アラバマ事前指示書は、個人が自分の代わりにヘルスケアに関する決定を行う誰かを選択し、生命終了の治療オプションを決定することができるようにするものです。 これは、主に健康状態が危険な人や高齢者のために使用されるフォームです。 署名後は、緊急時に備えて、安全でアクセスしやすい場所に保管しておく必要があります。
- Laws
- Signing Requirements
- Versions (5)
- Alabama Hospital Association
- Baptist First
- Homestead Hospice
- ハンツビル病院＜9109>
- Spanish (Español)
- リソース
- 関連フォーム
- 永代委任状
- 遺言書
法律
法令-§22-
- Alabama Hospital Association
- Baptist First
- Homestead Hospice
- ハンツビル病院
- スペイン語（Español）
書き方
法令
署名の要件 (§ 22-8A-4(c)(4)) – 19歳以上の証人2名で、代理人または本人との血縁者であってはならない。 婚姻、本人の財産の一部または本人の医療費を支払う権利を有する者。
州の定義（§22-8A-3(3)）-「リビング・ウィル、医療代理人の任命、またはそのようなリビング・ウィルと医療代理人の任命の両方を含む、セクション22-8A-4に従って実行される書面」。”
バージョン (5)
アラバマ病院協会
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Baptist First
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Homestead Hospice
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Huntsville Hospital
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スペイン語（Español）
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How to Write
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Section 1. リビング・ウィル
(1) Alabama Principal Declaration（アラバマ主宣言）。 この指示書の最初の部分の声明は、プリンシパルの身元確認を求めるものである。 あなたが無能力になったとき、あるいは意思疎通ができないのに治療の同意や拒否を伝える必要があるときに、アラバマ州の医療スタッフが確認できるように、あなたの医療希望を紙に設定する当事者としてあなたの名前を作成する。
When Terminally Ill Or Injured
(2) Your Life-Sustaining Preferences.あなたが本人を補佐または代表している場合、その方の氏名を報告します。 この文書は、あなたが末期的な病気または負傷で意思疎通ができない場合の治療の選択肢に関するあなたの声として機能するため、その状態にあるときの生命維持治療に関するあなたの希望から直接意見を聞く必要があります。
(3) Your Directives On Artificial Nutrition（人工栄養に関するあなたの指示）. アラバマ州の医師が行うもう一つの処置は、チューブや点滴を通して食物や水を人工的に供給することで、あなたの同意を得ることです。 このような方法で食物や水を投与しようとするアラバマ州の医療スタッフに対して、あなたの同意または拒否を示すためにイニシャルを記入してください。 もし「いいえ」を選択した場合、あなたがかなりの期間機能しなくなった場合、飢餓や脱水で死亡する危険性があることに注意しなければなりません。
When Permanently Unconscious
(4) Life-Sustaining Instructions. あなたが永久に意識不明となり、アラバマ州で生命維持に不可欠な機能を果たすために身体が支援を必要とする場合、既定により、医師および医療関係者は生命維持装置または生命維持処置（例：呼吸装置または透析器）によりあなたの延命を図ることになります。 あなたは、この文書を通じて今すぐ同意するか、あるいは、あなたが永久に意識を失ったときに行われる生命維持のための処置や治療を拒否することをアラバマの医師に知らせることができます。
(5) 人工栄養指示書。 意識不明の状態での生命維持のための指示に加えて、点滴やチューブによる栄養や水分の補給についての希望を定義しておく必要があります。 これまでの指示と同様、永久に意識がなく、自分で食べたり飲んだりすることができない場合に、人工栄養補給を受けることに同意するか拒否するか、イニシャルを記入してください。
その他の指示
(6) 特定の指示 上記の指示は、あなたが末期（不治の病）と診断されたとき、あるいは永久に意識がないときの基本的な問題と考えられています。 しかし、アラバマ州の患者として、あなたは他の問題にも対処することができます。 ある治療法が受け入れられる場合と受け入れられない場合、薬物療法に対する考え方、あるいはどのような末期状態がこの文書の使用を保証し、どのような末期状態が保証されないか、などの条件を伝えることができます。 これらの指示を紙に書き出す前に、免許を持った医師に相談することをお勧めします。 その際、完全な報告書が提供されることを確認してください。
(7) 追加指示の状況。 他に記載すべき指示がない場合は、このセクションを閉じるステートメントにイニシャルを入れ、レビュアーにそのことを確認してください。 このステートメントが放置された場合、Alabama Physiciansは、あなたの医療希望を完全に評価するために、あなたが提供した他の指示を求めます。
セクション2． 私のために話す人が必要な場合
(8) ヘルスケア委任状のアポイントメント。 アラバマ州は医療代理人の任命も認めている。 これは、この州であなたの医療上の利益を代表する特定の人物を正式に指名できることを意味します。 この書式は任意ですが、Alabama Health Care Proxyを任命する、あるいは任命しないことを決定したことを文書化することが重要です。 したがって、あなたの意思を最もよく表す記述をイニシャルで記入してください。
(9) First Choice For Proxy（代理人の第一選択）。
(10) First Proxy Choice Home Address.
(11) First Proxy Choice Phone Number(s).
(12) Second Choice For Proxy.あなたの最初のヘルスケア代理人は、その名前とあなたとの関係から指名されます.
(10) ファーストチョイス・ヘルスケア代理人はあなたの名前を記録してください. アラバマヘルスケアプロキシの最初の選択は、医師とあなたのために行動することはできませんまたはしたくない場合は、あなたが無能力と侵襲的な医療を必要としたときに依存していた表現せずに残すことができます。 あなたはこの可能性の結果を相殺することができますあなたのアラバマ州の医療プロキシのための第二の選択肢を指定します。
(13) 第二の代理人の選択肢の連絡先情報。
(14) 第二代理人選択肢電話番号（s）。 Alabama Doctorsの人工的に栄養と水分を供給する（すなわち、チューブを使用する）努力を受け入れるか拒否するかの決定は、あなたの決定を最もよく反映する声明にイニシャルを入れることによって、あなたのAlabama Health Care Proxyの手に委ねることができる。
(16)Health Care Proxy Status. あなたのリビング・ウィルとの関係で、あなたのアラバマ医療代理人が持つ地位は明確に定義されるべきです。 この目的のために、4つの文言のうち1つをイニシャルで記入することができます。 したがって、あなたが現在置かれている状況にかかわらず、ヘルスケアプロキシがこのフォームの指示に従うことを指示する場合、ヘルスケアプロキシがこのフォームの指示に適切であれば従うが、不測の事態や治療オプションのためにそれを優先させる権限を持つ場合、ヘルスケアプロキシがあなたがこのフォームで設定した指示をオーバーライドする場合、あなたのイニシャルを記入してください。
第3節 このフォームに記載されていることは私が望むこと
(17) 関係する主な関係者。 あなたのヘルスケアプロキシが人工栄養補給と生命維持治療の中止を決定した場合に、家族やその他の関係者にこの文書を知らせておきたい場合は、空欄に連絡・協議すべき関係者の名前と連絡先を記入してください。 My Signature
(18) Your Name. この文書をあなたの医療に関する希望を正確かつ最新に表現したものとして効果的に動かすために、あなたは2人の人（あなたと無関係で、あなたの代理人として指名されておらず、いかなる資格や遺贈も知らない人）が目撃した日付入りの署名を提供する必要があります。
(19) あなたの生まれた月、日、そして年。
(20) Your Signature. 2人の証人の前で、この書類にフルネームで署名してください。
(21) Date Signed. この書類に署名したら、現在の暦日を記入します。
第5節. 証人
(22) 最初の証人の名前（Name Of First Witness）。 両証人は、アラバマ州でこの役割を果たす資格があることを証明し、また、あなたの署名行為があなたによって行われたことを認証する必要があります。 このような証言をする前に、最初の証人は自分の名前を印刷しなければなりません。
(23) Signature. 第1証人は、自分の資格とあなたの署名に関する記述が真実であることを証言できる場合、この文書に署名します。
(24) Date. 当然ながら、証人1の署名の日付はあなたのものと同じでなければなりません。
(25) Second Witness Name And Signature. 証人2は、上記の証人の証言が正確であることを証明し、現在の日付を記録するために、自分の名前を印字してこの文書に署名しなければなりません。
第6節. 代理人の署名
(26) First Choice Health Care Proxy Statement. ヘルスケアプロキシーには、保管のためにこの書類のコピーを渡しておく必要があります。 この書類が完成したとみなされる前に、最後のセクションでは、ヘルスケア代理人の第一候補が、提供されたステートメントの内容に自分の名前を印刷し、この文書に署名して日付を入れ、この役割が持つ責任を認める必要があります
(27) Signature Of Second Choice For Proxy(第二候補の署名)。 医療代理人の第二希望者は、アラバマ州で医療代理人の役割を求められる可能性があることを認識するために、第二確認書に自分の名前を記入し、この文書に署名し日付を記入する必要があります。