ぶどう膜は、強膜の下にある眼の高血管セクションで、眼動脈の前枝および後枝を介して眼構造のほとんどに栄養を供給しています。
ぶどう膜は、虹彩、毛様体、脈絡膜から構成されています。 虹彩は眼球に入る光の量を調節し、毛様体は房水を生成し、海綿体網膜を収縮させたり広げたりしてその流出を調節している。 また、毛様体は収縮と弛緩を繰り返すことで収容を制御している。
第三の要素である脈絡膜は、網膜外層に栄養を供給し、余分な光を吸収する高血管・高色素の組織である。 これらの構造のいずれかに炎症が起こると、ぶどう膜炎と呼ばれます。
ぶどう膜炎の同義語に虹彩炎があり、虹彩炎はより技術的、解剖学的に特殊ですが、臨床医はしばしばこの用語を互換的に使用しています。 この疾患の最も一般的な形態は非顆粒腫性前部ぶどう膜炎で、片側性または両側性、慢性または急性、特発性、感染性、免疫性または腫瘍性のいずれかを示すことがある。
古典的な症状としては、発赤、羞明、しばしば鈍痛と表現される痛みがありますが、慢性型では、これらの症状が全くないこともあります。 十分な病歴と眼歴により、発症の原因が明らかになることもありますが、臨床検査でもすべての症例で根本的な病因が明らかになるわけではありません。
いずれにせよ、ぶどう膜炎を正しく分類して診断し、治療することは、失明を含むさらなる合併症の可能性を排除するために重要なことです。 この記事では、前部ぶどう膜炎の典型的な徴候や症状を確認し、治療上の注意点について説明します。
3. 後シネクシア（虹彩と水晶体がくっつく）領域、間質の虹彩血管の拡張が見られる。
4. フェニレフリン10％とアトロピン1％を注入し後部のシネスキを一部破壊したもの。
病気の分類、ワークアップと診断
前部ぶどう膜炎の診断では、さまざまな提示サインと関連する特徴を考慮する必要があります。 前述したように、特徴的な症状として鈍痛、発赤、羞明などがあります。 視覚的には、慣習的な毛様体紅潮（circumlimbal flush）が見られることが多く、瞳孔が中途半端に散大していることもあります。 しかし、正式な診断のためには、前房内に細胞が確認される必要があり、フレアはあってもなくてもかまいません。 長期にわたる慢性ぶどう膜炎は、虹彩や毛様体の血管系を損傷するため、炎症がない場合でも前房内にフレアーが見られることがあることに注意が必要です1
ぶどう膜炎を適切に診断、管理するには、まず分類することが必要です。 虹彩と前房に限局した炎症は虹彩炎と呼ばれます。 前部硝子体細胞の存在からわかるように、炎症が毛様体にも及んでいる場合は、虹彩毛様体炎と呼ばれます。 しかし、毛様体だけに炎症がある場合は、単に毛様体炎と呼ばれます（ただし、これは通常、臨床的に重要な用語ではありません）。 中間ぶどう膜炎（pars planitis）は、毛様体の中間部であるpars planaに炎症が起こるものです。 1
後部ぶどう膜炎は、網膜、脈絡膜、硝子体、時には強膜を含む後部の炎症で、汎ぶどう膜炎はぶどう膜のすべての構造および隣接組織を含みます。 ぶどう膜炎が眼球の後方に進むほど、関連する全身疾患のリスクが高くなり、治療が困難になり、合併症のリスクも高くなることに注意する必要があります。 いずれにせよ、具体的な意味づけの違いは、医師の臨床診断に役立ち、適切な関心領域へ注意を向けることができるのです。
「名称メッシュ」戦略（「ぶどう膜炎診断のための名称メッシュシステム」参照）は、臨床的思考を集中させ、患者の疾患に合わせて費用対効果の高い評価と管理を行うために使用できるツールの1つです2-4。ぶどう膜炎の実体は、その部位、期間、病理、側性によって分解されるべきです1-4。
眼炎症に関して、「肉芽腫性」は一般的にぶどう膜炎のより重症な形態を指し、虹彩肉芽腫、瞳孔縁のKoeppe結節、虹彩間質のBusacca結節、角膜内皮のKP（Keratic Precipitate）は大きく球状で脂っぽい、マトンファットKPとして知られているなどの特徴を持っています(図1）。1-3,5 炎症が進行すると、前房内に低ピヨンが形成されることがあります。
一般的な肉芽腫性ぶどう膜炎には、結核、サルコイドーシス、ライム病などがあります2。 一方、非顆粒腫性眼炎症は重症度が低く、KPが小さく（図2）、結節が少なく（あったとしても）、シネクイア形成の確率が低い（図3、4）ことが特徴です。全体として、顆粒腫性ぶどう膜炎は非顆粒腫性ぶどう膜炎よりも全身疾患を合併しやすく、治療困難で危険性が高いことが分かっています。
しばしば、眼病歴と注意深い細隙灯検査により、さらなる検査や臨床検査なしで正しいぶどう膜炎の病因を特定することが可能です。 (1
眼組織の炎症を特定の見出しに分類する「9つのIシステム」も有用な分類法です（「9つのIシステム」参照）。9つのIのどれかがぶどう膜炎の根本原因になることもありますが、最大で38%が特発性です6。
Bloody Cues
急性非顆粒球性ぶどう膜炎は、ヒト白血球抗原B27（HLA-B27）に関連することがあります。 HLA-B27に関連するその他の疾患としては、Reiter症候群、炎症性腸疾患（すなわち、潰瘍性大腸炎またはクローン病）、強直性脊椎炎、ベーチェット病および乾癬性関節炎があります1、6、7 これらの疾患は通常前方で片側です。 その他の急性非顆粒球症には、ライム病や外傷が含まれます。 3,4,6
慢性ぶどう膜炎は、通常、急性ぶどう膜炎よりも症状が軽微です。 梅毒は一般的にサルコイドーシスや結核とともに慢性肉芽腫性ぶどう膜炎に分類されますが、仮面ライダーとしてどのカテゴリーでも発症する可能性があります4,6
後方ぶどう膜炎には結核、トキソプラズマ症、ヒストプラズマ症、サルコイドーシス、ヘルペスがありますが、ヘルペスはしばしば前方も発症します3,6 通常後方ですが、後方ぶどう膜炎のどの形態でも稀に前方を発症することがあります。 特発性前部ぶどう膜炎に誤分類される可能性のある疾患として、緑内障性循環器クリーゼ（Posner-Schlossman症候群）1があります。これは古典的に白眼で、軽い前房反応と高い眼圧上昇（30mmHg～60mmHg）が認められます。 特に両側性、肉芽腫性、または再発性のぶどう膜炎がある場合、病歴と身体検査で確定診断がつかない場合、血液検査を行う必要があります6。「ショットガン」アプローチはコストがかかり、非特異的で、鋭い臨床技術で簡単に回避することができます。
以下は、ぶどう膜炎の病因を特定するのに最もよく使用する検査項目の一部です。6-8
– 差分付き全血球計算（CBC）は、患者の一般的な健康状態を判断するのに役立ち、貧血、感染、白血病など、さまざまな疾患の診断に役立ちます。
– C反応性タンパク質（CRP）は炎症のマーカーであり、治療反応のモニターとして機能します2,4。 しかし、CPR検査では、体内の炎症の原因や場所を特定することはできません。
– 赤血球沈降速度（ESR）は、通常、CRP検査と同時にオーダーされます。 ESRは炎症を検出するのに役立ち、根本的な病因のモニターとして機能します。
– 抗核抗体（ANA）検査は、全身性エリテマトーデス、強皮症、若年性関節炎、多発性筋炎、炎症性腸疾患、乾癬といった特定の自己免疫疾患をスクリーニングするものです。
– リウマチ因子（RF）検査は、時にANA検査と重なる関節リウマチやシェーグレン症候群などの診断に役立つことがあります。
– 梅毒のスクリーニングには、迅速血漿検査（RPR）、性病検査（VDRL）、蛍光トレポネマー抗体吸収試験（FTA-ABS）が用いられます。 FTA-ABSは、トレポネーマという細菌に対する抗体を検出し、梅毒の存在を確認するための24時間検査です。 しかし、FTA-ABSは病気の活動性か非活動性かを示すものではなく、通常、活動性疾患のスクリーニング検査であるRPRまたはVDRLの後に実施されるものである。 他のトレポネーマ検査、例えば微小凝集-トレポネマ・パリダム（MHA-TP）、トレポネマ・パリダム粒子凝集法（TP-PA）およびトレポネマ・パリダム血液凝集法（TPHA）は利用できるが、眼科医療界では FTA-ABS ほど一般的には知られていない。
|
RPRもVDRLも通常、原発性および第二梅毒で陽性、第三（潜伏）梅毒および治療成功後に陰性と記録されます4。 しかし、どちらの検査でも偽陽性が生じる可能性がある。 検査結果の正確性を損なう可能性のある要因としては、結核、マラリア、リンパ腫、ループス、ライム病、ウイルス感染症、結合組織病、静脈内薬物使用、妊娠などがありますが、これらに限定されるものではありません。
– アンジオテンシン変換酵素（ACE）はサルコイドーシスの診断をサポートし、治療中の疾患活動性を監視するのに役立ちます。 血清リゾチーム検査はサルコイドーシスの検査に使用することもできます。
検査室や画像診断を利用できない眼科医にとって、どのような検査をなぜ依頼するかという正確な推奨事項とともに患者をPCPに送ることは、患者の利便性を高め、眼科疾患に関してあなたの専門性を信頼しているPCPを導くのに役立つだろう。 しかし、必ずしも特定の疾患に対する特異的なマーカーではなく、実際に虹彩炎の症例では唯一の決定要因になることがあります4
– 潜在性結核の精製蛋白誘導体（PPD）検査。
– ライム力価および酵素結合免疫吸着法（ELISA）は、抗ボレリア・ブルグドルフェリ免疫グロブリンMおよびG（IgM/IgG）とともに、ライム病の存在を検知するために使用されます。 ELISA はまた、ウェスタンブロット検査と同様に HIV の検出にも使用できます。2,7
特定の患者像に関連する可能性がある、ぶどう膜炎に関するその他の珍しい検査には、シェーグレン抗体 (SS-A, SS-B) プロフィール、尿検査、サイトメガロウイルス (CMV) IgG/IgM 抗体などのウイルス物質の検査があります。 免疫学では、IgGは過去の病気への曝露または免疫を表し、IgMは最近の曝露または活動性感染の可能性を表すとされている。
非外傷性ぶどう膜炎の管理
軽度の片側虹彩炎の最初のエピソードは、しばしば特発性でウイルスや副鼻腔感染、あるいは外傷に関連している。 2 外傷性虹彩炎の場合、炎症の程度にもよるが、抗炎症剤の投与は控えることができる。 しかし、薬物療法が必要かどうか、またいつ必要かを判断する際には、健全な臨床的判断が必要です。
どのような治療においても、特定の治療目標が重要である。 ぶどう膜炎の治療では、患者の快適さを高めることが最も重要であることは明らかである。 ぶどう膜炎管理の基本的な目的は、炎症を抑えることで、視力低下や緑内障など、より深刻な合併症の可能性と病的状態を減らすことです。
これらの目標に照らして、虹彩炎患者を治療する際には、4つの主要な目標を考慮する必要があります。
– 痛みを軽減する。
– 後シネジアを防ぎ、瞳孔のブロックを防ぐ。
– 前シネジアを防ぎ、閉眼を防ぐ。
– 血液-水系バリアーを再確立する。
アトロピンおよび他の類似のサイクロプレンギクス/散瞳薬は、4つの目的すべてにおいて重要な役割を担っています。サイクロプレンギクスは血管系に作用し、血液-水性バリアを安定させ、さらなる漏出を防止するのに役立ちます。 虹彩を固定することで、毛様体筋の麻痺に作用し、サイクロプレンギングは痛みのコントロールに役立つだけでなく、その拡張効果は虹彩と水晶体の癒着を防ぐことで閉眼と瞳孔ブロックを防ぐ上で同様に重要である。 コルチコステロイド（前部ぶどう膜炎のほとんどの症例では通常外用）は、体の炎症反応を抑え、虹彩炎の治療における主役です。 また、毛細血管の透過性と血管拡張を抑える働きもあります。4,7,13
その他の治療法としては、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、免疫抑制剤／免疫調節剤、手術法（レーザー末梢虹彩切開術や眼窩内留置法など）などがあります2,3,9,12ぶどう膜炎では通常、炎症のリバウンドを防ぐために副腎皮質ホルモンの使用を漸減する必要があります。
ステロイドの早期頻回投与は、積極的に炎症を鎮めるために、適切なローディングドーズを保証するために行われるのが一般的です。 しかし、外傷性ぶどう膜炎でステロイドが処方される場合、一般に短期間であり、特に炎症刺激（外傷）がなくなっているため、薬の漸減は必要ありません。
眼圧上昇と後嚢下白内障（PSC）は、副腎皮質ステロイドの使用に伴う2つの主要な懸念事項ですが、これらの合併症は短期間の使用では日常的に見られません。 同様に、副腎皮質ステロイドの同時使用による眼圧上昇は、必ずしもステロイドが原因であるとは限りません。 ぶどう膜炎では、眼圧は一般的に正常より低く、患者が治療を受ける病気の進行時期によっては、正常より高くなる場合もあります1,4,11。
眼圧上昇の説明として考えられるのは以下の通り：
– 炎症細胞およびタンパク質による海綿体網膜の目詰まり
– 海綿体炎、または炎症を起こして腫れた網膜繊維
– 後シネジア
– 末梢性前シネジア
。
– ステロイドによる眼圧上昇
– 「病気の」眼が正常に戻っていること
。
副腎皮質ステロイド治療期間中に眼圧上昇が起こることがありますが、副腎皮質ステロイド自体の副作用による二次的なものであるとは限りません。 そのため、「ステロイド反応性」という言葉は、海綿体網膜が白血球や線維性タンパク質の残骸を排水口から完全に貪食する前に、治癒した目の房水生産が正常化することに起因すると誤って解釈されることがあります4。 炎症が完全に治まる前にステロイド治療を早々に中止すると、かえって害になることがあります。代わりに、ステロイド治療は維持し、β遮断薬や炭酸脱水酵素阻害薬などの眼圧下降薬（すなわち房水抑制薬）を追加する必要があります。
プロスタグランジンアナログと抗生物質は、炎症を増加させる可能性があるため、ぶどう膜炎では避けるべきであることに注意することが重要です8,10-12抗生物質はまた、後シネジア形成のリスクを増加します1。ブリモニジンやアプラクロニジンなどのアドレナリン作動薬は、一般的に眼圧が上昇したぶどう膜炎患者に使用しても安全であると言われています。
前部ぶどう膜炎を扱う場合、正確な投与スケジュールは科学というより芸術であり、各症例が異なる形で現れ、微妙に異なる戦略が同様の良い結果を生むことがあるからです。 典型的な治療法としては、プレドニゾロン酢酸エステル1.0％を1時間おきに1滴、2～3日間、あるいは軽度の細胞（<グレード2）が確認されるまで投与する方法がある。 その後、3日ごとに投与頻度を継続的に半分にすることで、計画的なステロイドの漸減が可能である。
軽症の場合は、ロテプレドノールエタボネートゲル0.5%をより少ない投与スケジュールで投与することが最適であろう。 しかし，重症例や難治例では，ジフルプレドネート眼科用乳剤0.05％を1日2回または1日2回投与することが適切であろう。 患者によっては、経口コルチコステロイドが必要な場合もある。一般的な選択肢はプレドニゾンで、通常20mgから40mgを数日間、BIDからQIDの頻度で投与される。 経口コルチコステロイドを処方する際には、副作用や異なる薬物間の相互作用に備え、全身疾患や患者が使用している他の薬物にも注意しましょう。
そのため、経口コルチコステロイドを処方する前に、患者さんのPCPと相談するとよいかもしれません。 また、胃腸の不調を防ぐために、ラニチジン（ザンタック、グラクソ・スミスクライン）のような胃酸分泌を抑制する作用を持つ抗ヒスタミン薬の処方を検討する必要がある。 少なくとも、経口コルチコステロイドを食事やミルクと一緒に服用させるようにします。
前述のように、ホマトロピン5.0%やアトロピン1.0%のようなサイクロプレジクスは、適切なぶどう膜炎管理に必要です。 一般的には、ホマトロピン5％を1滴ずつ3日間TID、2日間BID、1日QDで使用しますが、重症例では数週間にわたる長期投与が必要な場合があります。 眼が炎症を起こしているため、薬の半減期よりも長い投与戦略が必要であることを忘れないでください。 これは、病気の目では薬の代謝速度が速いためです。 重症度に応じて、最初は 2 ～ 5 日後に再診し、その後は必要に応じて受診してください。
外傷性ぶどう膜炎の管理
米国におけるぶどう膜炎の頻度は、10 万人あたり約 15 例と国際的な数字と一致しています6,7。 外傷は前部ぶどう膜炎の 3 番目に多い原因です。6,7 一般に、症状、後シネジア、嚢胞性黄斑浮腫、眼圧上昇とそれに伴う緑内障、白内障形成、網膜症により、病的状態になります4,6,9。 外傷性虹彩炎に関連するその他の合併症には、低ヘマ、虹彩透析、虹彩瘤、水晶体脱臼および/または不透明化、網膜強直、視神経障害、後部硝子体剥離、網膜裂孔および剥離、脈絡膜破裂、角膜浮腫および角膜後退があります5、9-11
低ヘマは存在すれば、細心のモニタリングを要する重篤な状態です。 患者は通常、ベッドに寝たきりで、活動は制限され、頭は少なくとも30度高くし、保護強化のために眼にシールドを当てる必要がある。 患者はアスピリンを避けるべきですが、必要に応じて痛みのためにアセトアミノフェンを服用することができます。
アトロピン1.0%はQDからTIDに、プレドニゾロンアセテート1.0%はQ2HからQIDに投与されるべきです。 10-12
臨床検査もまた、下血症例に対して考慮されるべきである。 典型的な検査項目としては、鑑別付き全血球数（CBC）、プロトロンビン時間（PT）、部分トロンボプラスチン時間（PTT）、血中尿素窒素（BUN）、クレアチニン、電解質、鎌形プレおよびヘモグロビンの検査がある。 また、眼圧が著しく上昇している場合は、眼圧維持薬（β遮断薬など）を投与する。 8,10-12
角膜後退は、虹彩の後方への挿入が不均一で、毛様体の帯が通常より大きく見える場合に認められる8。 角膜陥没は必ずしも鈍的外傷で起こるわけではなく、もし起こったとしても、発症時に必ずしも眼圧の上昇をもたらすわけではない。 しかし、海綿状網膜内皮細胞への顕微鏡的損傷は可能であり、その結果、最初の外傷から数年後に眼圧が上昇する。
ぶどう膜炎は、他の病的状態と同時に現れる可能性がある。 したがって、前眼部炎症を有する患者を診察する際には、十分な注意を払うことが必要です。 病歴を丹念に調べることで、炎症の原因を突き止められることも少なくありません。 さらに、細隙灯による評価で何を見るべきかを知っておくことは、適切な管理と、必要であればさらなる診断検査を迅速に行うために不可欠です。
炎症は軽度から重度まであり、放置すると視力低下や失明に至ることもあります。 眼科を受診する虹彩炎の多くは前方に限局しており、重症度は軽度から中等度であり、管理は比較的簡単です。 適切な治療と経過観察により、一般に予後は良好で、副腎皮質ステロイドとサイクロプレンギックが適切な管理の柱となります。 両側性および再発性の場合は、病因のさらなる調査が必要です。 全体として、症状について患者を教育し、合併症の有無を監視するために、今後定期的に眼科検診を受けることが重要である。
ドーム博士は、ワシントン州オークハーバーのウィドビー島海軍航空基地にある海軍病院オークハーバーの検眼科長および医療サービス担当副所長である。 彼は、言及されたいかなる製品にも直接的な金銭的利害関係を有していません。
1. Yanoff M, Duker JS (eds.). Ophthalmology, 2nd ed. St: Mosby; 2004.
2. Medscape. ぶどう膜炎の分類。 で利用可能。 http://emedicine.medscape.com/article/1208936-overview. 2012年11月8日アクセス。
3. Smith RE, Nozik RM. ぶどう膜炎。 診断と管理への臨床的アプローチ。 Baltimore: ウィリアムズ&ウィルキンス; 1983.
4. ハーキンズTJ. 私信。 カンザスシティ退役軍人医療センター；カンザスシティ、ミズーリ州。 2005 年 8 月-12 月）
5. Gold DH. 臨床眼科アトラス。 シカゴ。 AMA Press; 2002.
6. Medscape. 炎症とぶどう膜炎。 で入手可能。 http://emedicine.medscape.com/article/798323-overview. 2012年11月10日アクセス）
7.Medscape. ぶどう膜炎の評価と治療。 で利用可能です。 http://emedicine.medscape.com/article/1209123-overview. 2012年11月10日アクセス。
8. 国本大也. ウィルズアイマニュアル。 眼科疾患の診察室および緊急治療室での診断と治療、第4版。 Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
9. Kanski JJ. 臨床眼科。 A Systematic Approach. 5th ed. ロンドン：バターワース・ハイネマン；2003.
10. Shingleton BJ, Hersh PS, Kenyon KR (eds.). 目の外傷。 セントルイス。 Mosby; 1991.
11. Keil J, Chen S. Contusion injuries and their ocular effects. Clin Exp Optom 2001;84(1):19-25.
12. Kaiser PK, Friedman NJ, Pineda R. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology, 2nd ed. All Rights Reserved. Philadelphia: 3115>13. Pavan-Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 4th ed. Boston: リトルブラウンアンドカンパニー; 1996.
13.