Alai

Főbb pontok

• A perimenopauza alatt gyakran változik a vérzési minta.
• A heves vérzés, az elhúzódó vérzés és az utolsó menstruáció után 12 hónapnál hosszabb ideig tartó vérzés kivizsgálást igényel.
• Az endometrium ultrahangvizsgálat az első választandó vizsgálat, és a lelet határozza meg a szövetmintavétel és/vagy a hiszteroszkópia szükségességét.
• Az orvosi kezelés a lokalizált vagy daganatos elváltozás kizárása után az MHT adagjának vagy kezelésének módosítását jelenti.

Vérzés – perimenopauzás, posztmenopauzás és áttöréses vérzés MHT/HRT398 alatt.55 KB

Perimenopauzai vérzés

A menopauza átmenetében a hormonális áramlás kaotikus lehet, a hüvelyi vérzés lehet ovulációs vagy nem ovulációs, könnyű vagy erős, viszonylag rendszeres vagy teljesen rendszertelen (1). Különösen a menopauzális hormonterápiát (MHT), más néven hormonpótló terápiát (HRT) fontolgató nőknél kell kivizsgálni a rendellenes vérzést, mielőtt felírnák. Az erős menstruációs vérzés, nem pedig a rendszertelen vérzés önmagában a méhnyálkahártya rendellenes felhalmozódásának jellemzője. Hosszabb vérzésmentes időszakot követő erős vérzést, vagy bármilyen mértékű elhúzódó vérzést ki kell vizsgálni. Alacsonyabb vizsgálati küszöböt kell alkalmazni a magas kockázatú nők esetében, pl. policisztás ovárium szindróma (PCOS), elhízás vagy cukorbetegség esetén.

Posztmenopauzális vérzés az MHT-t nem szedő nőnél

A menopauza utáni, az utolsó természetes menstruáció (LMP) után több mint 12 hónappal bekövetkezett, MHT-t nem szedő nőnél bármilyen hüvelyi vérzés kivizsgálást igényel az ok tisztázása és a baljós etiológia kizárása érdekében.

Vérzés MHT-t szedő nőnél

Vérzés ciklikus MHT mellett

A ciklikusan MHT-t szedő nőnél a megvonásos vérzés várható, és a betegnek tanácsot kell adni, hogy erre számítson. A vérzésnek a ciklikus kezelés progesztogént tartalmazó szakaszának vége felé vagy azt követően kell jelentkeznie. A kiszámíthatatlan, nem a várt időben jelentkező vagy túlzottan erős vérzést ki kell vizsgálni.

Vérzés folyamatos kombinált MHT mellett

A folyamatos kombinált MHT (CCMHT) egész hónapban ösztrogént és progesztogént tartalmaz, és célja a hüvelyi vérzés megszüntetése. A folyamatos progesztogén-expozíció csökkenti az endometrium ösztrogénreceptorait, miközben a menopauzális tüneteket ösztrogénnel kezeli. A CCMHT-t szedő posztmenopauzában lévő nőknél az áttöréses vérzés jelentősége attól függ, hogy milyen hosszú ideje szedi a CCMHT-t, és hogy mennyi ideje szedi. Hasonló diagnosztikai és terápiás megközelítés vonatkozik a tibolonra is.

az utolsó menstruációt követő 12 hónapon belül

Az utolsó természetes menstruációt követő 12 hónapon belüli nők gyakran nem érnek el amenorrhoeát a CCMHT-val, feltehetően azért, mert valamilyen maradék endogén ösztrogénstimulált endometrium van jelen. A kiszámíthatatlan áttöréses vérzés gyakori ebben a helyzetben, és nem igényel vizsgálatot. Ennek elkerülése érdekében ajánlott a ciklikus MHT alkalmazása legalább az LMP-t követő első 12 hónapban.

Az LMP óta eltelt 12 hónap után és a CCMHT bevezetésétől számított hat hónapon belül

A CCMHT bevezetésétől számított első hat hónapon belül gyakran előfordul áttöréses vérzés azoknál a nőknél, akiknél az LMP után több mint 12 hónap telt el, és ez nem feltétlenül igényel kivizsgálást, kivéve, ha a vérzés szokatlanul erős.

Az LMP óta eltelt 12 hónap és a CCMHT hat hónapos alkalmazása után

A vérzést ki kell vizsgálni, ha az a CCMHT vagy a tibolon hat hónapos alkalmazása után jelentkezik, vagy azt követően kezdődik, hogy az amenorrea ezen a kezelésen már kialakult. Miért fordul elő áttöréses vérzés egy amenorrhoea elérésére tervezett kezelésnél? Az amenorrhoea ebben a beállításban az MHT összetevőinek az endometriumra gyakorolt ösztrogénhatása és progesztogén hatása közötti egyensúlytól függ. A nem megfelelő progesztogén hatás az endometrium proliferációját, esetleg hiperpláziát és vérzést eredményez. Ez, hasonlóan a nem opponált ösztrogénterápiához, endometriumrákhoz vezethet. A CCMHT gyógyszerkészítményeket szedő nőknél azonban gyakrabban fordul elő, hogy a túlzott progesztogén hatás atrófiás endometriumból származó vérzést okozhat.

A posztmenopauzális vérzés (PMB)

A vizsgálat elsődleges célja a malignitás kizárása, másodsorban pedig a kezelhető, nem malignus ok felderítése (2). Különösen a cukorbetegségben, elhízásban, PCOS-ben szenvedő vagy családban előfordult endometriumrákos betegeknél nagyobb a rosszindulatúság kockázata (3). A nem hagyományos MHT-t, például trócsákat és transzdermális progesztogént szedő betegeknél fennáll az endometrium hiperplázia és a rák kockázata (4) (lásd az AMS tájékoztatóját Bioidentikus egyedi összetett hormonterápia).

Részletes anamnézist kell felvenni. Mikor jelentkezik a vérzés? A közösülés után jelentkezik? Milyen gyógyszereket szed a beteg? Szed a beteg tamoxifent? Szed-e a beteg úgynevezett “bioidentikus” hormonokat? Kihagyott-e a beteg MHT adagokat? Mikor volt az utolsó PAP kenet?

A fizikális vizsgálatnak magában kell foglalnia a szeméremtest, a hüvely és a méhnyak vizsgálatát az elváltozások vagy a vérzés vizuális bizonyítékai után, figyelembe véve az esetleges sorvadás jeleit. A gát, a húgycső és a végbélnyílás vérzése is lehetséges. Pap-kenetet kell végezni.

A méh ultrahangja

A méh ultrahangja az első választandó vizsgálat. Ezt tapasztalt nőgyógyászati ultrahangszakértőnek kell végeznie, transzvaginális ultrahanggal (TVUS). A ciklikusan MHT-t szedő nőknél ezt közvetlenül a megvonásos vérzés után kell elvégezni (5). Az ultrahangnak képesnek kell lennie a vérzéshez hozzájáruló bármely helyi méhelváltozás – endometrium polip, submucosalis mióma, hyperplasia vagy rák – azonosítására. A PMB jelentősége a rosszindulatúság kockázatának szempontjából különbözik az MHT és az endometrium vastagságának TVUS-on történő alkalmazásától. Az ultrahangleletektől nagymértékben függ, hogy milyen vizsgálatokra kerül sor ezután, ezért az ultrahangkészítő tapasztalata döntő fontosságú. A lokalizált elváltozások kizárása után a következő algoritmus hasznos (Foy és munkatársai alapján) (6). Megjegyzendő, hogy ez az algoritmus nem vonatkozik a tamoxifent szedő nőkre.

	Minden PMB-s (tamoxifent nem szedő) nő
MHT-használat	Továbbra is. vagy legutóbbi ciklikus MHT		Nem volt VAGY nem az elmúlt 12m-ben VAGY CCMHT-n
Rákkockázat	1-1.5%		10%
Endometrium	< 5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
Rák valószínűsége	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
Akció	Nincs	szövet mintavétel	Nincs	szöv. mintavétel

Tamoxifen terápia

A tamoxifen terápia az endometrium stimulációjával és az endometriumrák fokozott kockázatával jár (7). A tamoxifen-terápia változatlanul megvastagodott endometriumot eredményez, ami nem mindig jelzi a neopláziát. Ezért a TVUS nem hasznos a PMB kivizsgálására tamoxifen-terápiában részesülő nőknél, és a méh üregének hiszteroszkópiás vizsgálata javasolt (2).

Hisztológiai értékelés

A PMB-s beteget, akinél az endometrium vastagsága a fent felsorolt paramétereken kívül esik, vagy ultrahangon látható lokalizált elváltozással, szövetmintavételre kell utalni. A vak szövetmintavétel, mint például a Pipelle vagy a D&C elegendő lehet a teljes endometriumfelszínt érintő patológiához, de nem megfelelő a lokalizált elváltozások, például az endometrium polipok kimutatására, amelyek rosszindulatúak lehetnek (2). A hiszteroszkópia felülmúlja az endometrium biopsziát és az ultrahangvizsgálatot ezen strukturális elváltozások azonosítására, és ajánlott.

KEZELÉS

Az orvosi kezelés

Ha lokalizált vagy daganatos elváltozást találnak, a kezelés sebészi. Ha azonban a lelet jóindulatú és a beteg MHT-t szed, az MHT adagjának vagy kezelésének bizonyos módosítására van szükség. Bár bőséges irodalom áll rendelkezésre a vérzés előfordulási gyakoriságáról MHT-ra és a szövettani leletekről, sajnos az irodalomból hiányoznak a terápiás beavatkozások randomizált klinikai vizsgálatainak adatai. Ezért az alábbi ajánlások a szakirodalomból származó klinikai gyakorlati tanácsokon és az áttöréses vérzésben szenvedő nőknél észlelt szövettani mintázatokon alapulnak (8-11). Itt azzal a kikötéssel szerepelnek, hogy a folytatódó vérzésnek a fentiek szerint újbóli kivizsgálásra kell késztetnie.

a) Ciklikus MHT kiszámíthatatlan vérzéssel és negatív patológiai szövettani szűréssel

Az MHT progesztin komponensének megváltoztatására reagálhat, akár a dózis, akár a progesztin típusának vagy a szállítás módjának megváltoztatásával e.pl. méhen belüli progesztin.

b) CCMHT áttörő vérzéssel, >4 mm-es endometriummal és negatív szövettani vizsgálattal

Ha kevesebb mint 12 hónappal az LMP után, váltson ciklikus MHT-re vagy méhen belüli progesztinre. Ha több mint 12 hónappal az LMP után, változtassa meg az ösztrogén/progesztin egyensúlyt az ösztrogén csökkentésével vagy a progesztin adagjának, típusának vagy adagolásának megváltoztatásával.

c) CCMHT áttöréses vérzéssel, endometrium <4mm

Ez a legnehezebben kezelhető forgatókönyv, különösen olyan betegnél, aki azt szeretné, hogy ne legyen megvonásos vérzés. A TVUS megfelelő, ha nem túlzott progesztogén hatást sugall, különösen, ha a szövetmintavétel atrófiás mintát mutat. A dózis növelése vagy a progesztogén formulájának megváltoztatása nem mindig oldja meg az alapproblémát. A méhnyálkahártyára gyakorolt folyamatos progesztogénhatás felszínes tágult ereket tár fel, amelyek vérzésre hajlamosítanak (12). Ugyanez előfordulhat a hosszan tartó tibolon-terápia esetén is. A ciklikus MHT-ra való visszaváltás, legalább egy időre, ajánlott, vagy az ösztrogén adagjának emelése lehet hatékony.

sebészeti kezelés

A sebészeti kezelés a vérzést okozó neoplasztikus és helyi elváltozások esetén megfelelő. Azok a nők azonban, akiknek patológia hiányában erős vagy kezelhetetlen áttörő vérzésük van, előnyben részesíthetik a méheltávolítást, amely után csak ösztrogént kell szedniük MHT formájában. Az alternatíva az endometrium abláció. Ez megoldhatja a PMB-t, de meg kell jegyezni, hogy progesztogénre továbbra is szükség van, mivel maradvány endometrium. Ráadásul a fenti vizsgálatok – TVUS, hiszteroszkópia, endometrium mintavétel – nehézségekbe ütköznek, ha utólagos PMB van (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. A szabálytalan ovulációs menstruációs ciklusok hátterében álló luteális out-of-phase (LOOP) események okozta atipikus ösztradiolszekréció és ovulációs mintázat a menopauza átmenetében. Menopauza. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. A menopauza utáni méhvérzésben szenvedő nők kivizsgálása: ajánlások a klinikai gyakorlatban. Permanente Journal. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Az elhízás hatása a nők egészségére. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Three cases of endometrial cancer associated with “bioidentical” hormone replacement therapy. Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Ultrahangos endometriális monitorozás folyamatos-szekvenciális hormonpótló terápiás kezelés során posztmenopauzás nőknél. Maturitas. 2001 Sep 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. About time: Diagnostic guidelines that help clinicians. Minőség & Biztonság az egészségügyben. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Tamoxifen kezelés és nőgyógyászati mellékhatások: áttekintés. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Kóros vérzés menopauza hormonterápia alatt: meglátások a klinikai kezeléshez. Klinikai orvostudományi betekintés Női egészség. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. A rendellenes vérzés kezelése hormonpótló terápiában részesülő nőknél. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Continuous combined conjugated equine estrogen-progestogen therapy: effects of medroxyprogesterone acetate and norethindrone acetate on bleeding patterns and endometrial histologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Az endometriális vérzés zavarai hormonpótló kezelés hatására. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Postmenopauzális vérzés endometrium abláció után: hol tartunk most? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

Megjegyzés: Ez az adatlap tájékoztató és felvilágosító jellegű. Nem célja, hogy konkrét orvosi tanácsot adjon, vagy helyettesítse az egészségügyi szakembertől kapott tanácsot.

Ez a tájékoztató tartalmazhat szerzői jogi vagy más módon védett anyagot. Az Ausztrálázsiai Menopauza Társaság tagjai és más egészségügyi szakemberek számára a jelen tájékoztató sokszorosítása a klinikai gyakorlat számára megengedett. Az információ (nyomtatott és elektronikus változatok) bármilyen más módon történő felhasználásához az Ausztrál-ázsiai Menopauza Társaság beleegyezése és jóváhagyása szükséges.

A tartalom 2017 márciusában frissítve