Egy 53 éves spanyolajkú férfi távolra és közelre való homályosságra, munka utáni fejfájásra és olvasás közbeni kettős látásra panaszkodik. Arról számol be, hogy amikor a kettős látás jelentkezik, a halántéka körül szemfájdalmat érez, és úgy érzi, mintha az egyik szeme kifelé fordulna (bár nem tudja, melyik szemét). Hogyan közelítené meg ezt az esetet?
A kettős látás leggyakrabban a szemek helytelen beállításának tünete. Alternatívaként előfordulhat olyan egyszerű probléma miatt is, mint a fénytörési hiba megváltozása. De a legrosszabb esetben a diplopia egy izom- vagy neurológiai rendellenesség első jele is lehet.
A diplomópiára vonatkozó minden panasz tehát aggodalomra ad okot.
A Vissza az alapokhoz című sorozatunk negyedik részében az anamnézis fontosságát, az elsődleges diagnosztikai lehetőségeket és a nem sebészeti kezelési lehetőségeket tárgyaljuk, amikor a beteg diplópiára panaszkodik.
Az exophthalmus az egyik lehetséges lelet a pajzsmirigybetegséggel jelentkező betegeknél, egyike a diplopiával jelentkező betegek számos lehetséges diagnózisának.
Courtesy: Christopher Lievens, O.D.
A kórtörténet
Az alapos kórtörténet, bár minden átfogó szemészeti vizsgálathoz fontos, valóban segíthet a diagnózis meghatározásában a diplopiás betegeknél. A kórelőzménynek a következő kérdéseket kell tartalmaznia:
A diplópia monokuláris vagy binokuláris? Ez az első kérdés, amit fel kell tennie.1 A legegyszerűbb, ha megkérdezi, hogy a diplópia megszűnik-e, ha a beteg becsukja az egyik szemét. A binokuláris diplomópia megszűnik, ha bármelyik szemet becsukja. A monokuláris diplópia azonban csak az egyik szem becsukásával szűnik meg, egyik szemmel sem.2
A monokuláris diplópia ritka, és leggyakrabban olyan optikai aberrációra vezethető vissza, amely a diplópiás szemen több képet eredményez. A monokuláris diplopia okai közé tartoznak: a szaruhártya torzulása vagy hegesedése (pl. keratoconus), a kristálylencse vagy egy intraokuláris lencse szubluxációja, üvegtest-rendellenességek, az írisz többszörös nyílása (polikória) és retinális állapotok (Pl, makula hegesedése vagy torzulása).1 Így nem meglepő, hogy a monokuláris diplópia szétoszlik, ha tűszúrást használunk.3
A binokuláris diplópia leggyakrabban akkor fordul elő, ha a szemek nincsenek összehangolva, és a két stimulált retinán nem megfelelő pontok vannak. A binokuláris rendszerek fúziós képessége megzavarodik, és az egységes kép nem tartható fenn. A szem optikai funkciójában bekövetkező változások, amelyek aniseikoniát hoznak létre, szintén okozhatnak binokuláris diplomópiát, bár sokkal ritkábban. Az aniseikonia előfordulhat másodlagos fénytörési hiba, fénytörési műtét vagy szürkehályogműtét következtében. A kétféle diplópia közötti különbség: egy tárgy két különböző helyen jelenik meg, szemben egy olyan tárggyal, amely mindkét szemen másként (méretben) jelenik meg.1,2,4
A diplópia állandó vagy időszakos? Az időszakos diplopia okai közé tartozik a pajzsmirigybetegség, a myasthenia gravis, a sclerosis multiplex és az exo/eso felbomlás. Az állandó diplopia okai közé tartoznak az agyidegbénulás, a pajzsmirigy- vagy myasthenia gravis-esetek, valamint a műtét utáni esetek. A leggyakoribb műtéti eset, amely diplópiát eredményezhet, a szürkehályogműtét.
A diplopia távolra, közelre vagy mindkettőre jelentkezik? Számos diagnózis kizárható, ha a diplopia csak bizonyos távolságban van jelen. Ez olyan esetekben fontos, mint a divergenciafelesleg vagy a konvergenciaelégtelenség/intermittáló váltakozó exotropia közelre.
Milyen irányú a diplopia? Vízszintes, függőleges vagy torziós? A páciensnek e kérdés után el kell magyaráznia, hogy mit lát.
A horizontális diplopia okai közé tartozik a pajzsmirigy szembetegség (Graves-kór vagy szemészeti betegség), az internukleáris szemtengelyferdülés (INO), a másfél szindróma és a konvergencia elégtelenség. A függőleges diplopia a pajzsmirigy szembetegség, az agyidegbénulás, a ferde eltérés vagy a Browns-szindróma jele lehet. A ferde deviáció és a felső ferde, illetve alsó ferde bénulás mind torziós diplomópiát okozhat.
Mikor kezdődött a diplopia?
A diplopia előrehaladt vagy stabil maradt? Bizonyos diagnózisok nagyobb valószínűséggel progresszívek, mint például a szklerózis multiplex, a myasthenia gravis és a pajzsmirigybetegség. Mások hirtelen jelentkeznek és stabilak maradnak, mint például a koponyaidegbénulás.
Volt valaha diplomópiája a múltban? Ha igen, van-e valami, ami segít feloldani a diplópiát, például egy bizonyos irányba nézni vagy a fejet megdönteni?1 Ez a kérdés segít az orvosnak a diagnózis meghatározásában, mert egyes diagnózisok, például a myasthenia gravis és a pajzsmirigybetegség, többszörös diplópiás epizódokat produkálhatnak. Mások, mint például a koponyaidegbénulások és az INO, általában egyszeri esetek.
Amint a beteg válaszol az egyes kérdésekre, tegyen fel további kérdéseket a beérkező információk kiegészítésére.
Ne feledjük, hogy a diplopia több okból is ritkábban fordul elő gyermekeknél, mint felnőtteknél. A leggyakoribb az életkorral összefüggő megértés hiánya. Ha egy gyermektől megkérdezik, hogy lát-e duplán, előfordulhat, hogy nem teljesen érti a kérdést. Emellett a gyermekek látórendszere még érlelődik, ezért könnyebben elnyomja a többszörös képeket, mint a felnőttek látórendszere.
A diplopia és a szemtorzulás a myasthenia gravis (MG) nyomai lehetnek. Az MG-ben szenvedő betegek mintegy 48-53%-ánál kezdetben csak szemészeti MG jelentkezik.
Courtesy: Paul C. Ajamian, O.D.
Kiegészítő vizsgálatok
A kórelőzmény felvétele időt vesz igénybe, de segít eldönteni, hogy milyen vizsgálatokat rendeljen el, és mely diagnózisokat vegye figyelembe.1 Ahogy egyre több információt gyűjt, a kiegészítő vizsgálatokat és a beutalókat a lehetséges munkadiagnózisokhoz igazítsa.1
Az alapvető átfogó szemvizsgálaton kívül a kiegészítő vizsgálatoknak változatokra és ductiókra (lehetőség szerint kényszerductiókra) kell kiterjedniük. Parks háromlépcsős teszt (vertikális diplopia esetén) és Hess Lancaster- vagy vöröslencse-teszt (horizontális diplopia esetén) a paretikus izom azonosításának elősegítésére. Vegyük azonban figyelembe, hogy ezek a tesztek nem egyértelmű eredményeket adhatnak, ha több izom érintett, mint például a III. agyideg (CN) bénulása esetén.
Nem minden diplópia esetén van szükség orvosi kivizsgálásra, de kimerítő vizsgálatot kell végeznie, ha a beteg diplópiával jelentkezik, és úgy dönt, hogy nem ad beutalót.
Egy másik szempont a beteg beutalására vonatkozó döntésnél: a komitáció. Gyakran előfordul, hogy az érintett izmok másodlagosan egy betegségfolyamat vagy probléma miatt az egyik irányban jobban alulműködnek, mint a másikban, ami nem komitivitást okoz. Az eltérés nagyobb lesz a kilenc tekintetmező egyikében a többi tekintethez képest. A hosszabb ideig tartó eltérés valószínűleg komitáns; az eltérés nagysága mind a kilenc tekintetnél nagyjából azonos marad.
Ha beutaló indokolt, az elsődleges orvosi beutaló a belgyógyászat; endokrinológia; fül-orr-gégészet; neurológia; vagy neuro-ophthalmológia legyen. Ha további vizsgálatokra van szükség, teljes vérvizsgálatot kell kérni. A kiegészítő vizsgálatok közé tartozik az Enlon (korábban Tensilon) vizsgálat a myasthenia gravis kizárására, valamint a teljes T3/teljes trijódtironin (T3), a teljes T4/teljes tiroxin/teljes tiroxin/szérumtiroxin (T4) és a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) CT-vel vagy MRI-vel a pajzsmirigybetegség kizárására.
Ha több koponyaideg bénulása áll fenn, teljes kivizsgálás indokolt, tekintettel az életet veszélyeztető folyamatok nagyobb valószínűségére.5
Ez a beteg internukleáris szemtengelyferdüléssel, hirtelen fellépő diplopiával jelentkezett. Jobbra tekintéskor (fent) a jobb szemet el tudja abductálni, a balt pedig adductálni. Balra nézéskor (alul) csökkent képességet mutat arra, hogy a jobb szemet a középvonalon túlra húzza.
Közvetítés: Andrew S. Gurwood, O.D.
A diplopia okai
A diplopia számos nem mechanikus vagy neurológiai oka lehet. Ezek közé tartoznak:
Korrekció nélküli vagy alulkorrigált fénytörési hiba. A fénytörési hiba változása okozhat fixációváltó diplomópiát, amely olyan betegeknél fordul elő, akiknek a kórtörténetében kancsalság szerepel. A fénytörési hiba vagy a receptúra változása a nem domináns szemmel való fixálást okozza, ami diplomópiát eredményez. Ez monovíziós kontaktlencse, IOL-implantátum vagy refraktív műtét után fordulhat elő. Más optikai okok kapcsolódhatnak az optikai centrációhoz vagy a lapos tetejű bifokális lencséről progresszív kiegészítő lencsére való áttéréshez.2,4
Tireoidális szembetegség (Basedow-kór vagy szemészeti betegség). Ez az autoimmun betegség a horizontális vagy vertikális diplopia leggyakoribb oka felnőtteknél. Ugyancsak ez a leggyakoribb oka az exophthalmusnak felnőtteknél, és más jelekkel és tünetekkel is jelentkezhet, mint például szemhéjbehúzódás, szemhéj lefelé figyeléskor történő elmaradás, kemózis, szemhéjduzzanat, idegentest-érzés, fotofóbia és csökkent látás. A szemhéjvisszahúzódás a leggyakoribb tünet; a pajzsmirigybetegségben szenvedő betegek 90%-ánál fordul elő.6 Emellett 60%-ban exophthalmus, 40%-ban pedig restriktív extraocularis myopathia jelentkezik.7
A Basedow-kór a hyperthyreosis másodlagos tünete, de a betegség ezen komponense során nem mindig jelentkeznek (egy- vagy kétoldali) szemtünetek és tünetek.
A Graves-kór változó, de progresszív lefolyású. A jelek és tünetek a kezelés után is jelentkezhetnek, vagy még olyan betegeknél is, akik euthyreoidak (nincs pajzsmirigybetegségre utaló laboratóriumi jel).
A rectus inferior izom (a felemelkedés korlátozása) általában az első érintett izom. A medialis rectus és a superior rectus izom egymás után a következő az érintettségi sorban. Ezek a betegek általában hypotropiát és esotropiát mutatnak; exotropia ritkán fordul elő. Az erőltetett dukciók, ha elvégzik őket, pozitívak, ami megkülönbözteti ezt az állapotot sok más betegségtől. Az extraokuláris izmok CT-n vagy MRI-n megnagyobbodottnak tűnnek. A TSH a normálérték alatt van, míg a T4 és a T3 jellemzően emelkedett.3,8,7-14
Myasthenia gravis (MG). Ezt az autoimmun betegséget a neuromuszkuláris összeköttetés átvitelének zavara okozza, amely az akaratlagos izmok változó gyengeségét eredményezi. Az MG-ben szenvedő betegek mintegy 48-53%-ánál kezdetben csak az extraocularis, levator és orbicularis izmokat érintő változat, az ocularis MG jelentkezik.15
A MG számos betegségnek álcázhatja magát, amelyek bármely izmot vagy izomcsoportot érinthetnek. Hipertrópiaként, esotrópiaként vagy exotrópiaként jelentkezhet, vagy számos neurológiai állapotot utánozhat. A szemészeti MG további jelei és tünetei közé tartozik a ptosis és az oculomotoros gyengeség. Az MG esetében a pupilla nem érintett.
A MG-t a tünetek és a tünetek változékonysága jellemzi. Ezek általában a nap vége felé romlanak, amikor a beteg fáradt vagy valamilyen megerőltető tevékenység után. A diagnózis megerősítése érdekében el kell végezni az Enlon-tesztet.1,3,9,16,17
Cranialis ideg (CN) betegség. Számos különböző jel és tünet kíséri a diplopia panaszt, ha a koponyaidegek másodlagosan érintettek valamilyen betegségfolyamat következtében.
CN III. A harmadik koponyaideg részben vagy teljesen érintett lehet, és ezért különböző jelekkel és tünetekkel jelentkezhet. A CN III teljes érintettsége azt jelenti, hogy a szem ptotikus a pupilla érintettségével, és a szem nem képes felemelni vagy lenyomni (azaz a szem lefelé és kifelé néz). Ha a pupilla megmarad, és a beteg fejfájásra és/vagy a szemüreg körüli fájdalomra panaszkodik, akkor valószínűleg mikrovaszkuláris betegségben (leggyakrabban cukorbetegségben) szenved. A mikrovaszkuláris betegség ritkán érint egynél több koponyaideget.
Ha a CN III paralízis részleges, a szem ptotikus és nem emelhető, ha a felső osztódás érintett, vagy a depresszió és az adductio parézise áll fenn nagy, nem reagáló pupillával, ha az alsó osztódás érintett.
A CN III bénulás lehet veleszületett, születési trauma következtében kialakult vagy neurológiai szindróma. Ha gyermekkorban jelentkezik, leggyakrabban vírusfertőzés, trauma vagy tumor (pl. pontinus glioma) utáni másodlagos. A CN III bénulás leggyakoribb oka felnőttekben mikrovaszkuláris betegség, például magas vérnyomás vagy cukorbetegség, de előfordulhat másodlagos aneurizma, trauma vagy tumor következtében is.1,3,12
CN IV. A CN IV bénulás esetén a vertikális diplopia leggyakrabban felnőttkorban jelentkezik, másodlagosan egy veleszületett bénulás dekompenzációja következtében. A CN IV bénulás lehet szerzett is.
A kettő közötti különbségtétel fontos, mivel a szerzett CN IV bénulás nagyobb aggodalomra ad okot, és esetleg valamilyen betegséggel kapcsolatos. A veleszületett CN IV-bénulás gyermekkor óta következetesen az érintett izom ellentétes oldalára történő fejdőléssel jelentkezik. Emellett nem lesz panasz a képdőlésről, noha egészen biztosan ciklotrópia áll fenn, mivel a ciklotrópia a felső ferde izomzat működése. A páciensnek nagy függőleges fúziós amplitúdói és negatív kényszerített ductiói lesznek.
A nem veleszületett CN IV bénulás leggyakrabban trauma és mikrovaszkuláris betegség másodlagos következménye, de a betegek 30%-ánál idiopátiás.8,5,18
Ha a betegnek vertikális diplopiája van, a Parks-féle háromlépcsős tesztet kell elvégezni. Kezdetben végezzük el a fedéstesztet elsődleges tekintetben. Melyik szem a hipertróp szem? Ezután végezze el a fedéspróbát a bal és a jobb szemmel (fejfordítás). Melyik tekintetben nagyobb a hipertónia? Végül, jobb és bal oldali fejbillentéssel, melyik irányban nagyobb a hipertónia?
Ezzel a ponttal meghatározható egy konkrét érintett izom, ha csak egy izom okozza a hipertrópiát. Ha több izom is érintett, akkor a Parks-féle háromlépcsős teszt nem segít az érintett izom kiemelésében.
CN VI. A CN VI bénulás nem kísérő esodeviációként jelentkezik, amely a gyenge lateralis rectus tekintetmezejében rosszabb. A leletek negatívak az erőltetett dukcióvizsgálaton.
CN VI bénulás bármely életkorban megszerezhető. Ha gyermekkorban szerzett, a leggyakoribb ok a daganat (különösen a pontinus glioma). A vírusfertőzés utáni fertőzés a második leggyakoribb ok.
A fiatal felnőtteknél más a valószínűség a gyermekekhez képest. A pontinglioma nem olyan gyakori ebben a korcsoportban, és a CN VI bénulás ebben a korcsoportban másodlagos, különféle okok miatt. A CN VI bénulással jelentkező felnőttek nagyobb valószínűséggel trauma, mikrovaszkuláris betegség vagy szklerózis multiplex következtében szereznek bénulást.3,5
Egy esetről szóló beszámoló: Kettős látás olvasás közben
Egy 53 éves spanyolajkú férfi távolra és közelre való homályosságra, munka utáni fejfájásra és kettős látásra panaszkodik olvasás közben. Arról számol be, hogy amikor a kettős látás jelentkezik, a halántéka körül szemfájdalmat érez, és úgy érzi, mintha az egyik szeme kifelé fordulna (bár nem tudja, melyik szemét). A kórtörténete nem említésre méltó.
A vizsgálat során minden elővizsgálat normális volt, egészen a fedésvizsgálat elvégzéséig. Távolra, a legjobb korrekcióval a betegnek 16,00 prizmadioptriás (PD) exotópiája volt, közelre, és egy kiegészítéssel 25,00 PD intermittáló, váltakozó exotópiája volt. A közeli konvergenciapont (NPC) 13 cm volt, és a helyreállítás három kísérlet után 25 cm volt. A bázis-out (BO) vergenciák is csökkentek a törésnél és a helyreállításnál.
A látásélesség 20/20- O.U. volt távolra és közelre, +0,75 -1,00 x 090 O.D. és +0,50 -0,75 x 085 O.S. felírással és +1,75 adalékkal. Minden elülső szegmentumlelet a normális határértékeken belül volt, a hátsó szegmentumleletek pedig a glaukóma-gyanús elsődleges diagnózishoz vezettek.
Konvergencia-elégtelenséget is diagnosztizáltunk másodlagosan a közeli nagyobb exophoria/exotropia és a csökkent NPC és BO vergenciák miatt.
Prizmát írtunk fel, hogy enyhítsük a közeli terhelés egy részét és megszüntessük a diplópiát. A csak közelre adott recept 3BI O.D. és 2BI O.S. nagyságú prizmát tartalmazott.
Megbíztuk a beteget, hogy egy hónappal később térjen vissza, hogy nyomon kövessük a diplópiás panaszt, a jeleket és tüneteket, és további glaukómavizsgálatokat végezzünk, de nem tért vissza a klinikára, és később elveszett a nyomon követésből.
Internucleáris szemtengelyferdülés (INO), másfél szindróma és konvergenciahiány. Ez a három gyakran megfigyelt oka a horizontális diplomópiának.
Az INO a medialis longitudinális fasciculus (MLF) sérülésének oldalán jelentkező adductiós gyengeséggel és az ellenkező abductiós szem monokuláris nystagmusával jár. Lehet monokuláris vagy binokuláris (MLF-WEBINO, vagy fali szemű kétoldali INO léziók). Ha binokuláris, a beteg falszeműnek tűnik, mert mindkét szem oldalirányban kiül. A konvergencia általában megmarad, és a diplopia a szemmozgás teljes tartományának hiánya miatt másodlagosan jelentkezik.
A másfél szindróma az MLF és az abducens mag vagy a paramedian pontine reticularis formáció (PPRF) sérülése, így az érintett szem nem tud abductálni vagy adductálni. Ez egy INO plusz, innen a másfél szindróma elnevezés.3,19-24 Mind az INO, mind a másfél szindróma leggyakrabban szklerózis multiplex, tumor vagy érbetegség következtében szerzett másodlagos.5
A konvergenciahiányt definíció szerint elsősorban a közelre nagyobb exophoria (vagy exotropia) jellemzi, mint a távolra. Dekompenzáció lehetséges a korábban stabil szemtorzulásban, ahogy a beteg öregszik. Ez veleszületett CN IV bénulás esetén fordul elő, és konvergencia-elégtelenség esetén is előfordulhat, mindkét esetben diplopiaként jelentkezik.
Skew deviáció és Browns-szindróma. Ezek a vertikális diplopia gyakran megfigyelhető okai. A ferde eltérés lehet komitáns vagy nem komitáns, de az agytörzsi vagy kisagyi betegségfolyamatok következtében kialakuló szupranukleáris diszfunkció miatt szerzett vertikális eltérés. Ezért bármelyik szem hipertóniás, de a konkrét izom nem határozható meg a Parks-féle háromlépcsős teszttel. A páciensnek számos társuló agytörzsi és kisagyi tünete és tünete is van, mint például ataxia, nystagmus, zavartság és memóriazavar.
A Browns-szindróma az egyik szem adductio közbeni felemelkedésének hiányossága. Ez a superior oblique ínhüvely mechanikus korlátozása; ezért az erőltetett dukcióvizsgálat pozitív lesz. A Browns-szindróma összetéveszthető az inferior oblique parézissel, de az inferior oblique parézisnek negatív az erőltetett dukciója. A Browns-szindrómás beteg primer tekintete hipotrop, és ez az állapot gyakran veleszületett.1,5,8,9,25-34
Kataraktaműtét. A betegek szürkehályogműtétet követően négy fő ok miatt panaszkodhatnak diplópiára: az extraokuláris izmok vagy az izmokat körülvevő lágyrészek műtéti traumája (leggyakoribb), a szemlencse rossz intraokuláris centrációja, egy már meglévő állapot (pl., pajzsmirigy-betegség), amely a szürkehályog okozta maszkolt elferdüléssel jár, vagy a szürkehályog hosszan tartó elzáródása (azaz érzékszervi depriváció) okozta állapotok.4,35
Ez semmiképpen sem a horizontális vagy vertikális diplopia okainak kimerítő felsorolása. Vegyük figyelembe, hogy bármilyen agytörzsi vagy középagyi probléma vagy betegség okozhat diplópiát.
Optikai kezelési lehetőségek
Sok kezelési lehetőség segíthet a diplopia megszüntetésében, legyen az függőleges vagy vízszintes. Az első kezelés mindig egy frissített receptnek kell lennie.
A további lehetőségek közé tartoznak a nem eldobható lágy vagy gázáteresztő kontaktlencsék, amelyek speciálisan megrendelve kis mennyiségű függőleges prizmát tartalmazhatnak a lencsében.36 A monovízió egy másik lehetőség.37 A megvalósíthatósági problémák miatt nincsenek horizontális prizmát tartalmazó kontaktlencsék.
A prizma gyakran használatos, és a szemüveglencsébe csiszolva vagy a lencsére ragasztva (Fresnel-prizma). A Fresnel-prizma nagyon kis nagyságrendben kapható 1,00 prizma dioptriától (PD) a nagy nagyságrendű 40,00PD-ig.
Ha nincs más optikai kezelési lehetőség, akkor az okklúziót kell alkalmazni. Ezt az egyik szem képének rontásával érik el, ezáltal megszüntetve a monokuláris vagy binokuláris diplomópiát. Ennek lehetőségei közé tartozik a tiszta lakk a lencsén, az áttetsző szalag, a magas plusz lencse, a Bangerter-szűrő, a matt lencse vagy a foltozás.1,2,38
A diplopia másodlagosan jelentkezhet olyan egyszerű dolog miatt, mint a korrigálatlan fénytörési hiba, vagy olyan bonyolult, mint az agytörzsi betegség, több szisztémás tünettel és tünettel együtt. Gyakorlóként szem előtt kell tartanunk, hogy a diplopia gyakran baljós jel, és ijesztő lehet a beteg számára.
Nagyon fontos a jó anamnézis felvétele, valamint több kiegészítő vizsgálat elvégzése annak megállapítása érdekében, hogy a diplopia másodlagos-e egy szisztémás probléma miatt, amelyet szakemberhez kell irányítani, vagy az optometrista kezelhető.
Dr. Girgis a Nova Southeastern University College of Optometry adjunktusa Fort Lauderdale-ben (Florida állam).
1. Wessels IF. Diplopia. Elérhető: www.emedicine.com/ oph/topic191.htm (Hozzáférés: 2008. április 9.).
2. Kushner BJ. Újonnan szerzett diplopia régóta fennálló kancsalságban szenvedő felnőtteknél. Arch Ophthalmol 2001 Dec; 119(12):1795-801.
3. Brazis PW, Lee AG. Szerzett binokuláris horizontális diplopia. Mayo Clin Proc 1999 Sep;74(9):907-16.
4. Kushner BJ. Fixációs kapcsoló diplomópia. Arch Ophthalmol 1995 Jul; 113(7):896-9.
5. Friedman N, Pineda R, Kaiser P. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998 26,30-8.
6. Durairaj VD. A pajzsmirigy szembetegségek klinikai perspektívái. Am J Med 2006 Dec;119(12):1027-8.
7. Bartley GB. Az autoimmun pajzsmirigybetegséggel járó szemészeti betegség epidemiológiai jellemzői és klinikai lefolyása Olmsted megyében, Minnesota államban. Trans Am Ophthalmol Soc 1994;92:477-588.
8. Brazis PW, Lee AG. Binokuláris vertikális diplopia. Mayo Clin Proc 1998 Jan;73(1):55-66.
9. Rhee DJ, Pyfer MF. A Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:170-3,299-302.
10. Bartley GB, Gorman CA. A Graves-ophthalmopathia diagnosztikai kritériumai. Am J Ophthalmol 1995 Jun;119(6):792-5.
11. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. A Graves-ophthalmopathia előfordulása Olmsted megyében, Minnesota államban. Am J Ophthalmol. 1995 Oct;120(4):511-7.
12. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. A Graves-ophthalmopathia klinikai jellemzői egy előfordulási kohorszban. Am J Ophthalmol 1996 Mar;121(3):284-90.
13. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. A Graves-ophthalmopathia kronológiája egy incidencia-kohorszban. Am J Ophthalmol 1996 Apr;121(4):426-34.
14. Vargas ME, Warren FA, Kupersmith MJ. Exotropia mint a myasthenia gravis jele dysthyreoid ophthalmopathiában. Br J Ophthalmol 1993 Dec;77(12):822-3.
15. Brazis PW, Lee AG. Szerzett binokuláris horizontális diplopia. Mayo Clin Proc 1999 Sep;74(9):907-16.
16. Bever CT Jr, Aquino AV, Penn AS, et al. Az okuláris myasthenia prognózisa. Ann Neurol 1983 Nov;14(5):516-9.
17. Weinberg DA, Lesser RL, Vollmer TL. Szemészeti myasthenia: egy proteán betegség. Surv Ophthalmol 1994 Nov-Dec;39(3):169-210.
18. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology, 4th ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999:624.
19. Sharpe JA, Rosenberg MA, Hoyt WF, Daroff RB. Paralitikus pontine exotropia: az akut egyoldali pontine gaze palsy és az internuclearis ophthalmoplegia jele. Neurology 1974 Nov;24(11):1076-1081.
20. Wall M, Wray SH. A másfél szindrómaa pontine tegmentum egyoldali rendellenessége: 20 eset vizsgálata és az irodalom áttekintése. Neurology . 1983 Aug;33(8):971-80.
21. Strominger MB, Mincy EJ, Strominger AI, Strominger NL. Kétoldali internukleáris szemtengelyferdülés konvergens szemmozgások hiányával. Klinikopatológiai összefüggés. J Clin Neuroophthalmol 1986 Mar;6(1):57-65.
22. Johnston JL, Sharpe JA. A WEMINO-szindróma – falszemű, monokuláris internukleáris szemtengelyferdülés: okulográfiai és neuropatológiai jellemzés . Neurology. 1994;44(suppl 2):A311. Absztrakt 734P.
23. Flitcroft DI, Saidlar CA, Stack JP, Eustace P. A WEBINO javasolt neuroanatómiai és neurofiziológiai alapja . Neuroophthalmology. 1996;16:280. Absztrakt 46.
24. Komiyama A, Takamatsu K, Johkura K, et al. Internukleáris szemtengelyferdülés és kontralaterális exotropia: nonparalytikus pontine exotropia és WEBINO-szindróma. Neuroophthalmology 1998;19:33-44.
25. Spector RH. Vertikális diplopia. Surv Ophthalmol 1993 Jul-Aug;38(1):31-62.
26. Allerand CD. Paroxizmális ferde eltérés agytörzsi gliomával társulva: beszámoló egy szokatlan esetről. Neurology 1962 Aug;12:520-3.
27. Hedges TR 3rd, Hoyt WF. Felső agytörzsi elváltozás okozta szemdőlési reakció: paroxizmális ferde eltérés, torzió és a szemek oszcillációja fejdőléssel. Ann Neurol 1982 May;11(5):537-40.
28. Straube A, Buttner U, Brandt T. Visszatérő rohamok ferde eltéréssel, torziós nystagmussal és a bal frontalis izom összehúzódásával. Neurology 1994 Jan;44(1):177-8.
29. Keane JR. A szem ferde eltérése. Száz eset elemzése. Arch Neurol 1975 Mar;32(3):185-90.
30. Keane JR. Alternáló ferde eltérés: 47 beteg. Neurology 1985 May;35(5):725-8.
31. Brandt T, Dieterich M. Kóros szem-fej koordináció tekercsben: tónusos szemdőlési reakció mezencephalicus és medulláris elváltozásokban. Brain 1987 Jun;110 (Pt 3):649-66.
32. Moster ML, Schatz NJ, Savino PJ, et al. Váltakozó ferdeség az oldalsó tekintetnél (bilaterális abducting hypertropia). Ann Neurol 1988 Feb;23(2):190-2.
33. Halmagyi GM, Brandt T, Dieterich M, et al. Tonic contraversive ocular tilt reaction due to unilateral meso-diencephalic lesion. Neurology 1990 Oct;40(10):1503-9.
34. Brandt T, Dieterich M. Szemtorzióval járó ferde deviáció: egy topográfiai diagnosztikai értékkel bíró vestibularis agytörzsi jel. Ann Neurol 1993 May;33(5):528-34.
35. Hunter DG, Lam GC, Guyton DL. Inferior oblique izom sérülése helyi érzéstelenítésből szürkehályogműtéthez. Ophthalmology 1995 Mar;102(3):501-9.
36. Lindsay RG, Crock GW. Bitorikus merev kontaktlencse bázis lefelé irányuló prizmával a binokuláris vertikális diplopia megszüntetésére. Clin Exp Optom 2005 Jan;88(1):55-7.
37. London R. Monovíziós korrekció a diplópiára. J Am Optom Assoc 1987 Jul;58(7):568-70.
38. Kirschen D, Flom MC. Monokuláris central-field occlusion for intractable diplopia. Am J Optom Physiol Opt 1977 May; 54(5):325-31.