背景
境界性人格障害は，反社会的特性，衝動性，神経症などの人格特性との関連が指摘されてきた。 しかし，精神病質特性とそれが障害に果たす役割についてはほとんど注目されていない。
目的
精神病質特性と境界性人格障害の関係をレビューする。
方法
1980年から2017年の科学文献のレビューを行った。 論文は英語で，サイコパス特性と境界性パーソナリティ障害との関連があるものであった。 合計52件の論文が対象となった。 全文校正後，18論文がレビューに選ばれた。
Results
このレビューは，境界性パーソナリティ障害と「サイコパス」の概念の第2因子との関連を示唆するが，BPDと第1因子との関連はない。 また，BPD患者に認められるサイコパスの特徴に対する性別の影響については，先行文献では結論が出ていない。
結論
本総説に記された知見によれば，BPD症候群とサイコパス症候群の疫学・現象学的関係が確認された。 しかし，この関係が実際の併存性を反映しているのか，それともBPDの衝動的・不安定な診断基準とサイコパスの第2因子の衝動的な項目が病態的に重なった結果なのかは，まだ解決されてはいない。
キーワード
境界性人格障害，サイコパス，反社会性人格障害，衝動性，攻撃性
略語
BPD: Borderline Personality Disorder，F1.BPD(境界性人格障害)，F1.Agressivity(攻撃性)，F2.Aggressive(攻撃性)。 F1：サイコパシーの第1因子，F2：サイコパシーの第2因子，APD：反社会的パーソナリティ障害，PCL-R：ヘアーサイコパシーチェックリスト改訂版，FFM：5人格因子モデル，PTSD：PTSD: PTSD：Post-Traumatic Stress Disorder、PPD：Psychopathic Personality Disorder、CAPP: Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality; CABP: Comprehensive Assessment of Borderline Personality; BPI: Borderline Personality Inventory; LSRP: Levenson Self-Report Psychopathy Scale; DBT: Dialectic Behavioral Therapy; PID-5: Personality Inventory for DSM-5
はじめに
境界性人格障害（BPD）は、高い情緒不安定、衝動的行動、自己分解しようとしたり不安定な対人関係で特徴づけられる重度の精神状態として説明される。 BPDに関するこれまでの文献では，主に気分や不安の症状や自傷行為に焦点が当てられてきたが，境界性パーソナリティ障害とサイコパシーの特徴との関連については比較的知られていない。
サイコパシーは，感情処理，対人関係，自己規制の欠陥によって特徴づけられる精神状態である。 サイコパスの特徴を持つ人は、他者に対して冷淡で操作的な行動をとり、反社会的で衝動的な行動を示す。 過去20年間におけるサイコパシーの主要なモデルは、2因子モデルであり、ほとんどのサイコパシーの自己報告式測定は、この2因子モデルに基づいて構築されてきた。
第1因子（F1）は、反省や罪悪感の欠如、操作的、自己中心的、誇大な態度、共感の欠如など、サイコパシーの対人的・感情的な構成要素に関連している。 一方，第2因子（F2）は，退屈になりやすい，計画性がない，無責任，攻撃性，非行などの衝動的・反社会的行動を指す． StanlenheimとVon Knorringは，APDが主に行動の変化に限定されているのに対し，BPDはサイコパスと同じ系統の感情や対人関係の障害を示すことから，境界性人格障害は反社会性人格障害よりもさらにサイコパスに近いと示唆した。 精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-V）によると、APDはDSM-Vのパーソナリティ・インベントリ（PID-5）の抑制と反抗の領域をサイコパスと共有しているが、多くの著者がサイコパスの特徴として考えているにもかかわらず対人効力、感情回復力、内在的気質の要素を含んでいない。 サイコパス要因に焦点を当てた研究では、BPDの特性はF1特性よりもF2特性と強く関連することが示唆されている。 この関係は、衝動性、情緒不安定、反応性攻撃性など、二次精神病質者とBPD患者の間で共有されている症状によるものかもしれない。
そのほか、予備調査では、PCL Revised (PCL-R, ) の高得点の存在は、男性ではなく女性でBPDを発症するリスクを高める可能性が示唆されている。 これによると，Rogersらは男性よりも女性でサイコパスとBPDの併存率が高いことを観察している。 このため、サイコパスはパーソナリティ障害の女性的な表現型であると主張する研究者もいる。
また、サイコパスとBPDの両症候群には神経学的・認知的な類似性があり、前頭前野レベルや扁桃体で機能異常が認められ、反応攻撃性や抑制、感情の強さなどの特徴と関連していることが述べられている。
本研究の目的は，サイコパスとサイコパス特性，および境界性パーソナリティ障害との関係に関する科学文献をレビューすることである
Methods
本レビューにおける論文の包括基準は以下の通りであった。 1）1980年から2017年の間の出版日、2）英語、3）境界性パーソナリティ障害に関連するサイコパスを含む論文、またはその逆の論文。
文献検索の初期選択には、論文のタイトル、要約、全文に以下のキーワードを使用した。 “borderline personality disorder”, “borderline traits”, “borderline states”, “psychopathy ”, “psychopathic”。
精神医学・心理学研究における重要性に応じて、レビューで使用した電子データベースは以下の通りであった。 Pubmed、PsycInfo、Google Scholar、Scopus。 各データベースの初期選択から得られた結果を（表1および図1）に示す。
図1：フロー図。 この最初の選別で、重複を排除した結果、合計92件の論文が発見された。 包含基準に合致しない論文を廃棄した後、2回目の選別を行った。 合計52件の論文が集められ、全文レビューが行われた。 最終的に、全文解析の結果、合計 18 件の科学論文が選択された。
n = 記録数、BPD = Borderline Personality Disorder。 図1
表1：各データベースで見つかった論文数。 表1を見る
Results
BPDとサイコパスモデルの両因子の関係については、因子1と比較して因子2との関連性がより強いことがいくつかの論文で報告されている。 このように，Millerらは脆弱性自己愛，BPDとpsychopathyの第2因子，BPDとF2の間にも有意な相関があることを示している。 しかし、本研究では、この相関を性格特性の共有の有無と関連づけたため、神経症や低受容性など5性格因子モデル（FFM）の特定の領域をコントロールし、この後、BPDとサイコパシーの第2因子の相関を減少させたのです。 Huchzermeierらは、BPDの受刑者は対照群に比べ、F2では有意に高いスコアを得たが、F1ではほとんど差がなかったと報告している。
このように，Warrenらは，服役中の女性サンプルにおいて，F2では受刑者BPDのスコアが有意に高いことを観察している。 また、Connらは、収監者のサンプルにおいて、サイコパスとBPDスコアの関係を見出したが、F1はBPDスコアと相関しなかったので、その関係は主にF2によるものである。 さらに、BPDとF2とのこの有意で肯定的な関連は、Blonigenらの結果にも見られました。彼らはさらに、BPDとライフスタイル、反社会的特性、およびサイコパスと心的外傷後ストレス障害（PTSD）との関連におけるそれらの媒介役割の間に有意な相関を得ることができました。
このF2-BPD間の正の相関とF1-BPD間の負の相関は，Huntらの研究でも示され，この関係は男女で同様であることが示された。 その結果，F1と境界線の特徴の間には，中程度の負の遺伝的・非共有的環境要因の重複が認められた。 逆に、F2とBPDの間には、遺伝的および非共有環境要因の重複がみられた。 著者らによると，これらの結果は，F1を増加させる因子はBPDの特徴に対して保護的であり，F2を増加させる因子はBPDの特徴を生じさせ，その逆もまた同様であることを示している。
このBPDとサイコパス因子の関連に続き，SprgueらはF1の負の関連とF2の正の関連を見出し，さらにこのBPD-F2関係の強さは男性より女性にあることが示された。 これとは逆に、Veronaらの結果は、BPD-F2の関連は男女ともに強く、BPD-F1の比率は男性にしか生じないことを示している。 Khanらの研究でも、男女とも同様にBPD-F2の有意な関連が観察された。 これらの結果は、ViljoenらがComprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP, ) とComprehensive Assessment of the Borderline Personality (CABP, Cook, et al. ) のPsychopathic Personality disorder (PPD) とBPDの原型の分類を用いて、PPDとBPD症状は性別に関係するという結果をいくつか示したが、BPDとPPDは同じ障害の性別変種という整合性はないようであった。
この境界性人格障害と精神病質的特徴の重複については，ChabrolとLeichsenringも非臨床の青年のサンプルを用いて，境界性人格目録（BPI）とLevenson Self-Report Psychopathy Scale（LSRP）を用いて検討し，境界性人格組織の中核基準と精神病質的特徴に有意な相関があることを示している。 このようにして、Centifantiらは、サイコパスのさまざまな側面、サイコパス的特徴と、男女が交尾のために用いる戦略との関係を調べた。 その結果、自己中心的サイコパス特性は、反社会的サイコパス特性、BPD特性、カップルの保持戦略、パートナー探し、強要と関連しており、反社会的サイコパス特性は境界性特性とより強い関連を示していると結論づけた。
同様にNewhillらは、境界性パーソナリティ障害をサイコパスのレベルが異なる4つのサブグループに分け、それぞれのサブグループが弁証法的行動療法（DBT）から得られる可能性があることを研究する目的で、以下のような研究を行った。 衝動的／反社会的と呼ばれるサブグループ1は、高いレベルの精神病質を達成し、研究によると、衝動制御と行動計画のスキルの習得に重点を置くことで恩恵を受けると考えられる。 低サイコパスと呼ばれるサブグループ2は、サイコパススコアが最も低く、伝統的なDBT治療から恩恵を受けると思われる。 対人搾取的／自己愛的と呼ばれるサブグループ3は、サイコパスの第1因子の感情的・対人的側面を表している。 Newhillらによると、このグループはDBTの対人関係技能訓練が有効であるという。 最後に，高サイコパス/反社会的と呼ばれるサブグループ4は，サイコパスのスコアが高いが，著者らはこの療法から得られる可能性のある利益を特定していない。
このように，これら二つの障害の関係の可能性を検討する中で，Chakhssiらの研究は，サイコパスの特徴を持つ法医学患者にスキーマ療法を適用した臨床例に焦点を当てている。 スキーマ療法は、境界性パーソナリティ障害の患者に対して有効性が実証されている心理療法的アプローチである。 治療終了後、患者はフルタイムの仕事に就き、対人関係の問題もなく（例えば、妻や息子と）、高いレベルの機能性を回復しました。 さらに、この患者は薬物乱用や犯罪行為を断念しました。 これらの改善は、治療終了の3年後にも観察されました。
また、この関係は、クラスターBパーソナリティ障害とサイコパスとの重複に関するMurphyとVessのレビューで観察されており、その中で、BPDとサイコパスとの関連を示したStanlenheimとvon Knorringの研究結果も見つかっている。 サイコパスとAPDの間にも関連があるが、APDがサイコパスの行動記述に限定されているのに対し、BPDには情緒不安定や対人関係の問題など、サイコパスの感情や対人関係の障害に類似した症状も含まれている。 しかし，Herpertzらは精神病質者とBPD患者の感情処理を心理生理学的測定によって検討し，精神病質者では刺激がネガティブかポジティブかにかかわらず全般的に感情情報の欠損処理が見られるのに対し，BPD対象者は十分な感情処理を示した。
クラスターBの人格障害とサイコパスとの重複に関する研究に続き，Vossen, et al.は，サイコパスとBPDの重複を明らかにした。 は，マキャベリズム，ナルシシズム，サイコパスとクラスターBパーソナリティ障害の関係を調査し，すべての特性や障害について性差を示し，マキャベリズム，サイコパス，APDでは男性が，BPD，ヒストリオニック人格障害，自己愛性人格障害では女性が有意に高得点であった。 また，男性ではサイコパシーが唯一の有意なBPD予測因子であり，女性ではサイコパスとマキャベリズムの両方が最も強いBPD予測因子であることが示された。
最後に，Sarkarらによるレビューでは，BPDの予測因子としてサイコパスとマキャベリズムの両方が最も強いことが示された。 はBPDとサイコパスの関連を神経生物学的なレベルまで拡大し，両者とも前頭葉，側頭葉，辺縁系の領域で構造変化を見出し，実行機能や記憶課題の障害，感情処理も示唆している（表2）。 結果のまとめ。 表2を見る
考察
このレビューでは、サイコパスと境界性パーソナリティ障害の関係に関する既存の文献を総合的に考察している。
選択された研究はBPDとサイコパシーの第2因子との関連を示唆しているが，Khanらの研究のみはBPDと第1因子との間にF2より小さい程度ではあるが有意な相関を見いだした。 これらの結果は、Widiger , Miller, et al.やHuchzermeier, et al.などの研究がBPDとF1よりもBPDとF2の間に強い関連を認めている先行文献に見られる結果と一致するものであった。 彼らはこの関係を、二次性サイコパスとBPD患者が衝動性、情緒不安定、反応性攻撃性などの症状を共有していることを通して説明している。 この説明は、BPDとF2との関連を性格特性の重複によって説明するMillerらの研究結果とも一致する。
この関連は，Huntらの研究やSarkarらの研究など，遺伝学的・神経生物学的データでも確認されている。 最初の研究では，F1とBPDの間には非共有遺伝的・環境的重複があり，F2とBPDの間には正の重複があるため，F1を増やす因子はBPD症状を予防し，F2を増やす因子はBPD症状を生じ，逆もまた然りであることが観察された。 第二の研究では、BPDと精神病質において、前頭葉、側頭葉、大脳辺縁系に類似した構造的・機能的障害が観察され、一連の神経心理学的変化が示唆されることが示された。 しかし、特性の重ね合わせを擁護する実験的な神経生物学的・神経心理学的データの乏しさを浮き彫りにしている。 この点に関するより多くの情報は、両疾患の概念と治療の両方に影響を与える可能性がある。
HuchzermeierらとMurphyとVessの結果もF2と反社会的人格障害とを関連付けている。 しかし，MurphyとVessは，StanlenheimとVon Knorringによると，APDとF2の相関はBPDとF2の相関よりも弱いと示した。BPDにはサイコパスで観察される感情や対人関係の不安定さの症状が含まれるが，APDでは発生しない，行動の変化に限られるからだ。
先行研究では，男性よりも女性でサイコパスとBPD間の共存が高いことが示唆された。 ある研究者は，サイコパスはパーソナリティ障害の女性的な表現型を表していると主張した。 BPDとサイコパスの関連における性別の影響は，このレビューの結果ではほとんど一貫性を示していない。 論文は、男性とサイコパスの間、女性とBPDの間に大きな関連があることを示していた。 しかし、1つの研究だけが、女性において境界特性とF2との間に強い関係を示し、別の研究では、男性においてF1とBPD症状との間に大きな相関を示した。 残りの論文では，男女ともにサイコパスとBPDの強い関連が観察された。
最後に，サイコパスとBPDに対する共通の治療法を研究した論文は2つだけであった。 具体的には，どちらの研究もサイコパス患者に対するスキーム療法や弁証法的行動療法（DBT）などBPDに適用される治療法の有効性を研究し，どちらの場合も肯定的な結果を得ている。
これらのBPDとサイコパスとの共通の特徴は，Kahlbaumによって述べられたヘボイドフレーニアの歴史的概念を思い起こさせる。 この障害は、精神的・社会的な行動が性格や人格を変化させ、反社会的行動や犯罪行為を含む影響を与える。 Kahlbaumにとってheboidofreniaは，共存行動の規範に従わない青年に現れ，それは自分のアイデンティティに由来する自分の限界の探求によって特徴づけられ，衝動的で危険な行動につながる。
このレビューでまとめられた結果によれば，BPD症候群と精神病質症候群の疫学的・現象学的関係が確認される。 BPDの特徴はサイコパスの被験者に高度に表現され，またサイコパスの特徴はBPDの患者に高度に普及している。 しかし，この関係が実際の併存性を反映しているのか，それともBPDの衝動的/不安定な診断基準とサイコパシーの第2因子の衝動的な項目が病態的に重なった結果なのかはまだ解決できない。
今後の興味深い研究課題として，サイコパス的特徴が次元的に異なるBPD対象者の現象論的提示にどのように影響し，おそらく異なる機能予後に関連する異なる臨床サブタイプを定義できるかが考えられる。 このことは，患者の経過や転帰に関する予測能力を向上させ，精神病質率の高いBPD患者に対する特定の治療の必要性に関するさらなる知見を提供するものと考えられる。 BPDと罪悪感や共感性の欠如，誇大性などの対人的・感情的症状を指す第1因子との間には関連は認められなかった。
予備調査では，精神病質特性とBPDとの関係は性別によって，特に女性のBPDでは精神病質の存在が大きいことによって条件付けられる可能性が示唆されたが，文献をレビューした結果，性別との関連について一貫した証拠は示さなかった。
しかし，この関係がBPDとサイコパシーの第2因子との実際の併存性を反映しているかどうかは，まだ解決されてはいない。 そこで今後の研究では，精神病質特性がBPDの現象学的提示に影響を与え，BPD患者の異なる臨床的サブタイプや異なる機能的転帰を定義する方法に焦点を当てることができる。
利益相反と資金源
著者らはいずれも，本論文の目的または結果に影響を与える金銭的利益または可能な相反はない。 (5th edn), American Psychiatric Association, Washington, DC.
コイドJW（1993）境界性人格障害を持つサイコパスにおける感情症候群（An affective syndrome in psychopaths with borderline personality disorder? Br J Psychiatry 162: 641-650.