Alai

Introduction

A szívelégtelenség számos krónikus szívbetegség végső közös útja. A népesség elöregedésével és a szívbetegségek kezelésének fejlődésével a szívelégtelenségben szenvedő betegek száma folyamatosan növekszik. Bár a betegek többsége a szokásos gyógyszerekkel és műtéttel több évig stabil marad, egyre nagyobb számban alakulnak ki az előrehaladott szívelégtelenség tünetei, és egyre többen kerülnek beutalásra szívátültetés céljából történő kivizsgálásra. Azon kiválasztott betegek számára, akik túl betegek ahhoz, hogy szívdonorra várjanak, vagy akik életkoruk vagy egyéb egészségügyi problémáik miatt nem alkalmasak szívátültetésre, a kamrai asszisztens eszközök (VAD) életmentő terápiát kínálnak. Eredetileg a betegek szívátültetésig való átmeneti támogatására tervezték ezeket az eszközöket, de ma már rendelkezésre állnak, és egyre gyakrabban alkalmazzák őket élethosszig tartó támogatásként vagy célterápiaként. Az eszköz tervezésének javulása, valamint a sebészeti és orvosi kezelés terén elért eredmények lehetővé tették, hogy a VAD-páciensek kiváló életminőséggel térhessenek haza, dolgozni és közösségükbe. Ugyanakkor azonban egyedi kihívásokkal is szembesültek. Ez a kardiológiai betegoldal a VAD-ok alapjait tárgyalja, beleértve a beteg kiválasztását, a pumpa kialakítását, a sebészeti és orvosi kezelést, a várható előnyöket és hosszú távú kockázatokat, valamint az ellátás team-megközelítését.

Mi az előrehaladott szívelégtelenség?

A szívelégtelenség olyan gyakori szívbetegség, amelyben a szív nem képes a szervezet igényeinek megfelelő sebességgel vért pumpálni. A szívelégtelenségnek 2 fő típusa van: az egyik a szív rendellenes töltődésével jár együtt (néha diasztolés szívelégtelenségnek vagy megőrzött ejekciós frakciójú szívelégtelenségnek is nevezik), a másik pedig a szív rendellenes kiürülésével (szisztolés szívelégtelenségnek vagy csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségnek is nevezik). A legtöbb szívelégtelenségben szenvedő betegnél a szívet korábban olyan sérülés vagy stressz érte, amely a szív gyengülését okozta. Ilyen például a szívroham, a magas vérnyomás, a szívbillentyűproblémák és a szabálytalan szívritmus. Az olyan toxinoknak való kitettség, mint az alkohol és a kemoterápia szintén okozhat szívelégtelenséget. A betegek kisebb része olyan szívhibával vagy genetikai mutációval születik, amely felnőttkorban szívelégtelenséghez vezet. Más gyakori betegségek, mint például a cukorbetegség, az elhízás és a krónikus tüdő- vagy vesebetegség súlyosbíthatja a szívelégtelenséget.

A szívelégtelenség fő tünetei közé tartozik a fáradtság, a légszomj és a folyadékvisszatartás. A legtöbb betegnél ezek a tünetek enyhíthetők vagy stabilizálhatók olyan gyógyszerekkel, mint az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók, β-blokkolók és diuretikumok (vagy folyadékpirulák), valamint az életmód és a diéta megváltoztatásával. Beültethető szíveszközök, például pacemakerek és kardioverter-defibrillátorok is rendelkezésre állnak az élet minőségének és időtartamának javítására. Becslések szerint azonban az Egyesült Államokban élő 7 millió szívelégtelenségben szenvedő beteg közül körülbelül 250 000-nél alakulnak ki az előrehaladott szívelégtelenség tünetei (1. táblázat). A gondosan kiválasztott betegek számára a szívátültetés életmentő terápiát kínál. Tekintettel azonban a szervdonorok hiányára (az Egyesült Államokban évente csak ≈2200 donorszív áll rendelkezésre), az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegek túlnyomó többsége végstádiumú betegségbe kerül. Néhányuk számára mechanikus keringéstámogatás vagy VAD áll rendelkezésre, hogy átvegye az elégtelen szív funkcióját.

A VAD-k típusai

A leállt szív támogatására számos különböző mechanikus eszközt fejlesztettek ki a teljes műszívtől a VAD-kig. A VAD fő célja, hogy tehermentesítse az elégtelen szívet, és segítsen fenntartani a létfontosságú szervek vérellátását. A VAD-okat eredetileg arra fejlesztették ki, hogy átmeneti hídként szolgáljanak a szív helyreállításához, majd a transzplantációhoz. Az elmúlt 10 évben azonban az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság engedélyezte, hogy a VAD-ok állandó vagy élethosszig tartó támogatást nyújtsanak a végstádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegek számára. Ideiglenes VAD-ok is rendelkezésre állnak, amelyeket a kardiológusok a szívkatéteres laboratóriumban vagy a sebészek a műtőben helyezhetnek be. Ezek az eszközök rövid távú támogatást nyújtanak, amíg más orvosi problémák (pl. fertőzés, veseelégtelenség) kezelhetők, és a beteg prognózisa jobban meghatározható.

A transzplantációhoz vezető híd vagy célterápia A VAD-okat általában mellkasi bemetszésen keresztül helyezik be, miután a beteget szív-tüdő bypass gépre helyezték. A VAD-nak 3 fő összetevője van (1. ábra): a beáramlási kanül, a kiáramlási kanül és maga a pumpa. A beáramlási kanül egy nagy cső, amely a szívből a szivattyúba vezeti a vért; a kiáramlási kanül vagy az aortába (bal kamrai asszisztens készülékben vagy LVAD-ben) vagy a tüdőartériába (jobb kamrai asszisztens készülékben) vezeti vissza a vért. A bal és jobb kamra elégtelenségében szenvedő betegek egy kisebb részének biventrikuláris asszisztens készülékre vagy teljes műszívre van szüksége, hogy áthidalja a transzplantációig tartó időszakot.

Az első generációs pumpák pulzálóak voltak, mesterséges szívbillentyűket tartalmaztak, és a vért jellemzően percenként 80 és 100 közötti sebességgel, kényszerített levegő vagy elektromos áram segítségével lökte ki. A második generációs szivattyúk a vért folyamatosan keringetik egy belső rotor segítségével, amely percenként akár 15 000-szer is megfordul (tipikus tartományban 8000-10 000 fordulat/perc). A folyamatos áramlású szivattyúk fő előnye, hogy kisebbek, csendesebbek, könnyebben beültethetők és hosszabb élettartamúak, mint a régebbi, pulzáló szivattyúk. A jelenleg engedélyezett VAD-okat közvetlenül a rekeszizom alá, a hasüregbe ültetik be, vagy a testen kívül, a hasüreg tetején is elhelyezhetők. Kisebb pumpák, amelyeket a szív mellkasüregébe, a szív mellé lehet beültetni, vagy amelyek csak részleges szívtámogatást biztosítanak, fejlesztés alatt állnak. Az energiavezetékeket tartalmazó hajtómű a bőrből lép ki, általában a has jobb oldalán, és egy övön viselt vezérlőhöz csatlakozik. Ez a vezérlő ezután vagy egy falhoz csatlakoztatható tápegységhez, vagy nagyméretű akkumulátorokhoz csatlakozik, amelyeket hordozható használatra egy pisztolytáskában vagy mellényben lehet viselni. A vezérlő a pumpa agya, és fontos információkat szolgáltat a betegnek, a gondozóknak és az orvosi csapatnak a VAD működéséről és az akkumulátor élettartamáról. A ritkábban használt, a testen kívül elhelyezett pumpák közvetlenül egy kerekeken guruló hordozható meghajtóhoz csatlakoznak, amelyet egy kis bőröndhöz hasonlóan lehet húzni.

Miért ültetik be a VAD-okat?

A VAD-okat általában 3 ok közül valamelyikre használják: hídként a gyógyuláshoz, hídként a transzplantációhoz vagy célterápiaként (2. táblázat). A felépüléshez vezető híd olyan betegeknél alkalmazható, akiknek csak átmeneti támogatásra van szükségük (pl. napoktól hetekig), amely idő alatt a szív felépül az akut sérülésből, majd a VAD-ot eltávolítják. Ilyenek például a nagy szívrohamban vagy vírusos betegséget követő súlyos szívgyulladásban szenvedő betegek. A nemzeti adatbázisokban ezek a betegek a teljes VAD-populáció <5%-át teszik ki. A transzplantációhoz vezető híd a legnagyobb csoport, amely VAD-ot kap. Ezek a betegek jogosultak szívátültetésre, de túl betegek ahhoz, hogy megvárják, amíg donorszív áll rendelkezésre. Végül a célterápiás betegek, akik idősebb koruk (pl. >70 év) vagy egyéb krónikus egészségügyi problémáik miatt nem jogosultak szívátültetésre, és állandó VAD-ot kapnak a végstádiumú szívelégtelenség kezelésére. Egy másik kifejezés, amelyet néha használnak, az áthidalás a jelöltségig olyan betegek esetében, akik alkalmasak lehetnek a transzplantációra, de szükségük van egy VAD-támogatási időszakra, hogy lássák, javulhat-e a létfontosságú szervfunkció, a táplálkozás és az erőnlét a sikeres szívátültetés lehetővé tétele érdekében. A régóta fennálló szívbetegségben szenvedő betegek ritka eseteiben a VAD-támogatás a szívelégtelenség teljes visszafordulásához vezethet, és lehetővé teheti a pumpa eltávolítását.

Páciens értékelése

A VAD beültetésére jelöltek a kezelésről szóló végleges döntés előtt széles körű orvosi és pszichoszociális értékelésen vesznek részt. Ez az értékelés általában a szívelégtelenséggel járó kórházi kezelés során történik, és olyan kardiovaszkuláris vizsgálatokat foglal magában, mint az echokardiogram (szívultrahang), terheléses vizsgálat és szívkatéterezés, valamint más létfontosságú szervfunkciók vizsgálatát is, beleértve a vese-, tüdő- és májfunkciókat. Általános orvosi vizsgálatot is végeznek, beleértve a rutinszerű egészségmegőrző szűrések (például mammográfia, prosztatavizsgálat és koleszterinvérvizsgálat) és a fertőző betegségek (például hepatitis, HIV és tuberkulózis) szűrésének aktualizálását. A megfelelő védőoltásokat beadják. Ezenkívül a betegeket rutinszerűen értékeli a VAD táplálkozási szakértője, gyógytornász és gyógyszerész, valamint fogászati vizsgálaton vesznek részt.

A kiértékelés fő hangsúlya annak meghatározása, hogy a VAD terápia javíthatja-e az életminőséget, miközben a betegeket és a családokat felvilágosítják a VAD előnyeiről és kockázatairól. E folyamat során kiterjedt oktatásra kerül sor. A jelölteknek a VAD beültetése előtt meg kell érteniük a VAD-kezelést, és bizonyítaniuk kell, hogy megfelelő támogatással rendelkeznek, és meg kell jelölniük a gondozókat, akiket ki kell képezniük az eszköz használatára. Ezeknek a támogatóknak a VAD-páciens rendelkezésére kell állniuk mindaddig, amíg képes nem lesz önállóan gondoskodni a VAD-ról. A VAD szociális munkás és pszichiáter kulcsszerepet játszik ebben az értékelésben, és minden betegnek alá kell írnia egy tájékozott beleegyező nyilatkozatot, amelyben beleegyezik a folyamatba. Ezen túlmenően a betegeket felkérik, hogy vegyenek részt a VAD betegek országos adatbázisában, amely az Egyesült Államokban minden Medicare által jóváhagyott program számára kötelező. Az adatokat a kiindulási értékeléskor, a műtéti felvétel során és a járóbeteg-szakellátás során rendszeresen gyűjtik.

A műtét utáni felépülés, felkészülés a kórházi elbocsátásra és hazatérés

A VAD-műtét 6-10 órát vesz igénybe. A műtét után a betegek átlagosan 4-6 napot töltenek a szívsebészeti intenzív osztályon, mielőtt átszállítják őket a lépcsőzetes osztályra. Ez a korai időszak a szivattyúáramlás optimalizálására és a vese-, máj- és tüdőfunkció helyreállításának ellenőrzésére összpontosít. Gyakran használnak intravénás vízhajtókat, hogy megszabaduljanak az esetlegesen a szívelégtelenség miatt felgyülemlett vagy a műtét során a vérnyomás támogatására adott felesleges folyadéktól. Miután a beteg felébredt és képes önállóan lélegezni, a lélegeztetőgépes támogatást megszüntetik. A műtéti vezetékeket és a dréncsöveket eltávolítják, és a beteg elkezdhet enni és szájon át szedett gyógyszereket szedni. A műtéti siker kulcsa a korai mobilizáció, a megfelelő táplálkozás és fizikoterápia, valamint a gondos sebellátás. A legtöbb VAD-ral ellátott betegnél a vért gondosan hígítani kell intravénás, majd orális gyógyszerekkel a vérrögképződés elkerülése érdekében.

A beteg és a gondozók felkészítése a hazabocsátásra a VAD-koordinátor elsődleges feladata. A koordinátor általában egy ápolóorvos vagy orvosasszisztens, aki a VAD-okkal ellátott betegek ellátására szakosodott. Ezek a személyek rendkívül jól ismerik a VAD-ellátás minden aspektusát, beleértve a sebészeti és orvosi kezelést, valamint a pumpatechnológiát és a támogatást. Segítenek a szükséges berendezések és felszerelések beszerzésében, és szorosan együttműködnek a VAD-csapat többi tagjával a sikeres kimenetel biztosítása érdekében (2. ábra). Szerepük központi eleme a beteg, a család és a közösség megfelelő felkészítése a zökkenőmentes hazatérés érdekében. Ha az oktatás és a képzés sikeres (3. táblázat), a VAD-on való életminőség maximalizálható. A következő összetevők kulcsfontosságúak ebben a folyamatban:

Fizikai testmozgás

Mihelyt a betegek felépültek a műtétből, várhatóan az erő visszanyerésén és a testmozgástűrés növelésén fognak dolgozni. A kórházban ezt a folyamatot egy gyógytornász koordinálja. A hazabocsátást követően egyes betegek otthon is nyugodtan elkezdhetik a mozgásprogramot. Mások számára a (gyakran valamelyik közösségi kórházhoz kapcsolódó) járóbeteg-szívrehabilitációs programba való beiratkozás támogatást nyújt és segít az önbizalom kialakításában. A hosszú távú cél napi 30 perc szubmaximális aerob testmozgás, például gyaloglás vagy kerékpározás.

Táplálkozás

A krónikus betegségek és a visszatérő kórházi kezelések miatt sok szívelégtelenségben szenvedő beteg alultáplált a VAD beültetésekor. A rossz táplálkozás késleltetheti a sebgyógyulást és növelheti a fertőzés kockázatát; ezért a táplálkozási szakember általi értékelés kritikus fontosságú az erő és az energia visszanyeréséhez. A kórházi kezelés alatt és néha az elbocsátás után a táplálkozási szakember nyilvántartást vezet a napi bevitelről, és ajánlásokat tesz a kalória- és vitaminpótlásra. A rutinszerű vérvizsgálatok is segítenek a fejlődés nyomon követésében.

VAD öngondoskodás

A kórházban az ápoló és az egészségügyi személyzet felelős a VAD gondozásáért és megfelelő működéséért. Otthon a betegeknek és az ápolóknak kell átvenniük ezt a feladatot, amely magában foglalja a berendezések tisztítását és ellenőrzését, a hajtáskötés steril technikával történő cseréjét, a fertőzések ellenőrzését, az életjelek és a VAD-adatok rögzítését, valamint az akkumulátorok megfelelő működésének ellenőrzését. A zuhanyozás a megfelelő felszerelés lefedésével megengedett, de a fürdés és az úszás a jelenlegi VAD-okkal nem lehetséges. A látogató ápolók az elbocsátást követő első 1-2 hétben segíthetnek a VAD-ellátásban, különös tekintettel a kötszerek cseréjére, a gyógyszerek beállítására és a laboratóriumi vizsgálatokra.

A tevékenységek korlátozása

A VAD-betegeknek kerülniük kell a fertőzés kockázatát növelő helyzeteket vagy környezetet, például a betegekkel való érintkezést vagy a napközi otthonokat, de a nyilvános összejöveteleket nem korlátozzák. A jó higiénia és a rendszeres kézmosás kulcsfontosságú mindazok számára, akik a VAD-berendezéshez vagy a vezetékes kötszerhez érnek. Bár a testmozgás bátorított, nem javasoltak olyan megerőltető tevékenységek vagy kontakt sportok, amelyek véletlenül a készülék sérüléséhez vagy a vezeték helyének sérüléséhez vezethetnek. Kerülni kell a hidegnek vagy melegnek való tartós kitettséget is. A vezetésre vonatkozó korlátozások az egyes VAD-programokra jellemzőek, és az állami törvényektől függhetnek; a betegeket arra ösztönzik, hogy beszéljenek a VAD-csapattal a vezetés újraindításának biztonságáról és időzítéséről.

Konstans és biztonságos áramforrás

A kisülés előtt az otthoni áramellátást meg kell erősíteni, és biztonsági ellenőrzésnek kell alávetni, hogy az akkumulátor töltéséhez megfelelő földelést biztosítsanak. Ezenkívül értesíteni kell az áramszolgáltatót, hogy elektromos áramkimaradás esetén a VAD-beteg felkerüljön egy listára az áramellátás elsőbbségi helyreállítására. A tervezett áramkimaradásokat elkerülik, és a vállalatot arra kérik, hogy késedelmes vagy nemfizetés esetén ne kapcsolja ki az áramot. A VAD pénzügyi tanácsadó áll rendelkezésre, hogy segítsen megoldani a számlázási problémákat, ha azok felmerülnek.

Követés a VAD klinikán

A szövődménymentes műtétet követően a betegeket általában 1-2 héten belül, majd ezt követően havonta hazaengedik a VAD klinikán történő követésre. Az első néhány látogatás során a VAD-orvos kórelőzményt és fizikális vizsgálatot végez, a VAD-koordinátor pedig felülvizsgálja a gyógyszereket és a készülék működését (pl. riasztások, akkumulátor élettartama). A vezetékkötés cseréje lehetővé teszi a vezeték helyének vizsgálatát, különösen akkor, ha fertőzésveszély áll fenn (lásd alább). Bizonyos esetekben a VAD sebésznek újra kell értékelnie a beteget, ha vannak megoldatlan műtéti problémák, például a mellkasi seb instabilitása vagy a maradék csövek kihúzása. Az étrendet és a testmozgást felülvizsgálják, különös tekintettel a szívbarát ételekre és az aerob tevékenységek, például a séta vagy a kerékpározás fokozatos növelésére. A sürgősségi kapcsolattartási számokat és a sürgősségi ellátás igénybevételének okait áttekintik.

A betegeket arra kérik, hogy naponta ellenőrizzék vérnyomásukat (ha lehetséges), testsúlyukat és hőmérsékletüket, és az értékeket rögzítsék a VAD-naplóban. A készülék specifikus értékeit, például a szivattyú sebességét és áramlását, szintén kézzel rögzítik. A cukorbetegeket arra kérik, hogy vezessenek nyilvántartást a vércukorszintjükről, mivel a szokatlan ingadozások vagy magas értékek a fertőzés korai jelei lehetnek. Szükség szerint ambuláns konzultációra kerül sor táplálkozási szakemberrel vagy szociális munkással. A betegeket arra ösztönzik, hogy az elbocsátást követő 1 hónapon belül keressék fel háziorvosukat és kardiológusukat. Sürgősségi osztályon történő látogatás esetén a betegeket és a gondozókat megtanítják arra, hogy hozzák magukkal a VAD-berendezést, a naprakész gyógyszerlistát, a VAD-orvosok nevét és telefonszámát, a sürgősségi kapcsolattartó és egészségügyi meghatalmazott adatait, valamint – ha van – az élő végrendeletet.

Egészségügyi ellátás VAD-on

A VAD-betegek orvosi ellátása több kérdésre is nagy figyelmet igényel, beleértve a magas vérnyomás, az antikoaguláció és a szívritmuszavarok kezelését. A betegek többségénél a VAD beültetése után magas vérnyomás alakul ki, ami hatással lehet a pumpafunkció tartósságára és növelheti a stroke kockázatát. Az első generációs pulzáló VAD-ok nagyobb valószínűséggel hibásodtak meg a csapágy vagy a belső billentyű kopása miatt, ha a vérnyomást nem jól szabályozták. A második generációs folyamatos áramlású szivattyúk esetében a vérnyomás közvetlenebb hatással van a szivattyú sebességére és áramlására. A folyamatos véráramlás jellegéből adódóan azonban a betegek jellemzően nem rendelkeznek pulzussal és a szokásos, sztetoszkóppal hallható vagy automata vérnyomásmérő készülék által érzékelt hangokkal. Ehelyett az átlagos vérnyomást egy kis ultrahangkészülék (vagy Doppler-szonda) segítségével kell mérni. Ha jelen van, a magas vérnyomást agresszívan kell kezelni, és 2-3-nál több gyógyszerre, például angiotenzin-konvertáló enzimgátlókra, β-blokkolókra és vízhajtókra lehet szükség a szabályozáshoz. A só csökkentése az étrendben szintén segíthet.

A mechanikus pumpák jelenlegi generációja vérhígítást (vagy antikoagulációt) igényel a vérrögök kialakulásának megelőzése érdekében. Ezek a vérrögök magának a pumpának a működési zavarát okozhatják, vagy jellemzőbb, hogy embolizálódhatnak a keringésbe, és átmeneti iszkémiás rohamot, stroke-ot vagy valamely végtag vagy létfontosságú szerv vérellátásának hiányát okozhatják. A folyamatos áramlású pumpák tipikus vérhígító kezelése magában foglalja a warfarin (amely gátolja a véralvadási fehérjék máj általi képződését) és a baba aszpirin (amely inaktiválja a vérlemezkéket) alkalmazását. A véralvadásgátlás szintjét rendszeresen ellenőrzik a nemzetközi normalizált aránynak nevezett vérvizsgálat ellenőrzésével és a warfarin adagjának beállításával. Ezt általában egy kórházi vagy rendelői antikoagulációs szolgálat szakápolója vagy gyógyszerésze végzi. Vérzés vagy vérrögképződés (lásd alább) esetén előfordulhat, hogy csökkenteni vagy növelni kell a megcélzott nemzetközi normalizált arányt. A nagyobb dózisú aszpirin vagy további trombocitaellenes szer, például klopidogrél alkalmazása a beteg kórtörténetén alapul (pl. korábbi átmeneti iszkémiás roham vagy koszorúér-stent).

A előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél gyakran előfordultak a felső és/vagy alsó kamrából eredő aritmiák (szívritmuszavarok), és előfordulhat, hogy a VAD műtét előtt pacemaker vagy cardioverter-defibrillátor beültetésén estek át. Egyesek antiaritmiás terápiában is részesülhetnek. Ezért kritikus fontosságú, hogy ezek a betegek folyamatosan nyomon kövessék az eszközzel/szívritmus-szakértővel való kapcsolattartást. Bár a pacemakerek/kardioverter-defibrillátorok többsége kompatibilis a VAD-okkal, a műtét után szükség lehet a belső beállítások módosítására a szükségtelen pacemelés vagy sokkolás elkerülése érdekében. Egyes esetekben szükség lehet az antiaritmiás terápia megváltoztatására vagy kiegészítésére. Fontos, hogy a túl nagy sebesség egyik jele a folyamatos áramlású szivattyúval a szívszívás miatti kamrai ritmuszavarok újbóli előfordulása. Ebben a helyzetben echokardiogram segítségével optimalizálható a szív feltöltése a szivattyú sebességének beállítása mellett.

A VAD-ok szövődményei

A VAD-ok életmentő terápiát nyújtanak és javítják a végstádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét, de nem mentes a szövődményektől. A legújabb vizsgálatok szerint a betegek 80%-90%-a él 1 év múlva, és 60%-70%-a él 2 év múlva. Mások sikeres szívátültetésen estek át, leválasztották őket a VAD-ról (híd a gyógyuláshoz), vagy meghaltak, miközben VAD-on éltek. A műtét utáni korai problémák közé tartozik a mellkasi vérzés és a jobb szívfél szívelégtelenség. A későbbi problémák közé tartoznak az egyéb vérzésforrások, a fertőzés, a stroke vagy a készülék meghibásodása.

Vérzés

A legtöbb szívműtét, beleértve a VAD beültetést is, magas szintű antikoagulációt igényel, amíg a beteg a szív- és tüdőgépen van. Ez a tény, valamint a mellkasi és hasi bemetszések szükségessége és sok beteg rossz tápláltsági állapota növeli a korai vérzés kockázatát. A legtöbb beteg kezelhető az antikoaguláció visszaállításával és vérkészítmények transzfúziójával, de előfordulhat, hogy néhány betegnek sürgősen vissza kell térnie a műtőbe vérzéscsillapítás céljából. A kórházi elbocsátás után a betegeknél megnő a gyomor-bélrendszeri vérzés és az orrvérzés kockázata. Ehhez több tényező is hozzájárul, többek között az antikoaguláció és a trombocitaellenes kezelés (fentebb tárgyaltuk), a nem pulzáló véráramlás, amely érrendellenességhez vezet a bélben, valamint a véralvadási faktorok pumpával kapcsolatos változásai. Sok beteg vaspótlást szed, míg egy kisebbségnek heti injekciókra van szüksége a csontvelői vörösvérsejt-termelés serkentésére. Visszatérő vagy életveszélyes vérzés esetén az antikoaguláció teljesen abbahagyható.

Jobbszívfél-elégtelenség

Noha a legtöbb előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegnek súlyos bal kamrai gyengesége van, és csak LVAD-beültetésen esik át, egy alcsoportban a jobb kamra gyengesége is fennáll, ami az LVAD-műtét után a jobbszívfél-elégtelenség kialakulásának kockázatát jelenti. A jobb szívelégtelenség jelei közé tartozik a lábak és a has duzzanata, a nyaki vénák kitágulása és a tüdő alatti folyadékgyülem. Az LVAD elégtelen töltése és a csökkent véráramlás gyengeséghez, rossz étvágyhoz és szervi működési zavarokhoz (pl. veseelégtelenséghez) vezethet. A jobbszívfél-elégtelenség legtöbb esete rövid távú támogatással, intravénásan beadott gyógyszerekkel és vízhajtókkal kezelhető. Súlyosabb esetekben jobb kamrai asszisztens eszköz beültetése szükséges a transzplantáció áthidalására. Kifejlesztették a kockázati pontszámokat, hogy segítsenek az orvosoknak megjósolni, mely betegeknél valószínűsíthető a jobbszívfél-elégtelenség kialakulása, és mely betegeknél lenne előnyös a biventrikuláris asszisztens eszközök vagy a teljes műszív kezdeti elhelyezése.

Sztroke

A VAD betegeknél fennáll a stroke kockázata, amelyet a pumpából távozó vérrögök, a magas vérnyomás vagy az agyba történő vérzés okozhat. Úgy tűnik, hogy a stroke aránya némileg csökkent az újabb folyamatos áramlású pumpákkal, de az antikoaguláció szükségessége és a fertőzés folyamatos kockázata (amely úgy tűnik, hogy növeli a szervezet rögképződési hajlamát) nem szüntette meg ezt a szövődményt. A célzott terápiaként VAD-ot kapó idősebb betegeknél az agyi érrendszeri betegségek is növelhetik a stroke kockázatát. Az antikoaguláció szoros ellenőrzése, az optimális vérnyomás-szabályozás és a gondos sebellátás fontos stratégiák a stroke kockázatának minimalizálására. A vér koleszterinszintjének egészséges étrenddel és koleszterinszint-csökkentő gyógyszerekkel, például sztatinokkal történő csökkentése szintén csökkentheti ezt a kockázatot.

Infekció

A VAD-támogatás során bármikor előfordulhat készülékfertőzés, de leggyakrabban a beültetést követő első hetekben vagy hónapokban alakul ki. A bőrön élő gyakori baktériumok, mint például a staphylococcus, a bőr kilépési helyéről bejuthatnak a vezetékbe és a pumpába (1. ábra). Alternatívaként a bélből vagy a húgyúti rendszerből származó baktériumok is bejuthatnak a véráramba, és másodlagosan megfertőzhetik a VAD-ot. Az immunszupprimált vagy cukorbetegségben szenvedő betegeknél fokozottan fennállhat a nem gyakori organizmusok, például az élesztőgomba okozta fertőzések kockázata. Súlyosságuktól és időtartamuktól függően a csigolyafertőzéseket orális vagy intravénás antibiotikumokkal és napi sebkezeléssel kezelik. Bár a legtöbb drivelin- vagy kanülfertőzés nem gyógyítható, a transzplantáció és a hardver eltávolításáig általában elnyomható. A betegek egy kis részénél előfordulhat elhatalmasodó fertőzés és halál. Mint a legtöbb fertőzés esetében, a kulcs a megelőzés. Ez magában foglalja a vezeték kilépési helyének gondos ápolását maszk és steril kesztyű használatával a kötszercsere során, a vezeték stabilizálását és a helyi traumához vezető tevékenységek elkerülését, valamint a betegek és a gondozók oktatását a fertőzés korai jeleiről és a VAD-csapat azonnali értesítésének fontosságáról.

A készülék meghibásodása

Az első generációs pulzáló áramlású pumpák esetében a készülék meghibásodása a VAD-betegek kórházi kezelésének és akár halálának egyik fő oka volt. Ezeket az eszközöket viszonylag rövid vagy középtávú támogatásra tervezték, hogy áthidalják a betegek transzplantációig tartó időszakát. A célterápiára szánt pumpák engedélyezésével és a transzplantációra átmenetet képező betegek várakozási idejének megnövekedésével hosszabb ideig tartó (azaz >1-2 évig tartó) támogatásra volt szükség. A pumpák kétharmada vagy annál is több azonban meghibásodott ebben az időszakban. Szerencsére az újabb, kevesebb alkatrésszel és egyszerűbb működéssel rendelkező folyamatos áramlású szivattyúk jobb tartósságot mutattak. A vezetékek, a vezérlők és az akkumulátorok meghibásodása még mindig előfordul, de ezek a problémák viszonylag csekélyek, riasztások jelzik őket, és általában könnyen javíthatók. Ritka esetekben a teljes VAD-ot műtéti úton ki kell cserélni.

Élettartam a VAD-on: mire számítsunk?

A készülékterápia során fellépő komplikációk lehetősége ellenére a legtöbb beteg a VAD beültetését követően életminőségének jelentős javulásáról számol be. A szervezet normális vérellátása mellett az előrehaladott szívelégtelenség tünetei teljesen megszűnnek vagy csak enyhe szintre csökkennek. A betegek ismét képesek olyan élvezetes tevékenységeket végezni, mint a testmozgás, az utazás és a szex. A fiatalabb betegek számára lehetséges a munkába vagy az iskolába való visszatérés, az idősebb betegek pedig élvezhetik az olyan hobbikat és szabadtéri tevékenységeket, mint a golf, a túrázás és a horgászat. A betegfelmérésekben a VAD-kezelés egyik legnagyobb előnyeként említik a vezetési képességet. A gyógyszerekkel vagy a pacemakerekkel összehasonlítva a VAD-ok sokkal nagyobb mértékben javítják az életminőséget.

A jelenlegi kutatások fókusza

Egészen a közelmúltig úgy gondolták, hogy a szív olyan szerv, amely nem képes megjavítani magát, miután sérülést szenvedett, például szívrohamot kapott vagy végstádiumú kardiomiopátia (elsődleges szívizombetegség) alakult ki. A legújabb kutatások azonban azt sugallják, hogy a szív pihenéssel és új terápiákkal valóban képes megjavítani önmagát. A Londoni Egyetem egy csoportja kimutatta, hogy a régóta fennálló kardiomiopátiában szenvedő betegek, akiket LVAD-en tartottak és nagy dózisú ACE-gátlókkal, β-blokkolókkal és az új izomnövekedést serkentő gyógyszerrel kezeltek, vissza tudták nyerni a szívműködést, így az LVAD biztonságosan eltávolítható volt. Mások azon dolgoznak, hogy az őssejtterápia erejét kihasználva visszafordítsák a VAD-on lévő szívelégtelenséget. Miközben az orvosok és a VAD-koordinátorok ezekre és más jelentős áttörésekre várnak, az eszközgyártó cégek tovább haladnak a szivattyú méretének csökkentése és az akkumulátor élettartamának javítása terén azzal a céllal, hogy teljesen beültethető szivattyút tervezzenek.

Bővebb információ

További információkért lásd:

• American Heart Association, Conditions, Heart Failure, Prevention & Treatment. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• National Heart Lung and Blood Institute, Diseases and Conditions Index, Heart Failure, Treatments. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Heart Failure Society of America, HF Education Modules. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Tájékoztatás

Nincs.

Lábjegyzetek