Alai

I. Vérszegénység:

A szívelégtelenségben (HF) szenvedő betegek vérszegénysége kognitív károsodással, magasabb New York Heart Association (NYHA) osztályba sorolással, alacsonyabb terhelhetőséggel, rosszabb életminőséggel, több kórházi kezeléssel és magasabb halálozással jár.

Noha a vérszegénység előfordulása és prognosztikai szerepe jól meghatározott, patofiziológiáját továbbra is vizsgálják. Intenzív kutatás folyik annak meghatározására, hogy az anémia HF-ben a kedvezőtlen prognózis markere vagy közvetítője-e.

II. Diagnosztikai megerősítés:

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) meghatározása szerint az anaemia férfiaknál <13,0 g/dl, premenopauzában lévő nőknél <12,0 g/dl hemoglobinkoncentráció. Ennek a definíciónak azonban számos korlátja van, és nem az volt a célja, hogy az anémia meghatározásának arany standardjaként szolgáljon.

A többi definíció közé tartozik a National Kidney Foundation kritériuma a <12,0 g/dl hemoglobin férfiaknál és <11,0 g/dl premenopauzás nőknél, valamint a harmadik U.S. National Health and Nutrition Examination Survey nagy mintákon és a Scripps-Kaiser adatbázis <13,7 és <12 hemoglobin értékű, újonnan levezetett definíciói.9 g/dl a fehér és fekete férfiaknál, illetve <12,2 és <11,5 g/dl a fehér és fekete nőknél.

A vérszegénység definícióival kapcsolatban fontos megjegyezni a következőket.

• A nők alacsonyabb értékei a férfiakhoz képest figyelemre méltóan konzisztensek a különböző definíciókban.

• Az afroamerikaiak alacsonyabb értékei nem széles körben elismertek.

• A vérszegénység diagnózisát befolyásolhatja a volumenállapot. A hemoglobin- és hematokritértékek csökkentek megnövekedett plazmatérfogat jelenlétében, és fordítottan nőnek a diurézissel.

• A vérszegénységre vonatkozóan nem dolgoztak ki HF-specifikus kritériumokat. (Hasonlóan a WHO/National Cancer Institute felülvizsgált kritériumaihoz a rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő férfiak és nők esetében <14,5 g/dl, illetve 12 g/dl)

A. Előzmények I. rész: Mintafelismerés:

A vérszegénység gyakoribb a nők, az idősek, az afroamerikaiak, valamint a cukorbetegek, a krónikus vesebetegek és az alacsonyabb testtömegindexűek körében. Szintén gyakoribb a magasabb NYHA-osztályozású és magasabb bal kamrai ejekciós frakciójú HF-betegeknél (1. táblázat).

1. táblázat.n

A vérszegénység tünetei szorosan utánozzák a HF tüneteit, beleértve a nehézlégzést, fáradtságot, gyengeséget, kognitív zavarokat és a rossz fizikai terhelhetőséget, és a HF-ben szenvedő betegeknél a vérszegénység szuperpozíciója súlyosbíthatja ezeket a tüneteket (2. táblázat).

2. táblázat.n

Ezért az anémia kialakulása a HF jelenlétének korábbi felismeréséhez vezethet.

Az ischaemiás HF-ben szenvedő betegeknél az ischaemia kicsapódása vagy fokozódása következhet be, ha az anémia súlyos.

B. Előzmények 2. rész: Prevalencia:

A vérszegénység prevalenciája HF-ben az alkalmazott definíciótól és a betegpopulációtól (fekvőbeteg vs. járóbeteg, megőrzött vs. károsodott bal kamrai szisztolés funkció, fiatal vs. idős, férfi vs. nő) függően változik (9%-70%). A szívelégtelenségben szenvedő közösségi betegek körében az általános prevalencia megközelíti az 50%-ot.

A vérszegénység előfordulási gyakorisága a HF-ben növekedni látszik, amint azt egy Olmsted megyében végzett vizsgálat két időszakban (1979-2002, 40%) és (2003-2006, 53%) is kimutatta. Az anémia növekvő prevalenciájának okát a diasztolés HF növekvő prevalenciájának tulajdonítják.

C. Előzmények 3. rész: Versengő diagnózisok, amelyek vérszegénységet utánozhatnak.

A HF és a vérszegénység számos tünete közös, ezért a vérszegénység jelenlétének vagy hiányának laboratóriumi vizsgálatokkal történő megállapítása HF-es betegeknél kötelező.

Meg kell jegyezni, hogy ha a vérszegénység súlyos, akkor nagy teljesítményű HF-et okozhat.

D. Fizikális vizsgálati leletek.

Súlyos vérszegénység esetén tachycardia és szapora pulzus, a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, és általában pulmonális midsystolés zörej van jelen.

E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?

• A teljes vérkép (CBC) rutinszerűen készül, és tartalmazza a hemoglobint, a hematokritot, a vörösvértest-indexeket, beleértve a vörösvértest-eloszlás szélességét és a retikulocitaszámot.

• Minden vérszegénység kivizsgálásának standard eljárása a perifériás vérkenet vizsgálata.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat (ha van ilyen) kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

Az anémia több okának lehetséges jelenléte HF-ben diktálja a vasprofil értékelését, a B12-vitamin-folsav mérését és a pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok értékelését.

1. A vasprofil magában foglalja a transzferrin-szaturációt, a transzferrint (teljes vasmegkötő kapacitás), a szérumvasat és a ferritint. Az alacsony szérumvas (<60 mg/dl), az emelkedett transzferrin (>410 mg/dl) és a csökkent transzferrin-szaturáció (<15%) határozza meg a vashiányos vérszegénységet.

A 30-40 ng/ml-es ferritinértékeket használják a vashiány meghatározására olyan egyéneknél, akiknek nincs gyulladásos betegségük. Gyulladás jelenlétében azonban a ferritinszint megemelkedik, mivel akut fázisreaktáns.

A szérum transzfer receptorok (a szöveti vas elérhetőségét tükrözik) és a ferritin arányát javasolták a vashiány okozta vérszegénység és a gyulladás (krónikus betegségből eredő vérszegénység) megkülönböztetésére. A <1 arány a gyulladás jelenlétének kedvez, és >2 a gyulladással járó vagy gyulladás nélküli vashiány jelenlétének.

2. Szérum kreatinin és becsült glomeruláris filtrációs ráta

3. B12-vitamin és folsav szérumszintje

4. Pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok

A funkcionális vashiányt a rendelkezésre álló vasraktárak felhasználásának képtelensége jellemzi. A 100-300 mg/dl-es ferritinszint és a <20%-os transzferrin-szaturáció együttes kritériuma javasolt ennek az állapotnak a meghatározására.

Milyen képalkotó vizsgálatokat (ha van ilyen) kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A hemodilúció jelenlétének igazolására megfontolandó a vértérfogatvizsgálat 51-króm jelölési technikával vagy I131 – jelölt albuminnal; ennek alkalmazása azonban a kutatásra korlátozódik.

III. Kezelés.

A vérszegénység etiológiáját azonosítani kell a vérszegénység megfelelő kezeléséhez. A vérszegénység okai HF-ben a következők (3. táblázat): hemodilúció, gyulladás (4. táblázat), vesekárosodás, vashiány, gyógyszerek (angiotenzinkonvertáló enzimgátlók , angiotenzinreceptor-antagonisták és karvedilol ), B12-vitamin- és folsavhiány, valamint pajzsmirigyműködési rendellenességek.

3. táblázat.n

4. táblázat.n

5. táblázat.n

Táblázat 6.n

Az egyetlen konszenzus a HF-ben fellépő anémia kezelésében a hematinhiány korrigálásában van, amely magában foglalja a vasat, a B12-vitamint és a folsavat.

A vashiány viszonylag gyakori (legalább egyharmada) a HF-betegeknél, és oka lehet a vas hepcidin általi felszívódásának zavarása, a rossz étrendi bevitel, az ödémás gyomor-bélrendszer, vagy a gyógyszerek (acetilszalicilsav és warfarin) okozta vérveszteség. A vashiányt fel kell ismerni, és általában szájon át történő pótlással kezelik (7. táblázat).

7. táblázat.n

A hemoglobin 2 héten belül emelkedik, a hiány 4 hét alatt félig, 8 hét alatt pedig teljesen korrigálódik. Alkalmanként, ha a szájon át történő pótlásra nem reagálnak, a vasat intravénásan is be lehet adni. Számos készítmény áll rendelkezésre, például vas-glükonát-komplex, vas-szacharóz és vas-karboximaltóz (8. táblázat).

8. táblázat.n

Az intravénás vaspótlással HF-betegeknél jelentett tüneti javulás ellenére, terápiás beavatkozásként betöltött szerepe további osztályozásra várhat a morbiditásra és mortalitásra gyakorolt hatásának és hosszú távú biztonságának tekintetében.

A rendelkezésre álló bizonyítékok nem támogatják az eritropoetin stimuláló szerek (ESA) alkalmazását a vérszegénység korrekciójában vérszegénységben és HF-ben szenvedő betegeknél, mivel a kockázat/haszon arány jelenleg nem ismert.

A. Azonnali kezelés.

A vérátömlesztés egyetlen indikációja a súlyos vérszegénység. Nem javasoltak HF-specifikus határértéket, és a transzfúzió megkezdésére vonatkozó általános ajánlás érvényes, ha a hemoglobin <7 gm/dl. A térfogattúlterhelés minimalizálása érdekében vörösvérsejtkészítményt és nem teljes vért kell választani, és a térfogattúlterhelés elkerülése érdekében a HF-ben szenvedő betegek túlnyomó többségénél egyidejűleg diuretikumok adására van szükség.

C. Laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz és a kezelés módosításának ellenőrzésére.

A vashiányos vérszegénység korrekciójára szolgáló vaspótlás alkalmazása a hemoglobin 4 hét (félúton történő korrekció) és 8 hét múlva történő megismétlésével ellenőrizhető (9. táblázat). A vasraktárak helyreállítása legalább 6 hónapos kezelést igényel. Azokban az eseti betegekben, akik nem reagálnak a szájon át történő pótlásra, megfontolandó az intravénás készítmény alkalmazása.

9. táblázat.n

D. Hosszú távú kezelés.

Az eritropoetin egy vese eredetű pleiotróp citokin, amely hipoxia hatására termelődik, hogy az eritroblastok apoptózisának gátlásával elősegítse a vörösvértestek túlélését. A hemoglobin és ezáltal az oxigénszállítás növelése erythropoiesist serkentő szerek adásával érhető el.

Nem-HF betegeknél történő alkalmazásuk azonban nemkívánatos hatásokkal jár, beleértve az emelkedett vérnyomást, trombotikus eseményeket, beleértve a stroke-ot és a fokozott halálozási kockázatot. Hemodinamikailag a perifériás érellenállás növekedését, a szívtérfogat csökkenését és a bal kamrai ejekciós frakció csökkenését okozzák.

Az eritropoiesist serkentő szerek alkalmazását a HF-ben fellépő anémia kezelésére a Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure (RED-HF) vizsgálat eredményei fogják meghatározni, amelyben szisztolés HF-ben és anémiában szenvedő betegeket randomizáltak darbepoetin alfa vagy placebo kezelésre.

E. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai

Az orális vaspótlás gasztrointesztinális mellékhatásokkal járhat, beleértve a székrekedést vagy hasmenést, hasi diszkomfortérzést vagy hányingert és hányást.

A vénás vaspótlás mellékhatásai az adott készítményhez kapcsolódnak. A Fair-HF vizsgálatban a vas-karboximaltózt kapó csoportban a mellékhatások hasonlóak voltak a placebocsoporthoz.

IV. Kezelés társbetegségek esetén

Nincsenek olyan adatok, amelyek irányadóak lennének a vérszegénység kezelésére olyan HF-betegeknél, akiknek egyidejűleg társbetegségeik vannak, beleértve a vesekárosodást és a cukorbetegséget.

Szükséges lenne azonban áttekinteni a rendelkezésre álló tapasztalatokat a túlnyomórészt nem HF-populációban.

Krónikus vesebetegség anaemiával

Két tanulmány szerint a magasabb hematokrit- vagy hemoglobin-célérték elérése magasabb kardiovaszkuláris kockázattal jár. Az Egyesült Államokban végzett Normal Hematocrit vizsgálatban 27% és 33% közötti kiindulási hematokrit értékkel rendelkező hemodializált betegek (n = 1233) kaptak véletlenszerűen epoetint a 30%-os vagy 42%-os célhematokrit eléréséig.

A vizsgálatot idő előtt befejezték, mivel a magasabb hematokrit értékű csoportban a magasabb mortalitás és a myocardialis infarktus tendenciája magasabb volt. A Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) vizsgálatban krónikus veseelégtelenségben (GFR 27,2 ml/min/1,77 m2 ) és vérszegénységben (hemoglobin 10,1 ± 0,9 g/dl) szenvedő betegek (n = 1432) kaptak véletlenszerűen epoetin alfát a 13-as célhemoglobin elérése érdekében.5 g/dl vagy 11,3 g/dl.

A magasabb hemoglobin-célcsoportban az összetett végpont (halálozás, szívinfarktus, HF miatti kórházi kezelés és stroke) gyakoribb volt. A CHOIR-ban a betegeknek csak 23%-ának volt HF-je.

Egy harmadik vizsgálat, a Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE) hasonló betegpopulációban (n = 603), GFR 24,5 ml/min/1,73 m2 és hemoglobin 11,06, a hemoglobin 13,0-15 célszintre történő korrekciója.0 g/dl a normál érték alatti tartományhoz (10,5-11,5 g/dl) képest nem járt együtt a kardiovaszkuláris események (hirtelen halál, szívinfarktus, akut HF, stroke, átmeneti ischaemiás attak (TIA), angina pectoris vagy aritmia miatti kórházi kezelés és a perifériás érbetegség szövődménye) gyakoriságának növekedésével. A betegek kevesebb mint egyharmadánál (32%) volt a kórtörténetben HF.

A vizsgálatok alapján az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) felülvizsgálta az ESA-kezelés megkezdésének megfontolására vonatkozó ajánlásait <10 g/dl hemoglobinra, és megszüntette a korábban ajánlott 10-12 g/dl-es céltartományt. Ehelyett egy olyan nyilatkozatot tett hozzá, amely a súlyos kardiovaszkuláris események növekvő kockázatára utal, ha az ESA-kat >11 g/dl-es hemoglobin célértékre adagolják.

Krónikus vesebetegség, diabetes mellitus és vérszegénység

A TREAT (Trial to Reduce Cardiovascular Events With Aranesp Therapy) vizsgálatban, amelyben 4 044 2-es típusú diabetes mellitusban, krónikus vesebetegségben és vérszegénységben (hemoglobin ≤ 11.0 g/dl) randomizáltak placebót vagy darbepoetin alfát, 13,0 g/dl-es célhemoglobinszint mellett, a darbepoetin alfa-kezeléshez a stroke fokozott kockázata társult. Nem észleltek azonban túlzott kockázatot azoknál a betegeknél (n = 1345), akiknek a kórtörténetében HF szerepelt.

A TREAT későbbi elemzése azt mutatta, hogy a darbepoetin alfára adott rossz kezdeti válasz, amely eszkalálódó dózisokat igényelt, a halálozás vagy a kardiovaszkuláris események fokozott kockázatával járt együtt, ami aggályokat vetett fel a magasabb hemoglobinszint célértékének megfelelőségével és biztonságosságával, valamint az ESA-kra való érzékenység értékelésének szükségességével kapcsolatban.

Ezért a rendelkezésre álló, elsősorban nem HF betegekből származó adatok nem támogatják a magasabb hemoglobinszint megcélzását ESA-k alkalmazásával.

A. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megelőzésére.

Amíg az anémia mint a nemkívánatos események markere vagy közvetítője szerepe nem tisztázott, addig nem lehet határozott ajánlást tenni. Egy viszonylag nagy, randomizált vizsgálat dokumentálta a NYHA funkcionális osztály, a betegek önbevallása szerinti globális értékelés és az egészséggel kapcsolatos életminőség javulását intravénás vasadással; a morbiditásra és a hosszú távú biztonságra gyakorolt hatást azonban nem értékelték.

B. Mi a bizonyíték a konkrét kezelési és kezelési ajánlásokra?

A jelenlegi HF-irányelvek egyike sem ad ajánlásokat. Az Európai Kardiológiai Társaság 2008-as irányelvei szerint a vérszegénység korrekciója nem tekinthető rutinszerű terápiának.

Beutler, E, Waalen, J. “The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration?”. Blood. vol. 107. 2006. pp. 1747-50. (A WHO vérszegénység definíciójának korlátairól és a javasolt újabb, nem és faj/nemzetiség szerint rétegzett, két nagy adatbázisból származó kritériumokról szóló, kötelezően olvasandó áttekintés.)

Weiss, G, Goodnough, LT. “A krónikus betegségek vérszegénysége”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1011-23. (A krónikus betegségek anémiájának átfogó áttekintése ).

Jelkmann, W. “Erythropoietin after a century of research: younger than ever”. Eur J Haematol. 78. kötet. 2007. pp. 183-205. (Kiváló összefoglaló az eritropoetin biológiájáról, beleértve annak kardioprotektív potenciálját.)

Lindenfeld, J. “Prevalence of anemia and effects on mortality in patients with heart failure”. Am Heart J.. vol. 149. 2005. pp. 391-401. (Kiterjedt áttekintés az anémia prevalenciájáról HF-ben fekvő- és járóbeteg környezetben, valamint a mortalitással való kapcsolatáról.)

Dunlay, DM, Weston, SA, Redfield, MM. “Anémia és szívelégtelenség: egy közösségi vizsgálat”. Am J Med. vol. 121. 2008. pp. 726-32. (Két közösségi kohorszban végzett vizsgálat, amely a HF-ben az anémia prevalenciájának túlórában történő növekedését mutatja, magasabb prevalenciával a megőrzött bal kamrai ejekciós frakciójú betegeknél.)

Groenveld, HF, Januzzi, JL, Damman, K. “Anemia and mortality in heart failure patients: a systematic review and meta-analysis”. J Am Coll Cardiol. vol. 52. 2008. pp. 818-27. (153.180 HF-betegre kiterjedő szisztematikus irodalmi áttekintés, amely kimutatta az anémia független összefüggését a mortalitással mind a megőrzött, mind a károsodott bal kamrai ejekciós frakciójú betegek esetében.)

Tang, WHW, Tong, W, Jain, A. “Evaluation and long-term prognosis of new onset, transient, and persistent anemia in ambulatory patients with chronic heart failure”. J Am Coll Cardiol. vol. 51. 2008. pp. 569-76. (Ez a tanulmány bemutatja a vérszegénység dinamikus természetét HF-ben és a perzisztens, valamint az új anaemia kialakulásának jelentőségét a hosszú távú prognózisban.)

Handelman, GJ, Levin, NW. “Vas és vérszegénység az emberi biológiában: a mechanizmusok áttekintése”. Heart Fail Rev. vol. 4. 2008. pp. 393-404. (Kiváló áttekintés a vas biológiájáról a vérszegénységben.)

Auerbach, M, Goodnough, LT, Picard, D, Maniatis, A. “The role of intravenous iron in anemia management and transfusion avoidance”. Transfusion. vol. 48. 2008. pp. 988-1000. (Kiváló áttekintés az intravénás vaspótlásról.)

Desai, A, Lews, E, Solomon, S, McMurry, JJV, Pfeffer, M. “Impact of erythropoiesis-stimulating agents on morbidity in patients with heart failure: an updated, post-TREAT meta-analysis”. Eur J Heart Fail. vol. 12. 2010. pp. 936-42. (Kilenc placebokontrollált vizsgálat szisztémás áttekintése és metaanalízise, amelybe 2039 HF-ben szenvedő beteget vontak be. Az ESA-k alkalmazása semleges hatással járt a mortalitásra és a HF kórházi kezelésre.)

C. DRG-kódok és a várható tartózkodási idő.

Sok tanulmány számolt be arról, hogy az anémia összefüggésbe hozható a HF-szel kórházba szállított betegek hosszabb tartózkodási idejével. Nem egyértelmű azonban, hogy az anémia marker vagy mediátor.

Hasznos meghatározások

Erythropoetin (EPO): Elsősorban a vesében termelődő peptidhormon, amely elősegíti az eritrocita prekurzorok érett vörösvértestekké való érését azáltal, hogy gátolja az apoptózist a blast sejtvonalban.

Ferritin: A RES-ben található fehérje, amely a testen kívüli vas tárolására szolgál.

Transzferrin: A fő plazma transzportfehérje, amely a vasat a retikuloendothelialis rendszerben (RES) található tárolóhelyéről a csontvelőbe szállítja.

Transzferrin receptor (TFR): A csontvelőben lévő eritroblastok felszínén található receptor, amely internalizálja a vas-transzferrin komplexet, hogy a vasat a sejtbe juttassa.

Ferroportin (Fp): A RES sejt felszínén található transzmembrán fehérje, amely a raktározott vasat a plazmába szállítja.

Hepcidin: Egy peptid a plazmában, amely internalizálja az Fp-t, ezáltal gátolja a tárolóvas felszabadulását a RES-ből és korlátozza az étrendi vas felszívódását.