Ebben a tanulmányban a szepszist és szeptikus sokkot túlélő betegeknél azonosítottuk a hosszan tartó mechanikus lélegeztetés kockázati tényezőit. Ezek közé tartozott a kórtörténet és a 7. napon gyűjtött adatok (trombocitopénia, acidózis és magasabb belélegzett oxigénfrakció). A lélegeztetőgép-függőségi kockázati pontszám segítségével könnyen megjósolható az elhúzódó gépi lélegeztetés. A 7. nap biokémiai és fiziológiai változókat választottuk ki, hogy beépítsük a pontszámunkba, szemben az 1. vagy a 21. nappal, amelyeknek mindegyike rendelkezik előnyökkel és hátrányokkal. Például a 21. napi adatok alapján túl késő megjósolni a lélegeztetőgép-függőséget. Másrészt a több tényező és a különböző kezelési válaszok miatt nehéz megjósolni a lélegeztetőgép-függőséget az 1. napi adatokból. Az első héten alkalmazott agresszív kezeléssel a 7. napi adatok segíthetnek azonosítani, hogy mely betegeknél áll fenn a hosszú távú lélegeztetőgép-függőség jelentős kockázata.
A múltban stroke-ot elszenvedett betegeknél a légzéshajtás károsodása miatt gyakran előfordul légzési zavar. Egy korábbi tanulmány szerint a légzésfunkció számos neurológiai struktúrától függ, amelyek az agykéregtől az agyvelőig terjednek; a légzőközpont sérülését követő szövődmények elhúzódó mechanikus lélegeztetéshez vezethetnek20,21 . Ezért a korábbi stroke független rizikófaktor a hosszan tartó lélegeztetőgép-használat előrejelzésében.
A szepszis egy életveszélyes szervi diszfunkció, amelyet a fertőzésre adott aránytalan gazdaszervezeti válasz okoz, és összetett mechanizmusokat foglal magában22. A szepszis során a vérlemezkék száma csökken a fokozott vérlemezke-destrukció miatt. A szepszis a fibrin lerakódása és a vérlemezkék aktivációja miatt hiperkoagulációt eredményezhet. Ez a kórokozókkal szembeni gazdaszervezeti védekezési mechanizmusként mikrothrombusok kialakulásához vezet, amelyben a vérlemezkék döntő szerepet játszanak. Szélsőséges helyzetekben ez disszeminált intravaszkuláris koagulációhoz (DIC) vezethet, súlyos trombocitopéniával és a véralvadási rendszer károsodásával23,24,25. A vérlemezkék működési zavara a szepszis során rosszabb prognózissal korrelál. Így a vérlemezkék morfológiája, száma és funkciója biomarkerként használható a szepszisben szenvedő betegek kockázati rétegzésében25. Bár kizártuk a nagyon beteg, csökkent vérlemezkeszámú betegeket, akik 21 napon belül elhunytak (sorozatunkban átlagosan 152*103/μL), a 7. napi vérlemezkeszám alapján a 21. napon meg lehetett különböztetni a lélegeztetőgépfüggő és a független csoportokat. A viszonylag alacsony vérlemezkeszám a felvétel 7. napján arra utal, hogy a szeptikus beteg még nem épült fel teljesen, és nagyobb a kockázata a lélegeztetőgép-függőségnek. Bár a lélegeztetőgép-függő csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt a hemoglobinszint, nehéz azt feltételezni, hogy a trombocitopénia okozta vérzés okozza az elválasztás kudarcát. A hemoglobinszint mindkét csoportban nagyobb volt, mint 10 g/dl.
Az acidózis a vér és más testszövetek fokozott savassága (hidrogénion-koncentrációja). Akkor fordul elő, amikor az artériás pH 7,35 alá csökken. A szepszis okozhat szöveti hipoperfúziót és a laktát felhalmozódását, ami metabolikus acidózist okoz26. A túlélőknél az acidózis megszűnése az erős ionhézag és a laktátszint csökkenésének volt tulajdonítható26. Emellett a légzőszervi acidózis oka lehet a szén-dioxid felhalmozódása a tüdőben, ami a tüdő rossz működését jelzi27. Adatainkból kiderült, hogy az artériás vérgáz acidózis a 7. napon az egyik független kockázati tényező volt, amely előre jelezte a lélegeztetőgép-függőséget. Nem találtunk statisztikai különbségeket a csoportok között a magasabb laktátszintek vagy a vazopresszorhasználati tendenciák tekintetében a lélegeztetőgépfüggő betegeknél. Az acidózis lehetett nem gap metabolikus acidózis a hyperklorémiából és folyadéktúlterhelésből. Ezenkívül akár a szepszis progressziója, akár a rossz tüdőfunkció okozhatta a kialakult acidózist. A belélegzett oxigén frakciója (FiO2) a mért térfogatban lévő oxigén frakciója vagy százalékos aránya. A gázcserében részt vevő oxigén százalékos arányát jelöli. Diniz és munkatársai tanulmánya szerint a SpO2 ≥92%-os értékének biztosításához elegendő FiO2-szintek nem változtatják meg a légzési mintákat és nem váltanak ki klinikai változásokat az elválasztott betegeknél28. A FiO2-szint elegendő volt a lélegeztetett beteg oxigénstátuszának reprezentálásához. Adatainkból kiderült, hogy a belélegzett oxigénigény magasabb frakciója a szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegeknél a lélegeztetőgép-függőség nagyobb kockázatával járt együtt.
A lélegeztetőgép-függőségi kockázati pontszám alkalmazása az elhúzódó lélegeztetőgép-függőség előrejelzésére segíthet a családdal való kommunikációban, lehetővé teszi a kezelési stratégia gyors kiigazítását, és biztosítja az orvosi erőforrások hatékonyabb elosztását. Ezenkívül klinikailag is alkalmazható. A pontszám két összetevőből áll. Az egyik komponens nem korrigálható, mint például a korábbi stroke anamnézis; a másik komponens sikeres kezelés esetén korrigálható, mint például a trombocitopénia, az acidózis és a belélegzett oxigén frakciója. Nem javasoljuk a trombocitopénia és az acidózis vérátömlesztéssel és bikarbonát alkalmazásával történő korrekcióját, mivel a vérlemezkeátömlesztés és a bikarbonátinfúzió kockázatokkal jár. A klinikai orvosnak azonban mindent meg kell tennie az alapjául szolgáló progresszív szepszis korrekciója érdekében, hogy elkerülje a hosszan tartó lélegeztetőgép-használatot. Tajvanon nem alkalmazunk rutinszerűen szubkután heparint a mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia profilaxisára. Ezért ritkán fordul elő heparin indukálta trombocitopéniás beteg. Vizsgálati csoportunkban nem volt olyan betegünk, akinél egyidejűleg szepszis és tüdőembólia fordult volna elő. Ennek lehetőségét azonban szem előtt kell tartanunk.
Mivel a lélegeztetőgép-függőségi kockázati pontszámunk egyes összetevői hasonlóak a SOFA-értékekhez, teszteltük a SOFA-pontszámot a lélegeztetőgép-függőség előrejelzésére. Azt találtuk, hogy a ventilátorfüggőségi kockázati pontszám görbe alatti területe (AUC) (0,725) jobb volt, mint a SOFA-pontszám az 1. és a 7. felvételi napon. A SOFA-pontszám 2 komponense (pulmonális subscore: PaO2/FiO2 és GCS subscore) a 7. felvételi napon azonban szignifikáns volt a lélegeztetőgép-függőség előrejelzésében az egyváltozós elemzésben (p < 0,001). Ezen eredmények ellenére a PaO2/FiO2 és a GCS AUC nem volt jobb, mint a lélegeztetőgép-függőségi kockázati score AUC (3. ábra). Valójában korábban már leírtunk egy immunrendszeri diszfunkciós pontozási rendszert a 28 napos mortalitás előrejelzésére szeptikus betegeknél, amely jobb diszkriminációval rendelkezett, mint a SOFA-pontszám; ez a rendszer érvényes és reprodukálható volt. A fenti esetek a jelenlegi szepszis-kohorsz egy részéből származtak, akik hozzájárultak az immunfunkció értékeléséhez29. Jelen vizsgálatban azonban a 21 napnál tovább túlélő szepszisben szenvedő betegek körében a lélegeztetőgép-függőségre összpontosítottunk. E 2 eszközt kombinálva meg tudjuk jósolni a hosszú távú lélegeztetőgép-függőséget és a túlélést.
A lélegeztetőgép-függőségi kockázati pontszám görbe alatti területe (AUC) 0,725 volt a vizsgálati csoportunkban, a validációs csoportban pedig 0,658 volt a lélegeztetőgép-függőségi kockázati pontszám AUC értéke. A validációs csoport további elemzése után megállapítottuk, hogy a ventilátorfüggőségi kockázati pontszám AUC értéke 0,745 volt a rákos szepszis csoportban, és az AUC értéke 0,723 volt a krónikus vesebetegséggel járó szepszis csoportban. Aktívan tanulmányozzuk a társbetegségek hatását a szepszisben szenvedő betegek kimenetelére, bár ez nem tartozik e tanulmány tárgykörébe. Korábbi tanulmányunkból kiderült, hogy az intenzív osztályra szepszissel felvett betegek közül azoknál, akiknek az alapbetegségük aktív rákos megbetegedés volt, magasabb volt a plazma IL-10 alapszintje, magasabb volt a G-CSF tendenciája és magasabb volt a halálozási arány, mint azoknál, akiknek nem volt aktív rákos megbetegedésük30. A lélegeztetőgép-függőségi kockázati pontszámunk segíthet megjósolni, hogy kik szorulnak majd hosszabb ideig tartó gépi lélegeztetésre. Nem zártuk ki a tuberkulózisban vagy súlyos immunszuppresszióban (humán immunhiányos vírus (HIV), onkológiai, szilárdszerv- vagy csontvelő-átültetés) szenvedő betegeket. Pontozásunk ezekre a betegekre is alkalmazható.
A kórházba vagy az intenzív osztályra felvett szeptikus betegeket általában szűrik a multirezisztens baktériumokkal való fertőzöttség szempontjából, és vértenyészet- és légúti váladékgyűjtésnek vetik alá. Korábbi tanulmányunkhoz31 hasonlóan a multirezisztens baktériumok vagy specifikus kórokozók befolyásolják a túlélést a lélegeztetőgép-asszociált tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél. A jelenséget nem mutatták ki a lélegeztetőgép-függőség esetében14. Betegeink többsége a sürgősségi osztályról érkezett (69,3%), és a legtöbb vértenyészetünk nem mutatott növekedést. Azt sugalljuk, hogy a multirezisztens baktériumok nem befolyásolhatják az elhúzódó gépi lélegeztetés előrejelzését. A hatás meghatározásához azonban további vizsgálatokra lehet szükség.
A vesepótló kezelés kockázati tényező lehet. Az egyváltozós elemzésben azonban nem volt statisztikai szignifikancia. Ezenkívül a SOFA vese alpontszámok nem különböztek a lélegeztetőgépfüggő és a független betegek között. Ezért a vesepótló terápiát nem használták a pontozási rendszerben.
2011-ben Sellares J és munkatársai32 leírták, hogy a COPD, a megnövekedett szívfrekvencia és a PaCO2 a spontán légzési próba során egymástól függetlenül előre jelezte az elhúzódó elválasztást. A mi vizsgált csoportunkban azonban kis arányban fordult elő COPD (9,7% a lélegeztetőgép-függő csoportban és 12,8% a lélegeztetőgép-független csoportban) (2. táblázat). Ezenkívül nem rögzítettük rutinszerűen a szívfrekvenciát és a PaCO2-t a spontán légzési kísérlet során. Ezért a PaCO2-t és a szívfrekvenciát a spontán légzési próba során nem vettük figyelembe a pontozási modellünkben. A 7. nap előtti extubációs kudarc a lélegeztetőgép-függőség további prognosztikai paramétere lehet. Vizsgálati populációnkban azonban nem észleltünk extubációs kudarcot a 7. nap előtt.
A vizsgálat korlátai közé tartozik a retrospektív vizsgálati terv és a lehetséges szelekciós torzítás. Először is azonban prospektívan gyűjtött adatokat használtunk, és konzekvensen szűrtük a betegeket. Másodszor, kizártuk a 21 napon belül elhunyt betegeket, ami elfedhetett néhány, mind a halálozással, mind a lélegeztetőgép-függőséggel összefüggő prediktort. A halálozás előrejelzése azonban túlmutatott e tanulmány keretein. A score alkalmazása azokra a betegekre összpontosított, akik a 7. felvételi napon akut légzési elégtelenséggel járó szepszist/szeptikus sokkot éltek túl. Ez a betegcsoport nem épült fel teljesen, és további kezelést és stratégiai döntéshozatalt igényelt. Eredményeink alapján a 7. napi adatok elegendőek a score kiszámításához, ami lehetővé teszi annak alkalmazását a lélegeztetőgép-függőség előrejelzésére. A betegek vagy tüdőfunkciós problémák vagy neurológiai funkcióproblémák miatt szorulnak gépi lélegeztetésre. A szepszisben szenvedő betegeknél mindkét komponens együttesen fennállhat. Nehéz körülhatárolni, hogy a hosszan tartó gépi lélegeztetést igénylő betegek mekkora hányada vezethető vissza tüdő- vagy neurológiai problémákra. Nem építettünk be adatokat a betegek tüdőrendszerének mechanikájáról vagy légzőizomzatának erejéről (légzőrendszeri compliance vagy ellenállás, maximális kilélegzett légzési térfogat, negatív inspirációs erő, gyors sekély légzési index), amelyeket jellemzően a mechanikus lélegeztetésről való leszoktatás során vizsgálnak33. Részben a vizsgálat retrospektív jellegéből adódóan hiányzó adatok miatt, ami megnehezíti az elemzést. A legfontosabb, hogy az olyan paraméterek, mint a statikus compliance megszerzése további eljárást igényel, például bénítást és izomrelaxánst, ami kockázatot jelenthet az instabil, súlyos szepszisben szenvedő betegek esetében. A szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegeknél való könnyű alkalmazhatóság érdekében úgy döntöttünk, hogy a klinikai gyakorlatban könnyen ellenőrizhető adatokat vesszük figyelembe.
Már jól ismert, hogy a szepszis és a többszervi elégtelenség neurológiai diszfunkciót okozhat a kritikus betegség neuropátia és myopathia (azaz az intenzív osztályon szerzett gyengeség) révén, ami a rekeszizomgyengeség miatt nehézséget okozhat a mechanikus lélegeztetésről való leszoktatásban. A szepszis és a többszervi diszfunkció a leggyakoribb és legelfogadottabb kockázati tényezője az intenzív osztályon szerzett gyengeségnek. Néhány más kockázati tényező, mint az ARDS, a neuromuszkuláris blokád, a glükózszabályozás és a szteroidhasználat a retrospektív vizsgálati terv miatt hiányzik az elemzésből. Ezek a különleges entitások figyelmet érdemelnek. Az intenzív osztályon szerzett gyengeség diagnózisa gyakran klinikai, EMG-támogatással történik, amit a rutin klinikai gyakorlatban nem gyakran végeznek.
A neurológiai funkciók tekintetében szignifikáns különbséget észlelünk a korábbi stroke-os anamnézissel rendelkező csoportok között. Nem rendelkeztünk teljes körű adatokkal a vérzéses vagy iszkémiás stroke megkülönböztetésére. Ezenkívül a funkcionális állapotra vagy a delíriumra vonatkozó adatok is hiányoztak. Megkíséreltük a GCS használatát (a szükséges adatok az APACHE- és SOFA-pontszámokban már jelen vannak), de az eredmények gyenge megkülönböztetést mutattak. Ezeket a kérdéseket a jövőben tovább kell vizsgálni.
Egy értékes eszköz annak előrejelzésére, hogy mely szeptikus betegeknél lesz szükség hosszabb mechanikus lélegeztetésre, nemcsak terápiás, hanem jelentős pénzügyi és társadalmi következményekkel is járhat. Amint az 1. táblázatban látható, a hosszú ideig tartó gépi lélegeztetést igénylő betegeknél szignifikánsan hosszabb az intenzív osztályon való tartózkodás és a kórházi mortalitás. Ez elsősorban az orvosi akkuitásnak köszönhető. Részben azonban ez a lélegeztetőgépről való leszoktatási lehetőségek szűkösségének is köszönhető. A hosszú távú gépi lélegeztetést igénylő betegeket gyakran nehéz elhelyezni, ami hosszabb kórházi tartózkodáshoz vezet, mint ami az adott betegségüknél elvárható lenne.
Az ARDS diagnózisát ebben a tanulmányban nem tárgyaltuk. A PaO2/FiO2 értékek összehasonlíthatóak voltak a két csoport között. Ugyanebben az időszakban kollégáink részt vettek egy több központban végzett vizsgálatban, amely az ARDS és a folyadékegyensúly kimenetelre gyakorolt hatását mutatta be. A túlzott újraélesztés folyadéktúlterheléshez és tüdőödémához, valamint hypoxiához vezet, ami befolyásolhatja a lélegeztetőgép-függőséget. Azt találtuk, hogy az 1-4. napi negatív kumulatív folyadékegyensúly alacsonyabb halálozási aránnyal járt együtt a kritikusan beteg, influenzás betegeknél34. Most azt vizsgáljuk, hogy a kumulatív folyadékmérleg előrejelzi-e a lélegeztetőgép-függőséget. A jövőben tovább kell értékelnünk a túlzott újraélesztés és a lélegeztetőgép-függőség közötti összefüggést.
A lélegeztetőgép-függőség kockázati pontszámát, beleértve a kórelőzményt és a 7. nap adatait (trombocitopénia, acidózis és a belélegzett oxigén magasabb frakciója), alkalmazni lehet a szepszist és szeptikus sokkot túlélő betegeknél az elhúzódó gépi lélegeztetés előrejelzésére.