はじめに
肺炎マイコプラズマは、最大で25％の症例で皮膚や粘膜に感染し、多形紅斑（EM）2やスティーブンス-ジョンソン症候群／中毒性表皮壊死症（SJS／TEN）を引き起こすことがあります。3 これらの疾患は臨床的に重複しているため、文献上では長年の議論があり4-9、診断を困難にしているケースもあります10,11。 最近、発疹を伴わないM肺炎によるEM、SJS、粘膜炎202例の大規模なレビューが発表された12。その結論として、著者らはMycoplasma-induced rash and mucositisと呼ぶ新しいエンティティーを提案した。 我々は，分類が困難であり，かつ，この新しい病態と一致する症例を提示した． 5233＞症例の概要＜6338＞患者は16歳の健常女子で，7日前から38.5℃の発熱，嚥下困難，咳嗽，喘鳴を呈した． 急性気管支炎と診断され，吸入ブデソニドとイブプロフェンによる治療が行われた。 その後，皮膚・粘膜の病変が急速に出現したため受診した．
身体所見では，唇全体と口腔，口蓋，咽頭粘膜に混在する潰瘍とかさぶたを伴う強い口内炎があり，両側結膜の充血と分泌物を伴っていた． 顔面，体幹，四肢，会陰，性器粘膜に，中心部に小水疱と紅斑を伴う不規則で浮腫状の紅斑が多数認められ，非定型標的病変の様相を呈した（図1）． 手のひらや足の裏は侵されなかった。 扁桃滲出液は見られず，頭頚部には触知可能なリンパ節はなかった． 胸部の聴診でクレピタスを認めた。 腹部検査は正常であった。
A、両側結膜の充血と分泌物。 B, 中心に小水疱を伴う不規則で浮腫状の紅斑性丘疹と紅斑ハローがあり、触知可能な非定型標的病変を形成し、顔、体幹、四肢、会陰および性器粘膜に広く存在するが、掌と足底には及んでいない。 C, 口唇と粘膜のびらん、合流性潰瘍、かさぶた。 D、発疹発症2日後の皮膚病変の変化。 E, 非定型標的病変の詳細（画像Bの☆の部分に相当）
患者はM pneumoniae感染に伴う大形多形紅斑を臨床的に疑って受診されました。 臨床検査は以下の通りであった。 C反応性蛋白21mg/dL，抗ストレプトライシンO力価222U/mL，白血球数22850cells/μL（好中球82.3％，異型リンパ球なし），M pneumoniae IgM抗体292U，単純ヘルペスウイルス，Epstein-Barウイルスおよびサイトメガロウイルスは陰性であった。 胸部レントゲンでは右上葉に肺炎球菌の浸潤を認めた（Fig.2）． 皮膚生検では，強い空胞性界面病変，孤立した壊死性角化細胞，広範な真皮表皮剥離が認められたが，上皮壊死は認められなかった（図3）
右上葉の肺炎浸潤（矢印）
病理組織学：広範な空胞性界面病変、孤立した壊死性角化細胞、および上皮壊死を伴わない広範な皮膚表皮剥離。 Hematoxylin-eosin, original magnificationx10.
治療はメチルプレドニゾロン1mg/kg/日の静注、クラリスロマイシン、アシクロビルで開始されました。 アシクロビルは血清検査の結果を受けて中止した。 5233>
皮膚病変はさらに3日間増加し，体表面の最大20％に影響を与え，痂皮で紫色の外観を呈し，病変は同時に明瞭な段階を経て観察された。 一部の病変では弛緩性水疱が発生したが，合体や破裂はみられなかった。 Nikolski徴候は陰性で，剥離は起こらなかった． 5233＞考察＜6338＞M pneumoniaeは，特に小児および若年成人における異型肺炎の40％に関与しているとされている1． 非特異的な発疹が最も多く見られますが、口内炎、膣潰瘍、バラ色粃糠疹、川崎病、白血球破砕性血管炎、角化性膿疱性皮膚炎、Sweet症候群、血栓性血小板減少性紫斑病、レイノー病、ヘンオク-ションライン症候群、その他の症状も見られます10。 M pneumoniaeや他のマイコプラズマ属の感染症を発症した小児および若年成人におけるEMの正確な発症率は不明ですが13、SJSの発症率は約5％と推定されています。 しかし、Severe Cutaneous Adverse Reactions（重症皮膚有害反応）の研究では、EMとSJS/TENは、その臨床的特徴から2つの異なるグループに分けられると結論付けました。5後の多施設研究で、その分類と病因・予後因子との相関の妥当性が認められ8、現在この二つの症状は別物と考えられています9。 本症例は、感染性、急性発症、病変の標的形態、良好な臨床経過からEMと診断された一方、全身症状、求心性の分布、病変の広い範囲、3粘膜の強い侵襲からSJSと一致したため、これらのグループのいずれかに確実に分類することが困難であった。 これらの病態の違いを表1にまとめた。
Differences Between Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis, Erythema Multiforme, and Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis Spectrum.表1.
| 病変 | 分布 | 拡張 | 予後 | 治療 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M pneumoniae-(エムニューモニエ)発疹と粘膜炎 | 平均年齢12歳 呼吸器感染症の前兆 |
M pneumoniae | 小水疱, 水疱ができる。 粘膜炎（≧2粘膜） | 変動要因 主にacral |
変動要因 再発率8％ |
好転要因 | Macrolides |
| EM | 平均年齢=25歳 HSV感染歴 |
46% HSV8 (5% drug->)関連） | 典型的/非典型的標的病変の上昇 | アクリル | 10% | 好転する。 再発率30％ | 症候性 HSV抑制を検討 |
| SJSスペクトラム | 平均年齢＝45歳 薬剤曝露 |
45％薬剤関連8 その他の疾患（膠原病、HIV、腫瘍。 HSV 15%） |
平坦な非定型標的病変 黄斑や斑点に生じる水疱 |
体幹 | 10% | 4%a | 原因薬剤の離脱 支援策 |
| SJS/TEN | 10〜。30% | 7%a | |||||
| TEN | >30% | 40%a |
略称：A。 EM, 多形紅斑; HSV, 単純ヘルペスウイルス; SJS, Stevens-Johnson syndrome; TEN, 毒性表皮壊死症
Mortality.In the study recently published by Canavan et al.12, 12 は、M pneumoniaeに関連した粘膜皮疹の既報202例の疫学的および臨床的特徴を検討した。 その結果、EMとは別の新たな病態を提案するに至ったので、ここに要約する。 患者は若年者（平均年齢11.9歳）で、皮疹の1週間前に咳、倦怠感、発熱からなる前駆症状があった。 病変の分布は先端部46％，広範囲31％，体幹23％で，病変の形態は多様で，最も多い形態は小水疱と水疱（77％）と標的病変（48％）であった． 粘膜病変は強く、診断の基本であった。 最も多いのは口腔粘膜炎で94％にみられ，次いで両側性化膿性結膜炎（82％），泌尿生殖器粘膜への浸潤（63％）であった． 罹患した粘膜の平均数は2.5であった。 本疾患は，大多数で良性経過を示し，81％が完治した． その総説によれば、集中治療室での管理を必要とした患者はわずか4％であり、推定死亡率は3％であった。 患者は主に抗生物質（80％）と全身性コルチコステロイド（35％）で治療され、免疫グロブリンの静脈内投与は少数（8％）であった。 再発率は特に高くはなかった（8%）。 著者らは、これらの患者の病因、病変の形態、臨床経過、および潜在的に異なる治療法から、古典的な単純ヘルペスウイルス関連EMおよび薬剤誘発性SJS/TENとは異なる臨床実体と呼ぶことが正当化されると結論づけた。 彼らは、マイコプラズマ誘発性発疹・粘膜炎（MIRM）という用語を提案した。 この新しい分類は、これまでの分類になじまず、ある種のM pneumoniae株による皮疹のないM pneumoniaeによる広範囲の粘膜炎（著者らはMIRM sine rash）において特に有用である。
病因および病原性の仮説として、MIRMはB細胞の増殖したクローンが免疫グロブリンを生成し、これが皮膚への免疫複合体の沈着と補体の活性化につながるとされる。 このことは、IV型遅延型過敏反応やFasリガンドを介した細胞毒性によって引き起こされるEMやSJS/TENとの違いでもある。
結論
我々の事例はCanavanらによって報告された事例と一致し、この新しい分類は重症皮膚有害反応研究の基準を適用した後に残った診断上の疑念を払拭することになる。 5233>
感染症や薬剤に続発する重症粘膜皮膚疾患の分類は、臨床的に重なる部分があるため複雑である。 数十年にわたる論争の末、2002年にEMはSJS/TENから分離された8。同様に、2013年には、好酸球増加と全身症状を伴う薬物反応（DRESS）がSJSスペクトラムから分離された14。 MIRMを独立した存在として受け入れることで、患者の正しい診断とより適切な治療を促進することができる。
倫理的開示ヒトおよび動物被験者の保護
著者らは、この研究のためにヒトや動物に対する実験が行われていないことを宣言している。
データの機密性
著者らは、患者情報の公開に関する所属病院の規定に従ったことを宣言する。
プライバシー権とインフォームドコンセント
著者らは、本論文において患者の個人情報は一切公開していないことを宣言する。
利益相反
著者らは、利益相反がないことを宣言する。