3年前、クリスタル・コラムは37歳で、家には3人の子供がいて、コロンビア、サウスカロライナ州で「ただ人生をトラック運転するような」状態でしたが、シャワー中に乳房にしこりを感じました。 彼女は躊躇しなかった – 彼女は彼女の親友が数年前に乳癌を経験したのを見て、彼女は何をすべきかを知っていた。 腫瘍だけを取り除く手術である乳腺摘出術を受けるか、両方の乳房を完全に取り除く手術である乳房二重切除術を受けるかです。 その決断は苦渋のものでした。
「他のことは考えられなかった。 本当に無理でした。 それは私を消費する、”コラムは回想した。 「このプロセスの間に、あなたがコントロールできない多くのものがあります。そして、全体のものの中で最大の決定は、あなたの膝の上にドロップされるようなもので、あなたは、いや、私はこの決定を下すべきであるように感じていないです。 彼女は手術を受け、がんに打ち勝ち、それ以来、後ろを振り返ることはありませんでした。
Collum は彼女の決断において一人ではありません。 過去20年間で、がん治療がますます的を絞って洗練されてきたにもかかわらず、片方の乳房にがんがある女性の多くが、乳房切除術という伝統的な方法を選んでいるのです。 最近の分析によると、2002 年から 2012 年にかけて、片方の乳房に浸潤癌がある米国女性のうち、二重乳房切除術を選択した人の数は 3 倍になりました
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そして、この変化は、いわゆる「アンジェリーナ・ジョリー効果」によってのみ、あるいは主に駆動されているわけではありません。 この女優の両乳房の予防的除去は、2013 年まで公表されませんでした。
したがって、科学者と外科医は、なぜ女性ががん治療で異なるコースを描いているのかを理解することに強い関心を寄せています。 その初期の答えは、乳がんの治療方法に劇的な変化をもたらしている、経済的、感情的、実用的な考慮事項の複雑な相互作用を指摘しています。
Treatment trend
手術の世界では、乳腺摘出術から二重乳房切除術への移行は異例です。 たとえば、かつて大きな腹部切開で取り出された病気の胆嚢は、今では腹腔鏡カメラと特殊なツールを使って、4 つの小さな切開で取り出されるようになっています。 マサチューセッツ総合病院の乳がん外科医であるKevin Hughes博士は、1980年代に外科研修医として乳房切除術だけを行い、その後1980年代と1990年代にはランペクトミーに切り替えたことを回想している。 この10年か15年の間に、ランペクトミーが可能な女性でさえ、両側乳房切除術を希望するようになりました」と彼は言います。 「そして、それは本当に増加している傾向です」
科学的データは、彼の経験を裏打ちしています。 2016年の分析によると、片方の乳房に浸潤癌がある女性の約8人に1人が現在両乳房を切除しており、55歳未満の女性だけを見ると、ほぼ4人に1人に上昇する。 (55歳以下の女性の約半数は乳腺摘出術を受け、残りの29％は片乳房切除を選択します）
ミシガン大学の健康成果研究者であるサラ・ホーリー氏は、最近の論文で両乳房切除の人口動態をさらに詳しく分類しています。 「それは、より若く、白人で、同世代の女性と比較してより高い教育を受けている女性に関連する手順である傾向があります」と、ホーリー氏は述べました。
「全体の中で最大の決断を膝の上に落とされて、いや、私はこの決断を下すべきでないような気がする」
Crystal Collum、乳がん生存者
この傾向はまた米国にあるようです。ブリガム・アンド・ウィメンズ病院の乳がん外科医であるメーラ・ゴルシャン博士は、最近、トリプルネガティブ乳がんに関する世界規模の試験を行い、米国の女性は、ベルリンや韓国のソウルの女性よりも、二重乳房切除術を受ける可能性が4倍高いことがわかりました。
しかし、乳腺摘出ではなく二重乳房切除を受けたからといって、女性が乳がんで死ぬ確率が低いわけではありません。 「医学的見地から、もう一方の乳房を切除することで生存率が向上するというデータはありません」と、メイヨークリニックの乳がん外科医で、コラムの外科医の一人であるジュディ・ブギー博士は述べています。 「私はいつも患者さんに、もう片方の乳房を切除することを医学的に勧めているわけではない、とはっきり言います」
そしてもちろん、二重乳房切除術はより過酷な手術です。 乳腺摘出術では、外科医は片方の乳房のがん部分を切除しますが、ヒューズ氏によれば、その所要時間は1時間程度です。 一方、再建を伴う二重乳房切除術は、ほとんどの女性が再建を選択しますが、手術に4～7時間かかり、後日、少なくとももう一回、再建手術が必要です。 回復には4～6週間かかります。
より大きな手術でありながら生存率が上がらないため、多くの外科医はこの傾向を必ずしも肯定的にとらえてはいません。 “それは絶対に間違っていないので、それは絶対に選択ですが、私はそれがちょうど米国であまりにも頻繁に行われていると思う “とGolshanは言った。 “私の一番の懸念は彼らが生きていることであり、もし私がより長く生きていると言えないなら、なぜ私は彼らがそれをするべきだと言うのでしょうか？”
実際、Bougheyは同様の結論を出した米国乳腺外科学会による2つの2016年のコンセンサス声明の第一著者であった。 “本質的に社会として、米国乳房外科学会は降りてきて、平均的なリスクの女性には、対側予防的乳房切除術を日常的に行うべきではないと言いました “とBoughey氏は述べた。 ある文書には、外科医が二重乳房切除術を検討している患者に説明すべき事実を箇条書きにしたリストが含まれていました
しかし、外科医は患者と手術の選択肢についてどう話すかはまだ異なります。 例えば、Boughey氏はすべての可能な選択肢の長所と短所を説明しますが、Hughes氏は患者がそれを持ち出した場合にのみ、選択肢として二重乳房切除術について説明する傾向があります。
Why opt for a double mastectomy?
Double mastectomyが生存率を改善せず、より大規模な手術を伴うとしたら、そもそもこの傾向はどのように始まったのでしょうか。 そのきっかけとなった要因はいくつかあります。
ひとつはコストです。 ブージーによると、1980年代から、米国のほとんどの保険会社は、乳がんの女性に対するすべての「対称化手術」（二重乳房切除術を含むカテゴリー）をカバーするよう要求されました。 その後、1998年に施行された「女性の健康とがんの権利に関する法律」により、乳房切除術をカバーするほとんどの医療制度で、乳房再建術の支払いが義務づけられるようになりました。 つまり、片方の乳房にがんがあるほとんどの女性にとって、二重乳房切除と再建は保険でカバーされるのです。
また、乳房は授乳に使われるという点でユニークな器官ですが、それ以外は女性の生命維持に重要な役割を果たすわけではありません。 その結果、女性の健康に悪影響を及ぼすことなく、健康な乳房を切除することが可能です。
「それは絶対に間違っていないので、絶対に選択の余地がありますが、米国ではあまりにも頻繁に行われていると思います」
Dr. Mehra Golshan, breast cancer surgeon
そして、二重乳房切除は生存率を上げない大きな手術ですが、生存率を下げることもなく、健康な女性にとっては「非常に許容できる」手術リスクとなると、ヒューズは述べています。 つまり、外科医は、この手術が頻繁に行われていると考えている人でも、患者が望むのであれば、喜んで行うのです。
また、乳房切除と乳房再建の両方において技術的な進歩がありました。 今日、外科医は乳房の皮膚や乳首さえも保存できることが多く、女性はより自然に見える再建乳房を手に入れることができます。 そして、再建の第一段階は、二重乳房切除術と同じ手術で行えるようになりました。
結局のところ、決断はきわめて個人的なものであり、多くの患者にとって、それは感情の豊かさに帰結します。 最近の研究では、片方の乳房に早期がんがある女性の半数以上が二重乳房切除術を検討すると報告されていますが、女性がどれだけ強く検討するかは、意思決定のスタイルと個人の価値観によります。 例えば、論理的であると自認する女性は二重乳房切除術を検討する可能性が低く、一方、自分自身で治療の決定をよりコントロールしたいと考える女性は検討する可能性が高くなります。
外科医は、多くの女性は、乳がんにかかった親しい友人や家族の経験や治療に対する満足度も重要視すると述べています。 また、毎年のマンモグラフィーのような継続的な監視に対処したくない、または乳腺摘出術の後に必要となることが多い放射線治療を避けたいという女性もいます。
そして、たとえ可能性が低いとしても、もう一方の乳房にがんができることを心配する必要がないという快適さがあり、乳がんを二度と経験する必要がないことが分かっています。「ほとんどの人は二度とこんな経験をしたくないと言います。 そしてそれが、彼らが二度と経験しない唯一の方法なのです」と、ヒューズ氏は言います。 「しかし、それは100％ではなく、彼らは100％を望んでいます。」
コルムにとって、最後の理由は最も重要なものでした。 私は彼らが私と戦っていたように感じ、私は私の体のその部分からほとんど切断された感じ、私はちょうどそれを取り除く必要がありました」と、彼女は回想した。 「私は生きることを再開したかったし、乳腺腫瘤摘出術でそれが可能だったことも分かっていますが、私の場合、細胞を見逃してしまったのではないか、まだどこかに何かが浮かんでいるのではないかと考えてしまうのです。 というのも、これが私にとって、そして私の家族にとってベストだと思うからです。 「一度口に出して、これが私のやることだと言ってしまえば、もう二度と揺らぐことはありません」
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