Alai

A vállfájdalom a mozgásszervi sérülések jelentős részét teszi ki. Különösen a rotátorköpeny-sérülések lehetnek fájdalmasak és legyengítőek, krónikus rokkantsághoz és munkahely elvesztéséhez vezethetnek.

A mozgásszervi (MSK) sérülések az egyik leggyakoribb fájdalomállapot a klinikai gyakorlatban. A 2004-es becslések szerint az MSK-sérülések 510 milliárd dollár közvetlen orvosi költséget és további 339 milliárd dollár kiesett időt és termelékenységet okoztak. 1 A Munkaügyi Statisztikai Hivatal nemrégiben arról számolt be, hogy 2011-ben 387 800 munkavállaló hiányzott a munkából MSK-rendellenességek miatt.

A vállfájdalom az MSK-sérülések jelentős részét teszi ki, és jellemzően az orvosi rendelőkben észlelt három leggyakoribb MSK-panasz között szerepel. 2006-ban több mint 7,5 millió orvoslátogatás történt vállfájdalom miatt, és a jelenlegi becslések szerint 440 millió munkanap kiesett kifejezetten vállfájdalom és rotátorköpeny-sérülés miatt.2 Különösen a rotátorköpeny-sérülések lehetnek fájdalmasak és legyengítőek, ami krónikus rokkantsághoz és a munkahely elvesztéséhez vezethet. A feldolgozóiparban, ahol a felső végtagok mozgása és a kumulatív trauma valószínűbb, a vállfájdalom előfordulása (új esetek) nagyobb, mint az általános népességben.

Egyértelmű, hogy nagyobb éberségre van szükség a munkahelyi vállsérülésekkel kapcsolatban, ami magában foglalná a meglévő sérüléssel rendelkező munkavállalók felügyeleti megközelítését. Az ilyen típusú megfigyelési kezdeményezés célja a további sérülések megelőzése lenne korai és nem invazív beavatkozások révén.

A diagnosztikai ultrahang (DUS) alkalmazása kiemelt szerepet játszhatna az ilyen típusú megelőző és/vagy korai beavatkozási programban – és néhány nagyobb munkáltatónál már most is ezt teszi. A vállsérülések kezelése által generált kollektív fájdalom, rokkantság és költségek összefüggésében tekintjük át a DUS értékét.

Diagnosztikai ultrahang

A DUS mint képalkotó forrás használata a diagnosztikai folyamat irányítására a váll értékelésében exponenciálisan nőtt az elmúlt néhány évben. Ahelyett, hogy az “arany standard” mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) olcsóbb alternatívája lenne, a jelenlegi bizonyítékok alátámasztják a DUS használatát a MSK-elváltozások pontos elsődleges képalkotó vizsgálataként. Valóban, mind az MRI, mind a DUS kiváló vizsgálat a váll rotátorköpeny-szakadásának (RCT) diagnózisának segítésére.3 Azonban a kontrasztanyag hozzáadása az MRI-hez valószínűleg kissé az MRI javára billenti a pontossági arányt és a diagnosztikai pontosságot. Miért érdemes tehát a DUS-t használni? A DUS előnye a bizonyított költséghatékonyság, az egyszerű használat és a betegek megfelelősége.

Az RCT előfordulása

Miért összpontosítjuk a figyelmet a prevalenciára? A prevalenciát általában úgy határozzák meg, hogy a betegségben szenvedők száma meghaladja a veszélyeztetett személyek számát, és egy adott időpontban határozzák meg. Az RCT prevalenciájáról már sokat írtak, és a szakirodalomban látszólag nagyon különböző értékekről számolnak be. Nyilvánvaló, hogy a tanulmányban jelentett prevalencia a vizsgált tényleges populációtól függ. A szakirodalomban közölt különböző pontbecslések tükrözik a népességcsoportok különböző alcsoportjait, amelyek a vizsgálók rendelkezésére állnak. Például a tüneti RCT prevalenciája várhatóan nagyobb lesz a futószalagon dolgozó, 45 év feletti férfiak populációjában, mint fiatalabb, 30 év alatti társaikéban, ami az egyetlen kockázati tényezőnek tulajdonítható relatív eltérést tükrözi. Feltehetően az emberi ín fiziológiai állapota olyan tényezők csúcspontja, mint a kopás, a genetikai tényezők, a tápláltsági állapot és a személy MSK-rendszerének általános egészségi állapota, hogy csak néhányat említsünk.

Vannak más kockázati tényezők is, amelyek a rotátorköpeny-szakadás normálisnál nagyobb kockázatával járnak együtt, beleértve az ismétlődő munkát, a nehéz munkát, az életkorral összefüggő rotátorköpeny delaminációt (rotátorköpeny-betegség), a nemet, a testtartási zavarokat, az acromialis kampósodást (Bigliani-skála), a törékenységet/dekondicionáltságot és a metabolikus betegségeket4. Az RCT műtét előtti diagnózisa több kulcsfontosságú tényezőtől függ, beleértve a diagnosztikai eszköz képességeit és az értelmező tapasztalatát/készségét. Ennek eredményeképpen a szakirodalom különböző diagnosztikai pontossági indikációkról számol be a DUS használata során az RCT-k kimutatására, sőt, egyes esetekben szakmai kategória, például radiológus, ortopéd sebész, csontkovács, podiáter, gyógytornász és fiziáter alapján rétegzi őket. A gyakorló orvosok teljesítményéről szóló jelentés valójában több fontos funkciót szolgál:

• Beszámol a praxis-specifikus pontossági arányokról (kompetencia)
• Elismeri egy adott gyakorló orvoscsoport képességét (kapacitás)
• Segít a szakmai csoportok egy vizsgálatra vagy technológiára vonatkozó igényének érvényesítésében (hasznosság)
• Hasznos adatokat szolgáltat a szakmapolitikai döntéshozók számára a szakma-specifikus gyakorlási kör kiterjesztéséért folytatott lobbizáshoz.

A tesztelés indoklása

Az általános feltételezést, hogy minden RCT fájdalomhoz és diszfunkcióhoz vezet, többször megkérdőjelezték. Ma már értjük, hogy nem minden, ami “sérültnek vagy abnormálisnak” tűnik, az tüneti. Azokban az esetekben, amikor nem traumás folyamatok révén részleges ínszakadásunk van, mint például az életkorral összefüggő rotátorköpeny delaminációban, teljesen elképzelhető és nagyon valószínű “valószínű”, hogy kevés vagy egyáltalán nincs fájdalom – még akkor is, ha megerőltetés éri a vállat. Ebben a vállban nagyon rossz mobilitásra és erőfejlesztő képességre számítanánk, de nem feltétlenül fájdalomra.

Ezzel szemben egy akutabb és kevésbé súlyos állapot, például egy húzódás elképzelhető, hogy lényegesen több fájdalomjelet generálna, ami a fájdalom és a duzzanat következtében reflexes ízületi gátlás révén gyengeséghez vezetne. Az üzenet tehát az lesz, hogy mindannyiunknak óvatosnak kell lennünk azokkal a feltételezésekkel, amelyeket az általunk látottak és a betegek által tünetekként jelentett tünetek közötti kapcsolatra vonatkozóan teszünk.

Mindezzel a bevezetővel nem a diagnosztikai teszt értékét akarjuk leértékelni; inkább annak tisztázásához kívánunk hozzájárulni, hogy miért van olyan nagy eltérés abban, hogy a vállban lévő RCT-k ultrahangvizsgálattal történő kimutatásával kapcsolatban miért jelentenek olyan sokféle érvényességi jelzést. Végül is, van-e olyan aspektusa egy diagnosztikai vizsgálatnak, amely jobban befolyásolja annak hasznosságát, mint a vizsgálat azon képessége, hogy pontosan kimutassa az érdeklődésre számot tartó elváltozást? A költségek, az elérhetőség, a betegek elfogadottsága, a megvalósíthatóság és egyéb tényezők minden bizonnyal fontosak, de végső soron, ha a teszt gyenge belső mérési képességekkel, például megbízhatósággal és érvényességgel rendelkezik, akkor a teszt hasznossága veszélybe kerül.

A vállat különböző okok miatt vizsgálják, például fájdalom, gyengeség, deformitás, duzzanat és/vagy mozgáshiány miatt. Néha ezek közül csak egy van jelen, máskor mindegyik. A klinikusok azért nem hagyatkoznak kizárólag a képekre a diagnózis felállításában, mert a vállfájdalom, a gyengeség vagy a mozgástartomány (ROM) hiányosságai nem olyan jellemzők, amelyek feltétlenül megragadhatók egy képen. Nem látjuk a fájdalmat, és nincs általánosan elfogadott és elfogadott módszerünk a fájdalom objektív mérésére.

A mozgékonysági hiányosságok és a gyengeség olyan tartományok, amelyeket közvetett módon, erő- és mozgásmérő eszközökkel mérnek, amelyek a beteg részvételére támaszkodnak, beleértve az erőfeszítést, a motivációt, a megértést és a compliance-t is, hogy elérjék. Mivel sok olyan jel és tünet mérésére képtelenek vagyunk, amelyekkel a betegek jelentkeznek, hajlamosak vagyunk a hiányzó információkat a sokéves képzésünkön és tapasztalatunkon alapuló feltételezésekkel pótolni. Például ésszerű lenne azt feltételezni, hogy egy RCT fájdalmas, de ma már tudjuk, hogy ugyanannyi, ha nem több tünetmentes RCT-kompromittált váll van4. Az olyan vizsgálatok, amelyek szélesebb populációkat választanak ki mind a fájdalmas, mind a nem fájdalmas vállakból, ezt a mintát azonosították.

Egy másik érdekes megállapítás, hogy a cadaver és radiológiai vizsgálatok áttekintése során, amelyeknek feltehetően tünetes és tünetmentes alanyokat is tartalmazniuk kell, a szakadások radiológiai prevalenciája meghaladja a cadaver prevalenciáját.5 Úgy gondolom, hogy ezt a megállapítást hasznos észben tartani, mert több fontos pontot is jelezhet: minden vizsgálatban van mérési hiba, ami részben magyarázza a vizsgálatok túlolvasását, és ennek az első pontnak a fel nem ismerése túldiagnosztizáláshoz és az azt követő téves következtetéshez vezethet további drága és kockázatos vizsgálatok/beavatkozások elrendeléséhez.

A rotátorköpeny értékelése

Az oxigénszint a sérült és műtét utáni vállak gyógyulásának kritikus meghatározó tényezőjének tűnik. A legújabb kutatások megvilágították a külsőleg alkalmazott oxigén (O2) monitorok szerepét a rotátorköpeny egészségének és gyógyulásának azonnali és jövőbeli előrejelzőjeként, különösen a műtétileg helyreállított vállak esetében.6 Ezért minden olyan módszer, amely költséghatékonyságot tud felmutatni a rotátorköpeny-ín O2-szintjének monitorozásában, valószínűleg nagy hasznosságot fog jelenteni a klinikai orvoslásban és rehabilitációban.

Az Inspectra O2-sokkfelmérő eszköz (Hutchinson Labs) közelmúltbeli előzetes tesztelése, amelyet általában I. szintű traumaközpontokban használnak az O2-koncentráció gyors mérésére súlyosan sérült vagy veszélyeztetett betegeknél, ígéretesnek bizonyult a klinikai rehabilitációban. Az eszköz magas teszt/újrateszt megbízhatóságot és érzékenységet (azaz a klinikailag fontos változások értelmes mértékének kimutatására való képességet) mutatott.7 A rotátorköpeny perfúziójának kiváltása felületes hő alkalmazásával (hydrocollator pack), a váll célzott gyakorlása (koncentrikus összehúzódások) és az akusztikus kompressziós energia várhatóan mind növeli a rotátorköpeny kapilláris ágyának perfúzióját (véráramlását), ami ezzel a külső O2-mérő eszközzel mérhető.

A DUS bizonyította, hogy pontos funkcionális képalkotó eszköz lehet az RCT értékelésének differenciáldiagnózisában.8-13 Úgy tűnik, hogy a rotátorköpeny-ín értékelésére rendelkezésre álló különböző módszerek között diagnosztikai hierarchia áll fenn a szakadás mérete tekintetében, a nyitott műtétek és a post mortem esetek talán a legjobb értékelést (verifikációt) adják a rotátorköpeny-ínszakadásról, és referencia standardként (arany standard) használják az összehasonlító értékelésekhez. Korrelációs analízis (PPMCC) segítségével Bryant és munkatársai 33 egymást követő, RCT feltételezett diagnózisával rendelkező betegnél hasonlították össze a becsült RCT méretét a nyílt műtéti leletekkel. A szakadás méretének artroszkópiás becslése korrelált a legjobban a tényleges szakadás méretével (Pearson korrelációs együttható r = 0,92; P <,001). A mágneses rezonancia képalkotás (r = 0,74; P <.001) hasonló volt az ultrahangvizsgálathoz (r = 0,73; P <.001).14

A DUS pszichometriai tulajdonságai jól ismertek, beleértve a teszt/újrateszt megbízhatóságát és érvényességét.15,16 A DUS legtöbbször említett hátránya, hogy a kezelő képzésétől és tapasztalatától függ. Későbbi tanulmányok, amelyek a tesztelők közötti megbízhatóságot vizsgálták, megerősítették a tapasztalat értékét, mivel a tapasztalati szint növekedésével a megfigyelők közötti egyezés növekszik. Az egyetlen kivétel az lehet, amikor az MSK ultrahangvizsgálatban tapasztalatlan radiológusokat hasonlítják össze tapasztalt kollégáikkal. Ekkor a megfigyelők közötti egyezés (Kappa érték) magas, és mindkét csoport hasonló pontosságot mutat.17 A diagnosztikus MSK ultrahanggal kapcsolatban két tanulság van; az első, hogy a DUS diagnosztikai vizsgálatként nagy pontosságú lehet; a második, hogy nagy pontosságot csak formális képzéssel és tapasztalattal lehet elérni.

Példák RCT-re

Az 1. és 2. ábra egy váll RCT-vel készült felvételét ábrázolja. A szakadás a környező szövethez képest fókuszált hipoechoikus régióként (sötétebb) látható, amely fehér (pöttyös) és sötét területek egyenletes eloszlású (homogén) kombinációja, amely egészséges szövetet képvisel. Ez a relatív echogenitásbeli különbség az egyik jellegzetes vagy jellemző mutatója, ebben az esetben az ín fibrilláris sűrűségének elvesztése. Az ultrahangvizsgálat hasznos mind a részleges, mind a teljes vastagságú szakadások, valamint a kapcsolódó társbetegségek, például a subacromialis/subdeltoid bursitis, a bicipitalis hosszúfejű íngyulladás és a deltoid izom szakadása kimutatásában.

A normális felvételek mind rövid-, mind hosszútengelyű nézetben (3. és 4. ábra) a váll patológiájának vizsgálata során gyakran előforduló különböző rétegeket mutatják. A normális anatómia szabálytalanságait a szonográfus különálló megjelenéssel és/vagy egyedi műtéti mintázattal azonosítja. Az akusztikus energiaátvitel biofizikájának megértése megmagyarázza az MSK ultrahangvizsgálat során észlelt leleteket. Ezek előre jelezhetők annak alapvető megértése alapján, hogy a hanghullámok hogyan lépnek kölcsönhatásba a különböző szöveti morfológiával. A DUS lehet az egyetlen olyan képalkotó módszer, ahol a rendszer hibája vagy zaja valóban növelheti a helyes diagnózis felállításának valószínűségét a patológiák egy kiválasztott csoportjánál.

Következtetés

Az ultrahangos képalkotás pontos, gyakorlatilag bármilyen praxis számára megfizethető, a betegek által jól tolerálható, nincs ismert káros hatása, szállítható, visszatéríthető, valós idejű adatokat szolgáltat, és funkcionális. Ez az előnyök lenyűgöző listája, amely csak tovább növeli e képalkotó vizsgálat népszerűségét. A DUS egyszerűen képalkotó eszközként használható a differenciáldiagnózis felállításához, vagy a betegoktatás eszközeként, hogy bemutassa és vizuális visszajelzést adjon a törzsizomzat aktivációjáról egy olyan betegnél, akinek a hátfájása a törzsizomzat elégtelenségének következménye.

Egy másik növekvő alkalmazás a DUS alkalmazása a kutatásban. A DUS eredménymérőként használható annak megerősítésére, hogy egy adott beavatkozás eredményeként gyógyulás következett-e be a lágyszövetekben. Felügyeleti eszközként is használják bizonyos munkahelyi expozíciók, például a futószalagon történő ismétlődő stressz felső végtagi lágyszövetekre gyakorolt hatásának nyomon követésére. A szakadás, ciszta, massza, folyadékgyülem, idegen tárgyak láthatóvá tételének és tényleges mérésének képessége – az összehasonlító normális anatómiai jellemzőkkel, például az inakkal, szalagokkal, izomvastagsággal, idegátmérővel stb. együtt – hatékony eszközt biztosít az állapotváltozás méréséhez. A változás kimutatásának és számszerűsítésének képessége a bizonyítékokon alapuló orvoslás egyik központi eleme. Az előtte és utána mérések lehetővé teszik számunkra, hogy kvantitatív módon mérjük és objektíven jelentsük a célszövet, például egy ín, egy vérömleny vagy egy vérömleny jellemzőit. A DUS-ig ezek a legtöbb klinikai környezetben dimenzió nélküli absztrakciók voltak. Most már konkrét és mérhető változatai az emberi állapotnak, és ha meg tudjuk mérni, meg tudjuk változtatni.

1. Dall TM, Gallo P, Koenig L, et al. Modelling the indirect economic implications of musculo-skeletal disorders and treatment. Biomed Central. 2013;11:5
2. National Ambulatory Medical Care Survey 1998-2006. A következő forrásból származó adatok: US Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Healthy Statistics.
3. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears. Ultrahangos, mágneses rezonancia képalkotó és artroszkópos leletek összehasonlítása hetvenegy egymást követő esetben. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):708-716.
4. Tempelhof S, Rupp S, Sell R. Age related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Elbow Shoulder Surg.1999;8(4):296-299.
5. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don’t lie: a cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21.
6. Mathews TJW, Smith RS, Peach CA, et al. In vivo measurement of tissue metabolism in tendons of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B:633-638.
7. Trifan P, Marovino T. Reliability of external O2 monitoring of the rotator cuff tendons using an oximetry device. 2011. Nem publikált kísérleti tanulmány.
8. De Jesus OJ, Parker L, Frangos AJ, et al. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: A meta-analysis. Am J Roent. 2009;192:1701-1707.
9. Fotiadu AN, Vlychou M, Papadopoulos P et al. Ultrasonography of symptomatic rotator cuff tears compared with MR imaging and surgery. Europ J Rad. 2008;(1):174-179.
10. Singisetti K és Hinsche A. Shoulder ultrasonography versus arthroscopy for the detection of rotator cuff tears: analysis of errors. J Orthop Surg. 2011;19(1): 76-79.
11. Rutten MJ, Spaargaren GJ, van Loon T, et al. Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. Eur Radiol. 2010;20(2):450-457.
12. Vlychou M, Dailiana Z, Fotiadou A et al. Symptomatic partial rotator cuff tears: Az ultrahang és a mágneses rezonancia képalkotás diagnosztikus teljesítménye sebészeti korrelációval. Musculoskel Radiol. 2009;50(1):101-105.
13. Milosavljevic J, Elvin A, Rahme H. A rotátorköpeny ultrahangvizsgálata: összehasonlítás az artroszkópiával 190 egymást követő esetben. Acta Radiol. 2005;46(8):858-865.
14. Bryant L, Schnier R, Bryant C et al. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):219-224.
15. Naredo E, Moller I, Moragues C et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: Egy reumatológus tanárokat oktató tanfolyam eredményei. Annals Rheum Dis. 2006;65:14-19.
16. Kayser R, Hampf S, Pankow M et al. Validity of ultrasound examinations of disorders of the shoulder joint. Ultraschell Med. 2005;26(4):291-298.
17. Rutten MJ, Jager GJ, Kiemenev LA. A rotátorköpeny-szakadások ultrahangos kimutatása: megfigyelői egyetértés a növekvő tapasztalattal összefüggésben. Amer J Roentgenol. 2010;195(6):w440-446.