要旨
男性乳癌（MBC）は乳癌症例の1％未満を占める稀な疾患である。 MBCは触知可能な腫瘤を呈することが多いが，他の症状の重要性に気付かないことが診断の遅れにつながることもある。 乳頭分泌物（ND）は男性ではまれな症状であるが、基礎疾患である悪性腫瘍の前兆である可能性がある。 我々は、NDを呈した2例のMBCを紹介し、この臨床徴候が基礎にある悪性腫瘍を疑う上で重要であり、早期診断の機会であることを強調する。 また、男性におけるNDの臨床的意義について、現在の文献と照らし合わせながら考察する。 はじめに
男性乳癌（MBC）は、全乳癌の1％未満を占める稀な疾患である。 中央アフリカ諸国ではMBCの症例割合が非常に高いが、この地理的なばらつきの理由は不明である。 男性および女性の乳癌の発生率は上昇しているようである。 この傾向は、単に平均寿命の伸びを反映しているのかもしれないが、他の説明も存在すると思われる。 MBCの診断時平均年齢は68歳であり、女性乳癌の平均年齢58歳よりも高齢である。 さらに、女性乳癌が52歳と71歳の二峰性のピークを持つのとは対照的に、MBCは単峰性の年齢分布を持つ。 これは必ずしも生物学的な原因によるものではなく、50歳からの乳房検診の開始と関係があると思われる。
MBCに関する文献は、その稀少性から限られており、管理は主に女性乳癌のデータからの証拠に基づいて行われている。 しかし、MBCは女性の乳癌と全く同じではない。 ほとんどの症例は触知可能な腫瘤として現れるが、MBCの他の徴候や症状に注意することが不可欠であり、それによって疾患がより早い段階で発見され、患者の生存に利益をもたらす可能性がある。 基礎疾患であるMBCの兆候の一つに乳頭分泌物（ND）がある。 しかし、現在の文献では、男性におけるNDに関するデータは非常に限られている。 我々はNDを呈したMBCの2例を紹介し、男性におけるこの徴候の臨床的意義について議論する。 症例報告
(1) 健康な87歳の男性が、3ヶ月前から自然で透明な左側のNDの病歴を呈した。 母方の叔母が乳癌，姉2人が60歳代前半に乳癌と診断されるなど，家族歴が顕著であった。 診察の結果、左乳房の上外側に2cmの固い腫瘤があった。 皮膚潰瘍や繋留はなく、乳頭の後退もなく、腋窩リンパ節の腫大もありませんでした。 分泌物は乳頭の中心から出ており、臨床的にはこれが単管性であるかどうかは判断できない。 分泌物は細胞診に回され、腫瘤のコアバイオプシーも行われた。 ND細胞診では上皮細胞の証拠はなく、結論は出なかったが、しこりのコア生検では浸潤性腺癌が見つかった。
カウンセリングの後、患者は乳房切除と腋窩センチネルリンパ節生検（SLNB）を受けることになった。 組織学的にgrade 2の浸潤性乳頭癌（最大径19mm）であり、断端は明瞭であった。 リンパ管侵襲はなく、1回のSLNBで転移性腫瘍は陰性であった。 免疫組織化学的検査では、腫瘍は強いエストロゲン受容体（ER）陽性で、HER2の過剰増幅は認められなかった。 患者は術後順調に回復し，タモキシフェンによる術後補助内分泌療法を受けた。
(2) 77歳の男性が6週間前から血性NDと左乳房のしこりを訴えて来院した。 外傷の既往はなく，家族歴も特記すべきことはない。 診察の結果，乳輪下に左乳房の上外側に伸びる紐状の腫瘤を認め，皮膚や乳頭の異常はなかった。 マンモグラフィーと超音波検査を受けたが、いずれも腫瘤は悪性であることを強く示唆するものであった。 ND細胞診では非定型上皮細胞であった。 腫瘤のコア生検により、浸潤性腺癌の存在が明らかになった。 患者は乳房切除術とSLNBで治療された。 組織学的にgrade 2の浸潤性乳管癌で、断端は明瞭であり、リンパ管侵襲は認めなかった。 SLNBの際、1個のリンパ節が採取されたが、転移性癌は陰性であった。 免疫組織化学的に腫瘍はER陽性であった。 術後4年間はタモキシフェンを処方され、良好な経過をたどった。 議論
MBCは女性より晩期で診断されることが多く、男性の40%以上がIII期またはIV期である。 また，発表されたシリーズでは，症状の発現からMBCの診断までの時間間隔（中央値）が長いことが一貫して報告されている。 発症から診断までの期間が長く、病期が進んでいることは、生存率の低下と相関しているため重要である。 MBCの診断の遅れは、MBCのリスクおよび基礎にある悪性腫瘍を示唆する徴候や症状に対する認識不足に起因すると考えられる。 75％の患者におけるMBCの典型的な症状は、無痛で硬い後乳房のしこりであるが、乳頭の後退、潰瘍、乳頭のパジェット病、腋窩リンパ節症、乳房痛、NDなどのMBCの他の目立たない兆候や症状も認識することが重要である …。
ND 単独は、男性ではまれな症状であり、発表されたデータは限られている。 ニューヨークのMemorial Sloane Kettering CentreのMorroghとKingは、NDを呈するMBC患者の唯一の重要なシリーズを発表した。 彼らは、10年間に彼らの施設にNDを呈した430人の患者のうち、男性はわずか3％であることを見出した。 しかし、NDを呈したこれらの男性の57％が基礎疾患として悪性腫瘍を有していた。 これは、NDを呈した患者の16％のみが基礎疾患を有していた女性集団とは対照的である。 触知可能な腫瘤に関連したNDの存在を調べた他の小規模な研究では、癌の発生率は15〜75％であった。
Morrogh and Kingもまた、触知可能な腫瘤を呈する患者に比べ、NDを呈する男性では診察が著しく遅れることを発見した。 症状の発現から診断までの期間の中央値は、NDを呈した患者では16週間、触知可能な腫瘤を呈した患者では3週間であり、このグループがNDの重要性を認識していれば、より早い段階で受診していた可能性があることを示した。
男性でNDを発症した場合、診断経路は女性の乳がんと同じ原則に従い、3つの評価に基づいて行われます。 悪性腫瘍の臨床的な疑いは、臨床検査によって確認される。 NDを主訴とする男性の約半数は、基礎に触知可能な腫瘤を有している。 マンモグラフィーや標的超音波検査などの追加検査が診断に役立つことがある。 しかしながら、確定診断は、乳頭液細胞診、微細針吸引細胞診、または腫瘤のコアバイオプシーのいずれかによる病理学的評価によって行われる。
癌患者と良性のND患者を区別するための乳頭液細胞診の使用は、現在進行中の議論の対象である。 現在のデータでは、ND細胞診は陽性の場合にのみ有用であり、癌の偽陰性率は最大50％であることが示唆されている。 我々の患者2名では、2名ともND細胞診を受け、細胞診で疑わしい悪性上皮細胞が2名のうち1名で検出された。
NDを呈する男性患者の高い割合に悪性腫瘍が潜んでいるが、約43%は良性の原因でNDを呈している。 男性NDの良性の原因は、文献に多数記載されている。 乳管拡張症は、乳頭から3cm以内の末端管の良性の拡張および短縮です。 女性のNDの原因としては一般的で、年齢とともに増加するが、男性乳房ではまれである。 1974年にTedeschiとMcCarthyが最初の男性症例を報告して以来、文献上では一握りの症例しか報告されていない。 最近、ヒト免疫不全ウイルス感染およびベシェ病に関連して、乳管拡張が男性で報告され、免疫機構が原因である可能性が示唆されている。 乳頭腫は、内腔上皮と外側の筋上皮細胞層が線維血管コアに支持された上皮叢の形成により特徴づけられる。 上皮成分は、形質転換から異型乳管内過形成およびin situ癌に至るまで、様々な形態学的変化を示すことがある。 乳頭腫はやはり女性に多く、血性NDの最も一般的な原因であるが、男性に発生した症例は文献上では一握りしか報告されていない。 最近では、統合失調症とプロラクチン値の上昇のためにフェノチアジン治療を長期間受けている男性に、NDを引き起こす嚢胞内乳頭腫の2例が報告されています。
結論として、男性におけるNDは稀であるが、存在する場合は基礎に悪性腫瘍がある可能性が高い。 マンモグラフィーの検診がない場合、MBCの検出は臨床症状の存在に頼ることになる。 予後は診断時の病期によって大きく左右されるため、発症や診断の遅れは生存率を低下させる可能性がある。 NDのような早期癌の微妙な臨床的特徴を認識することによって、男性患者の予後を改善する機会の窓が存在する可能性がある。 したがって、男性における重要な症状としてのNDの重要性に対する認識を高めることが、医師と患者に対して同様に強調されなければならない
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