Key points
- 更年期に出血パターンの変化がよく見られる。
- 多量出血、長引く出血、最終月経から12ヶ月以上経過した出血は要調査。
- 子宮内膜超音波検査が最初の選択検査で、その結果で組織採取や子宮鏡の必要性が判断される。
- 局所病変や腫瘍性病変を除外した後の医学的管理は、MHTの用量やレジメンを変更することです。55 KB
更年期出血
更年期の移行期には、ホルモンの変動が混沌とし、膣からの出血は排卵期か非排卵期、軽いか重いか、適度に規則的か全く不規則か、といった状態になります(1)。 特に、ホルモン補充療法（HRT）として知られる更年期ホルモン療法（MHT）を検討している女性では、処方前に異常出血を調査する必要があります。 不正出血そのものよりも、月経の出血量が多いことが、子宮内膜の異常な蓄積の特徴である。 出血がない状態が長く続いた後の多量の出血や、いかなる量であっても長引く出血は、調査されるべきです。 多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、肥満、糖尿病などのハイリスク女性には、より低い検査基準が適用されるべきです。
MHTを服用していない女性の閉経後出血
最終自然月経（LMP）から12ヶ月以上過ぎた閉経後女性で、MHTを服用しない場合は、原因を解明し不純物を除くために膣からの出血を調査する必要があります。
MHT服用中の出血
周期的MHTでの出血
周期的MHT服用中の女性では、消退出血が予想されるので、患者にはそれを予想するよう助言しておく必要があります。 この出血は，周期的レジメンの黄体ホルモン含有相の終了時または終了後に起こるはずである。
Continuous Combined MHTにおける出血
Continuous Combined MHT（CCMHT）は、1ヵ月を通してエストロゲンとプロゲストゲンを含有し、膣から出血しないように設計されています。 プロゲストゲンを継続的に投与することにより、エストロゲンで更年期障害を治療しながら、子宮内膜のエストロゲン受容体を低下させることができます。 CCMHTを服用している閉経後の女性において、破綻性出血の重要性は、月経周期とCCMHTを服用してからの期間に依存します。 チボロンについても、同様の診断・治療法が適用されます。
最終月経から12ヵ月以内
最終自然月経から12ヵ月以内の女性は、CCMHTで無月経にならないことが多く、これはおそらく内因性のエストロゲン刺激による子宮内膜が残存しているためと思われます。 このような状況では、予測できない破瓜出血はよくあることで、調査の必要はありません。 これを避けるために、少なくともLMP後12ヶ月間は周期的MHTを使用することが推奨される。
LMP後12ヶ月以降、CCMHT施行後6ヶ月以内
LMP後12ヶ月以上経過した女性では、CCMHT施行後6ヶ月以内にしばしば破綻出血が見られるが、異常出血でなければ必ずしも調査を必要としない。
LMP後12ヶ月以降およびCCMHT6ヶ月以降
CCMHTまたはチボロン6ヶ月使用後に出血した場合、またはこのレジメンで無月経が確立した後に出血が始まった場合は、調査する必要があります。 無月経を達成するためにデザインされたレジメンで、なぜ出血が起こるのでしょうか？ この設定における無月経は、子宮内膜に対するMHT成分のエストロゲン作用と黄体ホルモン作用のバランスに依存します。 黄体ホルモン作用が不十分な場合、子宮内膜の増殖が起こり、場合によっては過形成や出血を引き起こすことになります。 非対抗的エストロゲン療法と同様に、子宮内膜がんを引き起こす可能性があります。 しかし、CCMHT製剤を服用している女性では、より一般的に、過剰な黄体ホルモン作用により、萎縮した子宮内膜から出血することがある。
閉経後出血（PMB）の調査
調査における第一目標は悪性の除外であり、第二目標は治療できる非悪性の原因を明らかにすることである（2）。 特に、糖尿病、肥満、PCOSの既往、子宮内膜癌の家族歴のある患者は、悪性腫瘍のリスクが高い（3）。 トローチや経皮黄体ホルモンなどの非従来型MHTを服用している患者は、子宮内膜過形成やがんのリスクがある（4）（AMS Information Sheet Bioidentical customed hormone therapy参照）
詳しい病歴をとるべきである。 出血はいつ起こるのでしょうか？ 性交後ですか？ 患者はどのような薬を服用していますか？ 患者はタモキシフェンを服用していますか？ いわゆる「生物学的同一性」ホルモンを服用していますか？ MHTを服用しなかったことがありますか？ 最後のパップスメアはいつですか？
身体的検査では、病変や出血がないか、外陰部、膣、子宮頸部を観察し、萎縮の兆候に注意する必要があります。 会陰、尿道、肛門からの出血も可能性がある。 子宮内膜超音波検査
子宮内膜超音波検査は、最初に選択される検査です。 これは、経験豊富な専門の婦人科超音波検査士が、経膣超音波検査（TVUS）を用いて行うべきである。 周期的にMHTを投与している女性では、消退出血の直後に行うべきである(5)。 超音波検査では、出血の原因となる子宮局部の病変（子宮内膜ポリープ、粘膜下筋腫、過形成、癌）を確認することができるはずである。 悪性腫瘍のリスクに対するPMBの重要性は、MHTの使用やTVUSでの子宮内膜の厚さによって異なる。 次にどのような検査を行うかは、超音波所見に大きく依存するため、超音波検査士の経験が重要である。 局所病変を除外した後、以下のアルゴリズムが有用である（Foyらからの引用）(6)。 このアルゴリズムは、タモキシフェンを服用している女性には適用されないことに注意する。
すべてのPMB女性（タモキシフェン服用なし）
MHT使用
Current または最近の周期的MHT
一度もないor過去12mにないorCCMHT中
がんのリスク
1-。1.5%
10%
Endometrium
5mm
>5mm
< 4mm
>4mm
がんの確率
0.1-0.2%
2-5%
0.6-0.8%
>20-22%
作用
なし
組織
samplingなし
Tissue
samplingTamoxifen therapy
Tamoxifen therapyは子宮内膜の刺激と子宮内膜がんのリスク上昇と関連しています(7)。 タモキシフェン療法は常に子宮内膜の肥厚をもたらすが、それは必ずしも新生物を示唆するものではない。 したがって、TVUSはタモキシフェン治療中の女性のPMBの調査には有用ではなく、子宮鏡検査による子宮腔の検査が推奨される（2）。
組織学的評価
上記のパラメータ以外の内膜厚のPMB患者、または超音波検査で局所病変が認められた場合は、組織採取を紹介すべきである。 PipelleやD&Cなどのblind tissue samplingは，子宮内膜全体に及ぶ病変には十分であるが，悪性の可能性がある子宮内膜ポリープなどの限局した病変を検出するのには不十分である(2)。 これらの構造的病変の同定には、子宮内膜生検や超音波検査よりも子宮鏡検査の方が優れており、推奨される。
管理
医学的管理
限局性あるいは腫瘍性の病変が見つかった場合、管理方法は外科的なものとなる。 しかし，所見が良性で，MHTを服用している場合は，MHTの用量やレジメンを変更する必要がある。 MHTによる出血の発生率や組織学的所見については豊富な文献がありますが，残念ながら治療介入に関する無作為化臨床試験のデータは不足しています。 したがって、以下の推奨事項は、文献から得た臨床実践上の助言と、破綻性出血の女性に見られる組織所見のパターンに基づくものである(8-11)。
a) 出血が予測できず、組織学的な病理検査が陰性である周期的MHT
この場合、MHTの黄体ホルモン成分の変更、すなわち用量、黄体ホルモンの種類または投与方法の変更に反応する可能性がある。b) 破裂性出血，子宮内膜>4mm，組織検査陰性
LMP後12ヶ月未満の場合，周期的MHTまたは子宮内黄体ホルモンに変更する。 LMP後12ヶ月以上であれば、エストロゲンの減量、プロゲスチンの用量、種類、投与方法の変更により、エストロゲンとプロゲスチンのバランスを変える。
c) CCMHTで破綻出血、内膜<4mm
これは最も難しいシナリオです、特に破綻出血を起こしたくない患者には。 TVUSは、過剰ではないにせよ、十分な黄体ホルモン効果を示唆しており、特に組織サンプリングで萎縮したサンプルを示している場合はそうである。 黄体ホルモンの投与量を増やしたり、処方を変えたりしても、必ずしも根本的な問題に対処できるわけではありません。 黄体ホルモンが子宮内膜に作用し続けることで、表在性の血管が拡張し、出血しやすくなる（12）。 同じことが、長期間のチボロン療法でも起こりうる。 少なくともしばらくは周期的なMHTに戻すことが推奨されるか、エストロゲンの投与量を増やすことが効果的であろう。
外科的管理
出血を引き起こす腫瘍性病変や局所病変には、外科的管理が適切である。 しかし，病変がないのに出血量が多い，あるいは管理しきれないほどの破綻出血がある女性は，子宮摘出術を受け，その後はMHTとしてエストロゲンのみを服用することが望ましいかもしれない。 もう一つの方法は、子宮内膜焼灼術です。 これはPMBを解決するかもしれませんが、子宮内膜が残存しているため、黄体ホルモンがまだ必要であることに留意する必要があります。 また、その後PMBが発生した場合、上記の検査（TVUS、子宮鏡、子宮内膜サンプリング）は困難である(13)。 更年期移行期の不規則な排卵月経周期の基礎となる黄体期外相（LOOP）イベントによる非定型エストラジオール分泌および排卵パターン。 Menopause. 2009;16(1):50-9.
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注：このファクトシートは情報提供と教育目的で作成されたものです。 また、特定の医療アドバイスを提供したり、かかりつけの医師からのアドバイスに取って代わるものではありません。
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内容更新：2017年3月
｜オーストラリア更年期学会（Australasian Menopause Society