elektroforézis során csak egy kis vagy felismerhetetlen M-protein tüske lehet. Ez diagnosztikai hibákhoz vezethet ezen betegalcsoportok azonosításában.

Epidemiológia, incidencia és prezentáció

TABLE 1

Az IgD multiplex myeloma jellemzői

Miután az IgD MM-ről először Rowe és Fahey számolt be 1965-ben, számos tanulmány számolt be arról, hogy az IgD MM prevalenciája a myelomás betegek körülbelül 1-2%-a, míg az IgE ritka, kevesebb mint 50 esetről számoltak be az irodalomban. Egy másik tanulmány szerint az IgD MM előfordulása 6% a 40 évnél fiatalabb myelomás betegek körében. Tekintettel ritkaságukra, az e betegségekkel kapcsolatos ismeretek többnyire néhány egyközpontú esetsorozatból és elszigetelt esetjelentésekből származnak. Bár az IgD MM klinikai jellemzői hasonlóak az IgG MM, az IgA MM és a könnyűláncú myeloma klinikai jellemzőihez, az IgD MM viszonylag fiatalabb betegeket érint, a betegség kezdetén a medián életkor 52-60 év; túlnyomórészt férfiaknál fordul elő; és jellemző rá, hogy az elektroforézis során az M-protein tüskéje kicsi vagy hiányzik, amint azt korábban említettük, valamint extramedulláris érintettség, osteolitikus elváltozások, szisztémás amyloidosis, hypercalcaemia, Δ könnyűlánc-ferdülés, Bence Jones-féle proteinuria (BJP), veseelégtelenség és rövidebb túlélési idő (1. táblázat). Az IgD MM másik jellemzője az előrehaladott betegség jelenléte a diagnózis felállításakor. Shimamoto és munkatársai 165 japán IgD MM-beteget tekintettek át, akiket a Durie-Salmon (DS) stádiumbeosztási rendszer szerint osztályoztak. A betegek 7%-a DS I. stádiumú, 22%-a DS II. stádiumú és 71%-a DS III. stádiumú volt. Hasonlóképpen, egy másik tanulmányban 379 IgD-s beteg stádiumba sorolása során 6%, 17% és 77% volt DS I, II és III stádiumban. Két tanulmány azonban nem talált szignifikáns kapcsolatot a DS-stádium és a túlélési eredmények között IgD MM-ben szenvedő betegek esetében. A korlátozott betegszám miatt az IgD MM prognosztikai rendszerének létrehozására tett kísérlet nem járt sikerrel. Jancelewicz és munkatársai arról számoltak be, hogy a hemoglobin és a szérumalbumin fontos prognosztikai jellemzők, azonban az elemzés módszereit nem írták le, és csak korlátozott számú paramétert elemeztek. Hasonlóképpen, Shimamoto és munkatársai azt javasolták, hogy a könnyűlánc altípus és a fehérvérsejtszám (WBC) a túlélés jelentős előrejelzői. Vizsgálatukban a betegeket négy csoportba osztották a könnyűlánc típusától (κ vagy Δ) és a 7 × 109/L feletti vagy alatti WBC-számtól függően. Az κ altípussal és < 7 × 109/L WBC-számmal rendelkező csoportot alacsony kockázatúnak tekintették, az 5 éves teljes túlélés (OS) 66% volt, míg az OS a köztes csoportban 22,5%, a magas kockázatú csoportban pedig 0% volt. Egy 1 202 myelomás betegből álló sorozatban, amelyből 12 (1%) IgD MM-ben szenvedett, minden Ig izotípusban találtak magas kockázatú MM-et meghatározó génexpressziós profilokat (GEP). Az IgD myelomás betegek 38%-a, szemben a teljes kohorsz 10%-ával, a proliferációs alcsoportba tartozott (P = .003). Az IgD-hez társuló egyéb tényezők a citogenetikai eltérések gyakoribb előfordulása, a szérum emelkedett laktát-dehidrogenáz (LDH), béta-2 mikroglobulin (B2M) és C-reaktív fehérje (CRP) értékei voltak; ezek a jellemzők a fokozott proliferációs altípust magyarázhatják, ami hozzájárulhat a rövidebb OS magyarázatához az IgD myelomában.

A betegség előrehaladott stádiumában a myelomasejtek hajlamosak függetlenedni a csontvelői mikrokörnyezettől. Ez legalább részben felelős a plazmasejtek perifériás vérbe való átterjedéséért, ami így plazmasejtes leukémia (PCL; definíció szerint a perifériás vér plazmasejtjei > 2 × 109/L és/vagy > 20% plazmasejt a perifériás vérben) vagy lágyszöveti plazmazitóma formájában jelentkezik. Az IgD MM agresszívebb lefolyású és rossz prognózisú, a betegek medián túlélése kevesebb mint 2 év volt az új szerek megjelenése és az autológ transzplantáció alkalmazása előtt. Érdekes módon az autológ őssejt-transzplantáció (ASCT) előtt és után is jobb terápiás választ jelentettek az IgD MM-ben szenvedő betegeknél, mint más izotípusú betegeknél; ez azonban nem jelent nagyobb túlélést. Morris és munkatársai a teljes válasz (CR) arányáról 12% vs. 20% a kondicionálást követően, illetve 28% vs. 44% a transzplantációt követően a nem-IgD vs. IgD MM esetében. A progressziómentes túlélés (PFS) 27 hónap vs. 24 hónap (P = .017), míg a medián OS 62 hónap vs. 43 hónap (P = .0001) volt a nem-IgD vs. IgD MM esetében. A túlélés e jelentős javulása (pl. a Blad és munkatársai által közölt 21 hónapos medián OS-hez képest) az új szerekkel (talidomid, bortezomib, lenalidomid) és ASCT-vel végzett kezelésnek köszönhető. Az új szeres terápia és az ASCT alkalmazásával a túlélés javul, bár még mindig rosszabb, mint az IgG, IgA és könnyű láncú MM túlélése.

A leggyakoribb megjelenő tünetek az IgD myelomában hasonlóak az IgG és IgA myeloma tüneteihez, és a csontfájdalom, gyengeség, fáradtság és fogyás. Az IgD MM-ben nagyobb gyakorisággal fordul elő a csontrendszer érintettsége, a betegek több mint 72%-a számolt be csontfájdalomról. Míg az egyik tanulmány az osteolitikus elváltozások előfordulását 42%-ban jelentette, addig Blad és munkatársai 77%-ban találtak kóros csontvázvizsgálatot.

Míg Jancelewicz és munkatársai a hepatomegália, a splenomegália és a lymphadenopathia előfordulását egyenként 55%-ban jelentették, egy másik tanulmányban a betegek 13%-ában, 6%-ában, illetve 9%-ában jelentkezett organomegália. Shimamoto és munkatársai a hepatomegália 26%-os, a splenomegália 12%-os és a lymphadenopathia 10%-os előfordulását jelentették IgD MM-ben. Blad és munkatársai nem találtak szignifikáns különbséget a hepatomegália és a splenomegália felismerésében az IgG, IgA és könnyű láncú MM-hez képest, de a lymphadenopathia gyakoribb volt IgD-ben, mint a többi izotípusban. Az amiloidózisnak tulajdonítható tüneteket, mint a carpalis alagút szindróma és a makroglossia, 19%-ban jelentették. Egyéb tünetek között nagyobb arányban fordult elő extramedulláris plazmazitóma (EMP), amely néha extraduralis tumor vagy ideggyök-kompresszió formájában jelentkezett.

Az amiloidózisról beszámoltak, hogy gyakran érint IgD MM-ben szenvedő betegeket. Mint említettük, Blad és munkatársai a betegek 19%-ánál találtak amyloidózist. Egy boncolási sorozatban 23 betegből 10 betegnél (44%) volt amyloidosis. Egy másik, 53 IgD-s és amiloidózisban szenvedő betegből álló sorozatban fáradtság, perifériás ödéma, carpalis alagút szindróma, makroglossia, szív-, vese- vagy májérintettség, valamint perifériás neuropátia jelentkezett panaszként. Az IgD-vel összefüggő amiloidózis ezen 53 esetét 144, nem IgD monoklonális fehérjével összefüggő amiloidózis esetével hasonlították össze. A szív amiloidózisát az IgD- és a nem-IgD-amiloidózisban szenvedő betegek 45%-ánál, illetve 56%-ánál találták (P = .047), és a vese amiloidózisát e két betegcsoport 36%-ánál, illetve 58%-ánál észlelték (P = .005). Az IgD amiloidózisban szenvedő betegek túlélési eredményei nem különböztek az IgG, IgA vagy könnyű láncú myeloma amiloidózisban szenvedő betegekétől. Egy másik vizsgálatban a t(11;14) összefüggésbe hozható volt a rosszabb kimenetellel a könnyűláncú amiloidózisban. A t(11;14) transzlokációval rendelkező betegek esetében szignifikáns túlélési hátrányt (kockázati arány = 2,1; 95%-os konfidenciaintervallum , 1,04-6,39; P = .04) állapítottak meg.

Az EMP tapintható vagy röntgenfelvételen csontok körüli vagy lágyrészekben lévő tömegek formájában figyelhető meg. Az EMP a beszámolók szerint a myelomás betegek 13%-19%-ánál fordul elő; azonban különösen az IgD MM-hez társuló EMP 19%-63%-os gyakoriságáról számoltak be. Usmani és munkatársai 1 965 olyan betegnél értékelték az extramedulláris betegséget (EMD), akiknél rendelkezésre állt a kiindulási pozitronemissziós tomográfia (PET)-CT és az azt követő PET-CT a visszaeséskor. A betegeket EMD-1 (EMD a diagnózis felállításakor) vagy EMD-2 (EMD a későbbi visszaeséskor) csoportba sorolták. Az EMD-1 a betegek 3,3%-ánál (1 965-ből 66-nál) fordult elő, a leggyakoribb érintettségi helyek a mellkasfal, a máj, a nyirokcsomók, a bőr, a lágyrészek és a paraszpinalis területek voltak. Az EMD-2 előfordulását a betegek 1,8%-ánál jelentették visszaeséskor vagy a betegség progressziójakor, a leggyakoribb érintettségi hely a máj volt. Az OS 5 év múlva 31% volt (P < .001) EMD-1 esetén, szemben az EMD nélküli betegek 59%-ával. A PFS 5 év alatt 21% volt az EMD-1-es betegeknél az EMD nélküli betegekhez képest (P < .001). Az EMD (1. és 2.) együttes kumulatív előfordulása 5 évvel a transzplantáció után magasabb volt azoknál, akiknél a GEP által meghatározott magas kockázatú jellemzők (11% vs. 2%; P < .001), a transzplantáció előtti citogenetikai eltérések (7% vs. 4%; P = .004), vérszegénység (9% vs. 3%, P < .001) és trombocitopénia (9% vs. 3%; P < .

Egy, az EMD kimenetelét vizsgáló tanulmány szignifikánsan rövidebb PFS-ről (18 hónap vs. 30 hónap; P = .003), de statisztikailag szignifikáns különbségről nem számolt be az OS-ben (36 hónap vs. 43 hónap; P = .36) azoknál, akiknek a diagnózis felállításakor EMD-jük volt, azokhoz képest, akiknek nem volt. Hobbs és Corbett azt javasolta, hogy az EMP-ket a következők szerint osztályozzák: (1) a csont kéregállományát megtörő és lokálisan növekvő, vagy (2) a lágyrészekben kialakuló EMD-k. Azt is megjegyezték, hogy az EMP gyakoribb volt azoknál, akiknél a BJP (93%) és az Δ könnyűlánc expressziója megnövekedett (90%). Blad és munkatársai arról számoltak be, hogy 53 IgD myelomás beteg közül 10 betegnél (19%) volt EMP. A 10 beteg közül 7-nél találtak extradurális tumort. További nyolc betegnél a betegség lefolyása során később alakult ki EMP. Neurológiai hiányosságokat eredményező gerinc- és ideggyökér-kompressziókról is beszámoltak. Leírtak olyan betegeket, akiknél az IgD MM heredaganatként jelentkezett, és akiknél később hasi csomók és ascites alakult ki. Az aszcitális folyadékból nyert sejtek kromoszómaanalízise aneuploidiát és komplex rendellenességeket mutatott ki, többek között 1q+, 2p+ és 14q+.

A PCL a myeloma ritka extramedulláris manifesztációja, és rossz klinikai kimenetelű. Mint korábban említettük, a > 2 × 109/L keringő plazmasejtek és/vagy > 20% keringő plazmasejtek jelenléte határozza meg. A PCL az IgD myelomás betegek 2-5%-ánál fordul elő, és jelentkezhet de novo (elsődleges PCL) vagy előrehaladott myelomás betegeknél kialakuló másodlagos betegségként. A másodlagos PCL esetében a prognózis nagyon rossz. Noel és Kyle arról számolt be, hogy a másodlagos PCL-ben szenvedő betegek általában idősek, nagyobb a lyticus elváltozások és a trombocitopénia előfordulása, és a medián túlélés mindössze 1,3 hónap. Egyes jelentések szerint a PCL az IgD myelomával, míg mások az IgE-vel való összefüggést mutatják. A t(11;14)(q13;q32) nagyobb gyakoriságáról számoltak be, amely a PCL-hez társul, míg egy másik tanulmány szerint a t(11;14) az IgE myeloma jellemzője.

Az IgD myeloma esetén jelentett laboratóriumi értékek között szerepel a vérszegénység (Hb < 10 g/dl) nagyobb gyakorisága; hiperkalcémia (> 11 mg/dl 22-30%-ban); emelkedett kreatininszint (> 2 mg/dl 33%-54%-ban); az Δ-könnyű lánccal szembeni elfogultság az κ-mal szemben; a citogenetikai rendellenességek gyakori előfordulása; és, mint korábban említettük, a szérum LDH, B2M és CRP emelkedett szintje. Bár a vérlemezkeszám általában a normális határértékeken belül volt, egy vizsgálatban a trombocitózis előfordulása amiloidózissal társult. Az IgD MM-betegek mindössze 14%-ánál észleltek > 2 g/dl szérum M-tüskét, míg az elektroforézis során a vizeletben > 4 g/nap könnyűlánc M-komponenst észleltek a betegek 28%-ánál. Ugyanebben a vizsgálatban a betegek több mint 60%-ánál a vizelet M-protein szintje > 1 g/d volt. Reece és munkatársai a diagnózis felállításakor a betegek 61%-ánál jelentettek vizelet könnyűláncszintet. Egy másik vizsgálatban alacsonyabb M-proteinszintről, valamint magasabb szérum albumin- és B2M-szintről számoltak be.

A fordított könnyűláncarányú Δ könnyűlánc-expresszióra való hajlam az IgD MM jellegzetes vonása. Blad és munkatársai az IgD MM-ben szenvedő betegek 60%-ánál, Shimamoto és munkatársai 82%-ánál, Jancelewicz és munkatársai 90%-ánál, Morris és munkatársai pedig a betegek 75%-ánál jelentettek Δ-könnyű lánc expressziót. Az κ vs. Δ könnyű láncot mutató betegek medián túlélése 20 hónap, illetve 29 hónap volt (P = .99). A veseelégtelenség a megjelenéskor gyakoribb az IgD MM-ben. Az IgD MM különböző sorozataiban a szérum kreatininszint emelkedéséről (> 2 mg/dl) számoltak be. Blad és munkatársai az IgD MM-ben szenvedő betegek 33%-ánál találtak emelkedett kreatininszintet (> 2 mg/dl), Reece és munkatársai pedig az ebben a változatban szenvedő betegek 36%-ánál számoltak be emelkedett kreatininszintről. BJP-t az IgD MM betegek több mint 90%-ánál észleltek. A megemelkedett kreatininszint, a hiperkalcémia, a hiperurikaemia és a könnyűlánc-kiválasztás kombinációja IgD MM-ben gyakran veseelégtelenséggel jár. Az egyes immunglobulinok kvantitatív mérése során Shimamoto és munkatársai az IgG (a betegek 52%-ánál), az IgA (53%-ánál) és az IgM (46%-ánál) szérumszintjének csökkenését, valamint az IgD (> 12 g/dl) emelkedését tapasztalták. Hasonló eredményekről számoltak be Blad és munkatársai, miszerint az IgD MM betegek 84%-ánál egy vagy több nem érintett immunglobulinszint csökkent a mennyiségi mérések során.

Értékelés és kezelés

Az IgD MM-re gyanús beteg értékelése teljes anamnézissel és fizikális vizsgálattal kezdődik. Minden myeloma multiplexes beteget, akinél látszólag szabad könnyűlánc van IgG vagy IgA M-fehérje nélkül, szűrni kell IgD és IgE jelenlétére. Mint korábban említettük, az IgD és IgE immunglobulin mennyisége a szérumban nagyon alacsony lehet, és elektroforézissel nem mutatható ki. A betegeknél néha a nem szekretoros vagy könnyűláncú myeloma téves diagnózisát állítják fel, de mint korábban említettük, az IgD myelomát kezdetben gyakran figyelmen kívül hagyják.

Az IgD MM kezelése nem különbözik az IgG MM, IgA MM vagy könnyűláncú MM kezelésétől, és magában foglalja az új kemoterápiás kezeléseket és az ASCT-t.

Blad és munkatársai 21 hónapos medián OS-t jelentettek, a 3 éves és 5 éves túlélés 36%, illetve 21% volt. Ugyanebben a vizsgálatban a kombinált kemoterápiával kezelt betegeknél tendenciaszerűen jobb túlélést találtak, mint az egyes alkiláló szerekkel kezelteknél (medián 64 vs. 20 hónap; P = .09). Az IgD MM-ben szenvedő japán betegek medián túlélése az egyik vizsgálatban 12 hónap volt, míg egy másik vizsgálat 13,7 hónapos OS-t jelentett.

A csak kemoterápiát és ASCT-t követő eredményeket összehasonlító újabb vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegek túlélése jelentősen javul, ha nagy dózisú terápiával, majd ASCT-vel kezelik őket. Egy 26 IgD MM-ben szenvedő beteggel végzett vizsgálatban 39% kapott kemoterápiát, amelyet ASCT követett, míg 50% csak kemoterápiát kapott. A PFS mediánja 18 hónap volt azoknál, akik kemoterápiát és ASCT-t is kaptak, szemben a csak kemoterápiával kezelt betegek 20 hónapjával, míg az OS mediánját nem érték el az ASCT-csoportban, és 16 hónap volt azoknál, akik csak hagyományos kemoterápiát kaptak. Wechalekar és munkatársai szintén összehasonlították az IgD-s betegek ASCT-t vs. kemoterápiát követő kimenetelét. Az ASCT utáni PFS mediánját 4 év medián követés után sem érték el; ehhez képest a kemoterápiás csoportban a PFS mediánja 1,2 év volt. Az ASCT-t követő átlagos OS 5,1 év volt, szemben a kemoterápiás csoport 2 évével (P = .09). Sharma és munkatársai arról számoltak be, hogy 17 IgD MM-betegből 15-en részesültek ASCT-ben. E 15 betegnél a 3 éves PFS és OS aránya 38%, illetve 64% volt. A PFS mediánja 18 hónap, míg a OS mediánja 45 hónap volt. Ezeknek az eredményeknek az összehasonlítása 104 nem IgD MM-ben szenvedő, ASCT-n átesett beteg eredményeivel nem mutatott szignifikáns különbséget a PFS vagy OS tekintetében (P = .86, illetve P = .74). Morris és munkatársai 20% CR és 66% részleges válaszról (PR) számoltak be az indukciós kemoterápiát követően, és 44% CR és 66% CR/PR a transzplantációt követően. A medián PFS 23,7 hónap, a medián OS pedig 43,5 hónap volt az IgD MM-ben szenvedő betegeknél, szemben az IgG, IgA vagy könnyű láncú MM-ben szenvedők 63,5 hónapos OS-ével. Bár az IgD MM esetében a jelentett túlélés kisebb volt, mint az IgG MM, IgA MM és a könnyű láncú MM betegeké, még mindig jobb volt, mint a nem transzplantált IgD betegek túlélési eredményei.

A Reece és munkatársai egy hasonló vizsgálatban hasonló eredményekről számoltak be valamennyi myeloma izotípus esetében, és azt javasolták, hogy az ASCT-t minden alkalmas betegnek ajánlják fel. Az IgD MM esetében a medián követési idő 41 hónap (tartomány: 2-130 hónap) volt, míg a diagnózistól a transzplantációig eltelt idő mediánja 9 hónap volt. A PFS 79% volt 1 év alatt és 38% 3 év alatt, míg az OS 87% volt 1 év alatt és 69% 3 év alatt az IgD MM-ben. Az IgG MM-ben szenvedő betegeknél a PFS 78% volt 1 év alatt és 49% 3 év alatt. Az OS 1 évesen 86%, illetve 63% volt 3 évesen.

TABLE 2

IgD myeloma multiplex kezelési eredményei különböző sorozatokban

Viszont egy koreai tanulmány, amelyben olyan betegek vettek részt, akik nagy dózisú kemoterápia után ASCT-n estek át, az eseménymentes túlélés (EFS) és OS mediánjáról 6.9 hónapról és 12 hónapról az IgD MM-ben szenvedő betegek esetében, míg az IgG MM-ben, IgA MM-ben és könnyű láncú MM-ben szenvedő betegek esetében az EFS és OS 11,5 hónap, illetve 55,5 hónap volt. Az új szerek és a transzplantáció korszaka előtti és alatti válogatott myeloma-vizsgálatok összefoglalása a 2. táblázatban található. Bár a myelomában ritka a gyógyulás, egy IgD MM-ben szenvedő beteg 21 év kezelés után gyógyultnak tekinthető és betegségmentes volt. Ő egy nem kapcsolódó bronchogén karcinómában halt meg, és a boncolás megerősítette a myeloma hiányát.

IgE myeloma

Az IgE MM ritka betegség, az MM-es betegek mindössze 0,01%-át teszi ki. Az első esetet 1967-ben jelentették, és máig kevesebb mint 50 esetet írtak le. Egy bejelentett esetben egy meghatározatlan jelentőségű IgE monoklonális gammopátiában szenvedő beteget 12 évig követtek, mielőtt tüneteket okozó MM alakult ki nála. Tekintettel az IgE MM ritkaságára, az ezzel az állapottal kapcsolatos ismeretek elszigetelt esetjelentésekből és néhány kis esetsorozatból származnak. Macro és munkatársai 29 publikált esetet áttekintve 62 éves átlagéletkorról számoltak be a diagnózis felállításakor, a férfiak enyhe túlsúlya mellett. Az IgE MM klinikai jellemzői hasonlóak az IgG MM, az IgA MM és a könnyű láncú MM, valamint az IgD MM jellemzőihez. Gyakori a csontfájdalom, vérszegénység, veseelégtelenség, hiperkalcémia, BJP, amyloidosis és a PCL fokozott előfordulása. A Macro és munkatársai által közölt 29 beteg medián túlélése 16 hónap volt. A t(11;14)(q13;q32) jelenlétét az IgM MM, IgE MM és nem szekretoros MM betegek 83%-ánál jelentették. Ez ötször nagyobb arány volt, mint az IgD MM-ben szenvedő betegeknél jelentett arány. Ez a transzlokáció tehát az IgE MM egyik jellemzője. Bár a túlélési idő általában rövid, egy 56 éves korában IgE MM-mel diagnosztizált beteg több mint 20 évig élt, és 77 évesen halt meg krónikus társbetegségekben.

Az IgE MM értékelésének és kezelésének folyamata hasonló a többi izotípuséhoz. Az IgE MM-ben a betegségre adott válasz nyomon követése nehéz lehet a túlzott antigénszintek miatt. Hua és munkatársai a szérum Krebs von den Lungen-6 (KL-6) szintjének emelkedéséről számoltak be IgE MM-ben, és azt javasolták, hogy a KL-6-ot használják a betegség monitorozására.

Morris és munkatársai, akik 13 IgE MM-es beteg sorozatáról számoltak be, 60%-os CR arányt állapítottak meg az ASCT-t követően, szemben az IgG MM, IgA MM és könnyű láncú MM-es betegek 28%-os CR arányával. A medián PFS mindkét csoportban azonos volt. A medián OS 33 hónap volt a 13 IgE MM-es betegnél, szemben a közös myeloma típusok 62 hónapos medián OS-ével.

Végeredményben az IgD MM és az IgE MM a myeloma nem gyakori változatai. Klinikai jellemzőik hasonlóak a többi izotípuséhoz, de úgy tűnik, hogy az IgD MM-ben az amyloidózis és az EMD, az IgE MM-ben pedig a PCL gyakoribb. Ha felmerül a myeloma diagnózisának gyanúja, és a szérumban vagy vizeletben csak monoklonális könnyűláncot mutatnak ki, a beteget az IgD és IgE monoklonális fehérje jelenlétére kell szűrni. Bár a kemoterápiára és az ASCT-re adott válasz kielégítő, az OS rövidebb. Az IgD MM-ről és IgE MM-ről közölt adatok többségéről azonban még azelőtt számoltak be, hogy az ebben a helyzetben jelenleg alkalmazott új szerek (talidomid, bortezomib és lenalidomid) rendelkezésre álltak volna. Az IgD MM-ben szenvedő betegek kezelésre adott válasza hasonló a többi myeloma izotípusban szenvedő betegekéhez; a túlélési idő azonban általában rövidebb, mint a közönséges myelomában szenvedő betegeké. Az új terápia és az autológ transzplantáció jelenlegi korszakában a jelentett túlélés javult azoknál az IgD MM-es betegeknél, akik ASCT-n estek át, azokhoz képest, akik nem részesültek ASCT-ben. További vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy jobban megértsük a ritka myelomák biológiáját, és tovább javítsuk a betegek kimenetelét.

Finanszírozási tájékoztatás: A szerzőknek nincs jelentős anyagi érdekeltsége vagy egyéb kapcsolata a cikkben említett termékek gyártóival vagy szolgáltatókkal.

1. Kyle RA, Rajkumar SV. Myeloma multiplex. N Engl J Med. 2004;351:1860-73.

2. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. 1027 újonnan diagnosztizált myeloma multiplexes beteg áttekintése. Mayo Clinic Proc. 2003;78:21-33.

3. Arpin C, de Bouteiller O, Razanajaona D, et al. Az IgD myeloma sejtek normál megfelelője a csíraközpontban kiterjedten mutálódott IgVH gént, Cmu-Cdelta kapcsolót és lambda könnyűlánc expressziót mutat. J Exp Med. 1998;187:1169-78.

4. Avet-Loiseau H, Garand R, Lode L, et al. Translocation t(11;14)(q13;q32) is the hallmark of IgM, IgE, and nonsecretory multiple myeloma variants. Blood. 2003; 101:1570-1.

5. Rowe DS, Fahey JL. A humán immunglobulinok új osztálya. I. Egy egyedülálló myeloma fehérje. J Exp Med. 1965;121:171-84.

6. Bladé J, Lust JA, Kyle RA. Immunglobulin D myeloma multiplex: bemutatkozási jellemzők, terápiára adott válasz és túlélés 53 esetből álló sorozatban. J Clin Oncol. 1994;12:2398-404.

7. Jancelewicz Z, Takatsuki K, Sugai S, Pruzanski W. IgD myeloma multiplex. 133 eset áttekintése. Arch Intern Med. 1975;135:87-93.

8. Morris C, Drake M, Apperley J, et al. Efficacy and outcome of autologous transplantation in rare myelomas. Haematologica. 2010;95:2126-33.

9. Reece DE, Vesole DH, Shrestha S, et al. Az autológ vérképző őssejt-transzplantáción átesett IgD és IgM myeloma multiplexben szenvedő betegek kimenetele: retrospektív CIBMTR vizsgálat. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010;10:458-63.

10. Hua J, Hagihara M, Inoue M, Iwaki Y. Magas szérum Krebs von den Lungen-6-szinttel jelentkező IgE-s multiplex myeloma esete. Leuk Res. 2012;36:e107-9.

11. Bladé J, Kyle RA, Greipp PR. A 40 évnél fiatalabb, myeloma multiplexben szenvedő 72 beteg prezentációs jellemzői és prognózisa. Brit J Haematol. 1996;93:345-51.

12. Shimamoto Y, Anami Y, Yamaguchi M. Az IgD myeloma új kockázati csoportosítása 165 japán beteg elemzése alapján. Eur J Haematol. 1991;47:262-7.

13. Fibbe WE, Jansen J. Prognosztikai tényezők IgD myeloma esetén: 21 eset vizsgálata. Scand J Haematol. 1984;33:471-5.

14. Nair B, Waheed S, Szymonifka J, et al. Immunglobulin izotípusok myeloma multiplexben: laboratóriumi korrelátumok és prognosztikai vonatkozások a teljes terápiás protokollokban. Brit J Haematol. 2009;145:134-7.

15. Mitsiades CS, McMillin DW, Klippel S, et al. The role of the bone marrow microenvironment in the pathophysiology of myeloma and its significance in the development of more effective therapies. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21:1007-34, vii-viii.

16. Hobbs JR, Corbett AA. Fiatalabb megjelenési kor és extraossealis tumor IgD myelomatosisban. Br Med J. 1969;1:412-4.

17. Lolin YI, Lam CW, Lo WH, et al. IgD myeloma multiplex mellkasi gerinc kompresszióval epidurális extraossealis tumorterjedés miatt. J Clin Pathol. 1994;47:669-71.

18. Gertz MA, Buadi FK, Hayman SR, et al. Immunglobulin D amyloidosis: egy különálló entitás. Blood. 2012;119:44-8.

19. Bryce AH, Ketterling RP, Gertz MA, et al. t(11;14) transzlokáció és a könnyűlánc (AL) amyloidózisban szenvedő betegek túlélése. Haematologica. 2009;94:380-6.

20. Varettoni M, Corso A, Pica G, et al. Az extramedulláris betegség előfordulása, megjelenési formái és kimenetele myeloma multiplexben: 1003 egymást követő beteg hosszmetszeti vizsgálata. Ann Oncol. 2010;21:325-30.

21. Usmani SZ, Heuck C, Mitchell A, et al. Extramedulláris betegség rossz prognózist jelez myeloma multiplexben, és még az új szerek korában is felülreprezentált a magas kockázatú betegségben. Haematologica. 2012;97:1761-7.

22. Ishii K, Yamato K, Kubonishi I, et al. IgD myeloma presenting as a heretumor: egy IgD-szekretáló myeloma-sejtvonal létrehozása és jellemzése. Am J Hematol. 1992;41:218-24.

23. Kyle RA, Maldonado JE, Bayrd ED. Plazmasejtes leukémia. Jelentés 17 esetről. Arch Intern Med. 1974;133:813-8.

24. Noel P, Kyle RA. Plazmasejtes leukémia: a terápiára adott válasz értékelése. Am J Med. 1987;83:1062-8.

25. Garcia-Sanz R, Orfao A, Gonzalez M, et al. Primer plazmasejtes leukémia: klinikai, immunfenotípusos, DNS-ploidikus és citogenetikai jellemzők. Blood. 1999;93:1032-7.

26. Talamo G, Castellani W, Dolloff NG. A szérum IgE-szintek prozonális hatása egy plazmasejtes leukémiás esetben. J Hematol Oncol. 2010;3:32.

27. Avet-Loiseau H, Daviet A, Brigaudeau C, et al. Citogenetikai, interfázis és multicolor fluoreszcens in situ hibridizációs elemzések primer plazmasejtes leukémiában: 40 beteg vizsgálata a diagnózis felállításakor, az Intergroupe Francophone du Myelome és a Groupe Francais de Cytogenetique Hematologique nevében. Blood. 2001;97:822-5.

28. Kyle RA. Myeloma multiplex: 869 eset áttekintése. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic. 1975;50:29-40.

29. Maisnar V, Hajek R, Scudla V, et al. Nagy dózisú kemoterápia, majd autológ őssejt-transzplantáció megváltoztatja az IgD multiplex myeloma prognózisát. Bone Marrow Transplant. 2008;41:51-4.

30. Wechalekar A, Amato D, Chen C, et al. IgD myeloma multiplex–a klinikai profil és a kemoterápia és autológ őssejt-transzplantáció kimenetele. Ann Hematol. 2005;84:115-7.

31. Sharma M, Qureshi SR, Champlin RE, et al. Az IgD myeloma kimenetele autológ vérképző őssejt-transzplantáció után hasonló a többi Ig altípushoz. Am J Hematol. 2010;85:502-4.

32. Chong YP, Kim S, Ko OB, et al. IgD myeloma multiplexes betegek rossz kimenetele nagy dózisú melfalán és autológ őssejt-transzplantáció után: egyközpontú tapasztalat. J Korean Med Sci. 2008;23:819-24.

33. Kyle RA. IgD myeloma multiplex: gyógyulás 21 év alatt. Am J Hematol. 1988;29:41-3.

34. Jako JM, Gesztesi T, Kaszás I. IgE lambda monoklonális gammopátia és amyloidosis. Int Arch Allergy Immunol. 1997;112:415-21.

35. Johansson SG, Bennich H. Egy atípusos (myeloma) immunglobulin immunológiai vizsgálatai. Immunology. 1967;13:381-94.

36. Ludwig H, Vormittag W. “Jóindulatú” monoklonális IgE gammopátia. Br Med J. 1980;281:539-40.

37. Macro M, André I, Comby E, et al. IgE multiplex myeloma. Leuk Lymphoma. 1999;32:597-603.

38. Hayes MJ, Carey JL, Krauss JC, et al. Alacsony IgE monoklonális gammopátia szint a szérumban kiemeli a 20 éves túlélést egy IgE multiplex myeloma esetében. Eur J Haematol. 2007;78:353-7.

39. Dimopoulos M, Kyle R, Fermand JP, et al. Consensus recommendations for standard investigative workup: Report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 3. Blood. 2011;117:4701-5.