単眼視力低下

単眼視力低下は、患者がそれぞれの目が見ているものを個別に分離することが難しいため、理想的な検査状況を示す(ブルースとニューマン、2010;ニューマンとビオッセ、2014)。 単眼の患者でも、片方の眼に視力がある限り、新しい環境でも容易に移動することができます。 しかし、単眼視力低下を訴えるNOVL患者には、観察の役割がある。 例えば、このような患者は、検査中に片目を閉じて、単眼視力低下の訴えを疑似体験しようとすることがあります(Bruce and Newman, 2010; Newman and Biousse, 2014)。 深度の高い単眼性視力低下が推定される患者の良い方の目を(テープで)パッチし、問診中の患者の行動を観察することは有用である。 この章の残りの部分で紹介する多くのテストの成功は、イリュージョニストが手や体の動きで観客の方向を変えたり、巧みに魅力的な冗談で観客の気をそらすのと同じように、手品や適切な冗談、ミスディレクションを使う試験官の能力に依存している(Bruce and Newman, 2010; Newman and Biousse, 2014)

立体視テストは有用な両眼視力を証明するのによい方法である。 良好な立体視には、それぞれの眼が個別に良好な視力であることと、眼を一体的に使用する能力(融合)が必要です(Levy and Glick, 1974; Bruce and Newman, 2010; Newman and Biousse, 2014)。 単眼NOVLが疑われる患者に対して立体視を行う場合、検査者は、”これは3Dで見る能力のテストです “と言うように、真実を述べながらも検査者の真意が伝わらないような方法で説明する必要があります。 表29.1は、記録された立体視の度合いについて、それぞれの目の立体視と視力の関連を示しています(Levy and Glick, 1974)

表29.1. スネレン視力と立体視の関係*

※立体視のことです。 標準的なティトマス試験によるアーク秒単位で測定した値を左側の列に記載しています。 ティトマス試験で所定のスコアを得るために必要な対応する最小スネレン視力は、右側の列に記載されています。 視力と立体視の不一致、すなわち、対応するティトマス試験スコアで示唆されるよりも視力が悪い場合、非器質的な視覚障害が示唆される。

BiousseとNewman(2009)、7ページと503ページから引用。

同様に、カラーレンズ(緑と赤のレンズが1つずつ)または異なる方向に偏光するレンズのメガネを使用すると、NOVL患者の正体を見破るのに役立つことがある。 前者の場合は緑と赤の文字が交互に並ぶ、後者の場合は文字が偏光している特別なデザインの視力表を使用すると、検者は患者が知らないうちに両目の視力を別々に検査できる(Levy and Glick, 1974; Bruce and Newman, 2010; Newman and Biousse, 2014)。 色付きレンズを使用する場合、患者は赤いレンズを通して赤い文字、緑のレンズを通して緑の文字だけを見ることができる。 同様に、偏光レンズは、レンズと同じ軸に投影された光のみを通し、光の軸がレンズの偏光軸から90°離れている場合、光は見えない。

NOVL患者が片目だけの視力低下を報告している場合、立体視のテストおよび/またはカラーレンズや偏光レンズ付き眼鏡の使用は優れた選択肢である。 9096>

NOVLが疑われる患者に使用するために新しく設計されたポケットアイカードは、徐々に小さくなるオブジェクトが含まれていますが、カード上の最大のオブジェクトを見るために必要な最小視力は、最小のオブジェクトを見るために必要な視力と同じになるように作られています。 器質性視覚障害の患者は、アイカード上のすべてのオブジェクトを識別することができるが、NOVLの患者は、大きなオブジェクトのみを識別する傾向がある(Mojon and Flueckiger, 2002; Pula, 2012)。

悪くなったと言われる目の視力を決定するための別の定量的なテストは、「よく見える」目のフォグ(前に中程度の高さのプラスレンズを追加)してその目における視力を効果的に減少することです。 患者から得られる最高の視力は、曇らせない「悪い」目の視力と同じになる(Miller, 1973; Kramerら, 1979; Smithら, 1983; Keltnerら, 1985; Thompson, 1985; BienfangとKurtz, 1998)。 フォギングには通常、眼科診療所で屈折に使用される特殊な機器であるフォロプターの使用が必要ですが、患者の前でルースレンズを掲げると同じ効果が得られます。 別の方法として、市販の老眼鏡から曇り止めを作ることもできます。中程度の高倍率の老眼鏡(例えば、+ 3.50 D)の一方のレンズを取り外し、低倍率のプラスレンズ(例えば、+ 0.25 D)または屈折力のないレンズ(プラノ)に置き換えます。 これらの眼鏡を患者にかけることで、当該眼球の視力を定量的に測定することができます。 これらの検査は、関係する眼の機能障害を否定できるだけでなく、その眼の機能の程度を定量的に示すことができるという利点があり、それによって検査者はNOVLを診断することができる。

プリズム検査や両眼視野検査など、より定量的ではない操作も存在する。 プリズムテストでは、眼球図上の文字などの物体が患者に提示され、それぞれの眼が順次閉塞される。 検査対象は、患者が「良い」眼で見ることができ、「悪い」眼で見ることができないと報告した最大の物体であることが望ましい。 プリズム(例えば、4次元プリズム)を「良い」目の上に垂直に置き、患者に2つの物体が見えるかどうかを尋ねる(Bienfang and Kurtz, 1998; Golnik et al., 2004; Chen et al., 2007; Bruce and Newman, 2010; Pula, 2012; Newman and Biousse, 2014)。 患者が2つの物体を見た場合、検査者は「悪い」目の有用な視力を証明したことになる。 このテストのバリエーションでは、「悪い」目を閉じた状態で、「良い」目の視軸をプリズムで2等分し、「良い」目に単眼複視を発生させる。 その後、患者に悪い方の目を開けてもらい、プリズムを素早く動かして良い方の目を完全に覆う(理想的には、患者がプリズムを動かしたことに気づかないようにする)。 片眼の視力が極端に悪い患者さんでは、複視は起こりません。 しかし、NOVLを持つ患者は、それでも複視があると主張する(Incesu, 2013)。 これはプリズム・テストの有用なバリエーションですが、手際の良さが必要であり、NOVLの鋭い患者には見破られる可能性があります。 これらのテストは持っていると便利なスキルですが、一つの前提は、「悪い」眼は「良い」眼より視力が深く悪くなければならないということです。

片方の目の視力が20/400より悪いと主張する患者では、視運動性眼振(OKN)ドラムを使用して「悪い」目の視力を評価することができる。 良い方の目を閉じた後、OKNドラムを患者の前で回転させます。 悪い」目のOKNドラムに対する適切な速相および遅相の眼振の存在は、少なくとも20/200の視力を示す(Weller and Wiedemann, 1989; Bienfang and Kurtz, 1998; Bruce and Newman, 2010; Newman and Biousse, 2014)。

両眼視野検査、深度の単眼視力低下を訴える患者に最も利用される別の検査、公式視野検査で物理的盲点をマッピングすることによって機能する。 両目を開けた状態では、生理的盲点は視野ディスプレイ上では明らかにならないはずである。 しかし、片方の目が高度に視力が低下している場合、両目を開けていても盲点は存在します。 注意点として、片目を閉じた状態でも死角を表示させるには、検査中、指定されたターゲットをしっかりと固定している必要があります。 患者が目標を固定できない場合、視力が良い人でも死角はマッピングされない(Bruce and Newman, 2010; Newman and Biousse, 2014)。

瞳孔反応のテストは、単眼の視覚障害のある患者には不可欠である。 相対求心性瞳孔欠損(RAPDまたはMarcus Gunn pupil)がないことは、網膜から視交叉に至る視覚系が機能していることを意味する。 重度の視力低下を引き起こす眼球疾患は、検査によって明らかになります。 眼科検査が正常な場合、深い単眼性視力低下は視神経症を示唆し、RAPDは明らかであるべきである。 このような場合、潜在的な網膜疾患を見逃してはならない。 視交叉の後方、外側被蓋体のレベルまで、視神経路の病変は微妙な対側RAPDを生じる(Bruce and Newman, 2010; Newman and Biousse, 2014)。

以下のセクションで説明する両眼視機能低下に関する検査は、単眼視機能低下の患者にも適用できる。ただし、単眼視機能低下の患者では「悪い」眼で有効視力を証明するには、「良い」目を塞いでおくことが必要である。 しかし、単眼性視覚障害者の場合、”悪い目 “の有用な視力を証明するために、”良い目 “を隠さなければならない。 このような状況で信頼性の高い検査を行うには、注意深い誘導と手際の良さが必要な場合がある。

立体視(秒角) 両目の視力の関係 (スネレン)
40 20/20
43 20/25
52 20/30
61 20/40
89 20/50
94 20/70
124 20/100
160 20/200

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