高血圧は世界の疾病負担の大きな要因であり、予防可能な早死原因の1つである1。 米国では，高血圧とそれに関連する合併症（冠動脈性心疾患，心不全，脳卒中，末期腎不全，心血管疾患死亡率など）の不釣り合いな負担が，アフリカ系アメリカ人（米国黒人とも呼ばれる）に影響を与えている2。アフリカ系アメリカ人の高血圧の過剰負担は，1900年代の初めから認識されていて，この人口の健康格差のかなりの部分を説明するものである3。-このレビューの目的は、高血圧の疫学、病態生理、および管理について簡単に説明することで、アフリカ系アメリカ人の高血圧に関する現在の研究の最新情報を提供することである。 そのため，アフリカ系アメリカ人の高血圧率は世界でも最も高く，他のアフリカ系住民の集団よりもはるかに高い6。 アメリカ白人と比較して，高血圧はこの集団でより一般的であるだけでなく，より早い年齢で観察され，より重症であり，不釣り合いなレベルの標的臓器障害を伴う（脳卒中の割合が 1.8 倍，末期腎臓病の割合が 4.2 倍，心臓不全の割合が 1.7 倍，冠動脈心疾患死亡率が 1.5 倍）2
高血圧は生涯にわたってのリスクを示すものです。 アフリカ系アメリカ人の高血圧に関する最も憂慮すべき疫学的データは、おそらく子供と青年の研究によるものである。 ルイジアナ州で実施された学齢期の子供約3,500人を含む両人種コホート研究であるBogalusa Heart Studyのデータは，10歳から，アフリカ系アメリカ人の子供の血圧（BP）値が白人の子供より有意に高いことを示している7, 8。 他の研究からのデータでは，血圧の上昇は早ければ思春期前に始まり，最高血圧90％台にとどまる子どもは，若年成人期に永久的な高血圧または早期の標的臓器障害へと進展する可能性が高いことが確認されている9-11
高血圧の有病率は人種および性別によって異なり，アフリカ系米国人女性で高い有病率が観察されている。 人種/性別には特に記述されていないが，2003-2004年の全米健康・栄養調査（NHANES）における高血圧の年齢調整有病率は，アメリカ白人の28.5％と比較して，アフリカ系アメリカ人では39.1％であった12。 それ以前のNHANES 1999-2004の人種／性別データによると、＜2760＞140/90mmHgまたは降圧剤服用と定義される高血圧患者の年齢調整済み割合は、米国では実際に増加しており、非ヒスパニック系白人男性の28.5％と非ヒスパニック系白人女性の28.0％に対してアフリカ系アメリカ人女性で41.4％とアフリカ系アメリカ人男性で39.0％になっている2。
高血圧に関連する死亡の負担は、アフリカ系アメリカ人で著しく高い。 2004年の高血圧による死亡率は，全体では17.9であったが，アフリカ系アメリカ人男性および女性では，それぞれ49.9および40.6であった。 アフリカ系アメリカ人の66.4％が高血圧を自覚し、55％が治療を受けているにもかかわらず、全人口の33.1％がコントロールしているのに比べ、28.9％しかBPコントロールを達成していない。12 BPコントロール率の低さに加え、米国の黒人は臨床試験への参加率が低く、アフリカ系アメリカ人患者の高血圧管理における薬理療法の指針となる試験結果の有用性が限定されることになった。 しかし、最近の臨床試験では、アフリカ系アメリカ人を多く採用する試みがなされており、この集団における薬物療法管理に関する洞察を得ることができるかもしれない。
病態生理学
研究者は、アフリカ系アメリカ人の一部は、上皮性ナトリウムチャネル、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）、アドレナリン受容体、一酸化窒素経路、トランスフォーミング成長因子過剰発現などの因子が関与する高血圧の有病率と重症度に関連した独自の病態生理学を持っているかもしれないと言及している。
ナトリウム吸収の亢進と食塩感受性はアフリカ系アメリカ人に多く見られ、顕著であり、おそらく上皮性ナトリウムチャネルに関連していると思われる。 上皮性ナトリウムチャネルβサブユニットのT594M対立遺伝子は，白人にはあまり見られないが，アフリカ系の人々で報告されており，食塩感受性高血圧のリスク上昇の経路となる可能性がある13。 さらに、アフリカ系アメリカ人は、サイアザイド系利尿薬に対する良好な反応を示すことが多く、おそらくGタンパク質のβ3サブユニットをコードする遺伝子のC825T多型が高いリスクと関連していると考えられる14
さらに、トランスフォーミング成長因子が、高血圧の一部のアフリカ系アメリカ人で上昇することがわかっており、これも塩分感受性高血圧と関連している可能性があると考えられる。 15 この炎症性サイトカインは、細胞外マトリックスと線維化を増加させ、標的臓器の障害につながる可能性がある。16 さらに、アフリカ系アメリカ人は、夜間血圧の低下が鈍い、あるいは下降がないことがある。 17,18
標的臓器障害
アフリカ系アメリカ人集団では、脳卒中、高血圧性腎症、末期腎不全、左室肥大（LVH）、冠動脈疾患、心不全などの標的臓器障害がより多く、より深刻である。 35～54歳の若年層では、アフリカ系アメリカ人の脳卒中発症率は白人アメリカ人の約4倍です。2,3 腎不全と末期腎不全の有病率の高さは、独立した心血管系の有害リスクとなります。 さらに，アフリカ系アメリカ人では，すべての血圧レベルにおいてLVHがより一般的かつ重度であり，これは心臓突然死の増加と関連している可能性がある2
アフリカ系アメリカ人における心不全は，アテローム性冠動脈疾患の関連発生率が低く，高血圧とより関連している可能性が高い。 アフリカ系アメリカ人は心不全による入院率および死亡率が高く、診断時に若年で左室機能不全が進行していることが多い。 African- American Heart Failure Trial（A-HeFT）のデータによると、アフリカ系アメリカ人の進行した心不全患者では、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンジオテンシン受容体遮断薬（ARB）、ベータ遮断薬（BB）などの標準治療に加え、硝酸イソソルビドとヒドラジンの合剤（FDC I/H）を投与すると良好な経過を示すことが判明しました。 特に、神経ホルモン遮断薬を服用している中等度から重度の心不全を有するアフリカ系アメリカ人患者において、FDC I/H治療により、無イベント生存期間および心不全による入院期間が早期にかつ持続的に有意に改善されました19。 20
最近のA-HeFT試験のデータ解析では、収縮期血圧の低い患者さんでは、プラセボと比較して、FDC I/Hの使用によりリスクが高いが相対的な効果は同等であるという興味深い結果が得られています。 21
管理
黒人における高血圧の管理は、特に新しい薬剤の試験データが不足しており、臨床上の判断やリスクと利益を比較検討することができないなど、特別な課題があります。 しかし，血圧のコントロールは達成可能であるばかりでなく，必須である。 22-24 最近では、英国保健省国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインによると、すべての高血圧患者において、薬物療法の有無にかかわらず生活習慣の改善が必要であり、適応があれば薬理学的介入で補強することが求められている24。 さらに，NICEは，年齢にかかわらず黒人患者では，初期治療の第一選択はカルシウム拮抗薬かサイアザイド系利尿薬であるべきだと勧告している24
ライフスタイルの修正
ライフスタイルの修正を適切に用いることが，黒人における高血圧の予防と早期治療の主要な手段である。 22-24 この集団におけるライフスタイルを改善する臨床的証拠の最も良い例は、血圧を下げるための心臓に良い食事計画の重要性を確立したDietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) 試験である。 DASH試験参加者の60％がアフリカ系アメリカ人で、興味深いことに、白人に比べてアフリカ系アメリカ人の方が血圧の低下が大きかった。26 他のいくつかの臨床試験でも、調理済み食品のナトリウムレベルを確認し、新鮮な果物や野菜、その他のカリウム源、低脂肪乳製品を使い、カロリーを制限し、身体活動を増やすことについてアフリカ系アメリカ人の教育を行うことが有益であることが実証されている。-28
薬理学的臨床試験
最近、国立心肺血液研究所主催の心臓発作における降圧脂質低下試験（ALLHAT）、腎疾患と高血圧に関するアフリカ系アメリカ人の研究（AASK）、国際ベラパミル／トランドラプリル研究（INVEST）など、多数のアフリカ系アメリカ人を対象とした主要な無作為試験が増加傾向にあった。29-31 これらの画期的な試験により，高血圧性腎症や蛋白尿がある場合にサイアザイド系利尿薬，長時間作用型カルシウム拮抗薬（CCB），ACE阻害薬を使って，高血圧関連の心血管疾患や腎疾患の血圧低下や有益な転帰を達成することが確認された。 これまでにデザインされた最大の降圧試験であるALLHAT（n=42,448）には、35％の黒人集団（n=15,133）が含まれる。29 クロルタリドン、リシノプリル、アムロジピンに基づく治療法の間で、主要冠動脈イベントの予防に差はなかった。 しかし、黒人集団では、チアジド系利尿薬であるクロルタリドンがリシノプリルやアムロジピンよりも心不全の抑制に優れた効果を示し、リシノプリルと比較して、脳卒中は40％、心血管疾患全体では19％の減少が観察された（29）。
高血圧性腎疾患を有する非糖尿病アフリカ系アメリカ人1,094人を対象とした無作為二重盲検比較試験AASKで示されたように説得力のある有益性があるにもかかわらず、一部の臨床医はアフリカ系アメリカ人にACE阻害薬を十分に処方していません30。 さらに、ramiprilをベースとした治療は、特にタンパク尿を有する患者において、アムロジピンやメトロポロールをベースとした治療よりも有意に腎機能の低下を抑制した30。
薬理剤の選択
ある薬に対する個人の反応を人種で予測することはできない。 それにもかかわらず，米国の黒人の高血圧に対する単剤療法は，BBまたはACE阻害剤に対して，サイアザイド系利尿薬とCCBでより効果的である可能性がある。 しかし，この集団では，通常，1つの薬剤で血圧をコントロールすることはできない。そのため，ほとんどの黒人では，目標血圧を達成するために異なるクラスの2～3種類の降圧剤による治療が必要となる。
アフリカ系アメリカ人は，血圧低下，脳卒中，心血管リスクの軽減のための第一選択治療としてサイアザイド利尿薬がよく効いている。 しかし、単剤治療が十分でない場合、サイアザイド系利尿薬はACE阻害薬、ARB、BBの有効性を高める。 ジヒドロピリジン系と非ジヒドロピリジン系の長時間作用型CCBは、黒人において効果的に血圧を低下させ、脳卒中や心血管イベントを減らすことが示されている29,31
アフリカ系アメリカ人におけるRAAS遮断薬の使用は、ACE阻害剤、ARB、BBの単剤療法がより低い血圧低下効果を示すことを考えると議論のあるところである。 しかし、スピロノラクトンやエプレレノンなどのアルドステロン拮抗薬は、アフリカ系アメリカ人と白人の間で同等の効果を示す可能性がある。 例えば、ALLHATでは、アフリカ系アメリカ人で0.72％（3,210人中23人）、非アフリカ系アメリカ人で0.31％（5,844人中18人）でした。29 アフリカ系アメリカ人の血管性浮腫が増加する原因は不明ですが、この集団では咳とともに増加すると思われる、この潜在的副作用について患者に知らせる必要があります。 ARBの有用性に関するデータは、黒人ではやや不足しています。 Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension（LIFE）試験では、高血圧とLVHを有する9000人以上の患者のうち533人のアフリカ系アメリカ人はARB（ロサルタン療法）対BB（アテノロール療法）に無作為に割り付けられたが、実際にはロサルタンによる治療では脳卒中を含む心血管系の疾病率の減少はより少ないものであった。 しかし、このサブグループの所見は、アフリカ系アメリカ人のサンプルサイズが小さかったため、偶然のものである可能性がある。32
ACE阻害薬とARBは糖尿病性腎症に対して保護的であるが、高リスクのアフリカ系アメリカ人高血圧患者では、通常、効果的に血圧をコントロールするために利尿薬またはCCBが必要である。 心筋梗塞後、すべての患者にBBsを使用すべきである。
結論-適切なケア
アフリカ系アメリカ人患者は、高血圧に関して、疾患の病因から治療の選択および反応に至るまで、ユニークな集団を代表している。 しかし，最終的な分析では，人種（すなわち肌の色）は，社会経済的状況，文化，健康追求行動，患者-医師間のコミュニケーションに関連する測定されていない変数の粗い代理としてのみ有益である可能性がある。 さらに、アフリカ系アメリカ人、あるいはどのような集団においても、BPの管理とコントロールがうまくいくかどうかは、患者を特定する能力、薬理剤の効果、治療レジメンの遵守の程度に依存するものである。 たとえアフリカ系アメリカ人における薬物療法の利点とリスクのニュアンスが研究によって示されていたとしても，降圧薬の強制的な適応を含む救命治療は，現在の臨床診療ガイドラインに従って，アフリカ系アメリカ人でも白人と同様に利用されるべきである
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