53歳のヒスパニック系男性が、遠くや近くがぼやけ、仕事の後に頭痛があり、読書中に複視を訴えて来院しました。 複視が起こると、こめかみあたりに眼精疲労を感じ、目が外を向いているように感じると報告している（どちらの目かは不明だが）。 あなたならこのケースにどうアプローチしますか？
複視は、目のズレの症状であることがほとんどです。 あるいは、屈折異常の変化のような単純な問題で起こることもあります。 しかし、最悪の場合、複視は筋肉や神経の障害の最初の兆候かもしれません。
ですから、複視の訴えはすべて、心配の種となるはずです。
Back to the Basicsシリーズの第4回では、患者が複視を訴えたときの病歴の重要性、一次診断の選択肢、非外科的治療の選択肢について説明します。
外眼筋は甲状腺疾患を呈する患者において考えられる所見の一つで、複視を呈する患者において考えられるいくつかの診断の一つである
Courtesy: Christopher Lievens, O.D.
History
A thorough history, while important for any comprehensive eye examination, can really help determine the diagnosis in patients with diplopia.これは、包括的な眼科検査にとって重要ですが、複視の患者の診断を決定するのに役立ちます。 病歴には次のような質問を含める必要があります：
複視は単眼か両眼か？ これを行う最も簡単な方法は、患者が片目を閉じたときに複視がなくなるかどうかを尋ねることである。 両眼性の複視は、どちらかの目を閉じると消えます。 2
単眼複視はまれで、ほとんどの場合、複眼の目に複数の像が現れる光学収差が原因です。 単眼複視の原因としては、角膜の歪みや傷（例：円錐角膜）、水晶体や眼内レンズの亜脱臼、硝子体の異常、虹彩の多開口（ポリコリア）、網膜の状態（例：…）などがあります。 1 したがって、ピンホールを使用すれば単眼性複視が解消されるのは当然のことです3
両眼性複視は、目の位置が合っておらず、刺激された2つの網膜に対応しない点がある場合によく起こります。 両眼システムの融合能力が破壊され、単一の画像を維持することができません。 眼球の光学的機能に変化が生じ、異所性障害が発生した場合も、頻度は低いですが、両眼複視を引き起こすことがあります。 アニセイコニアは、屈折異常、屈折矯正手術、白内障手術に続発することがあります。 これら2つのタイプの複視の違いは、1つの物体が2つの異なる場所に見えることと、1つの物体がそれぞれの眼で異なる（大きさの）場所に見えることです1、2、4
複視は一定か断続か？ 間欠的な複視の原因には、甲状腺疾患、重症筋無力症、多発性硬化症、外転・内転があります。 恒常的な複視の原因としては、脳神経麻痺、甲状腺や重症筋無力症の症例、手術後の症例などがあります。 複視の原因となる最も頻度の高い手術例は白内障手術です。
複視は遠方、近方、またはその両方に存在するのでしょうか。 ある距離でのみ複視が見られる場合、多くの診断は除外することができます。 これは、近方での輻輳過剰や輻輳不全/間欠的交替性外斜視などの場合に重要です。
複視の方向は？ 水平、垂直、ねじれですか？ この質問の後、患者は自分が見ているものを説明する必要があります。
水平方向の複視の原因としては、甲状腺眼症（バセドウ病または眼症）、核内眼筋麻痺（INO）、1・5症候群、輻輳不全などが挙げられます。 垂直方向の複視は、甲状腺眼症、脳神経麻痺、スキュー偏位、ブラウンズ症候群の兆候である可能性があります。 斜位と上斜位、下斜位の麻痺はすべてねじれ複視を引き起こす可能性があります。
複視の発症からどのくらい経っていますか？
複視は進行していますか、それとも安定していますか？ 多発性硬化症、重症筋無力症、甲状腺疾患など、進行しやすい診断があります。 また、脳神経麻痺のように突然発症し、安定した状態を保つものもあります。
過去に複視になったことがありますか？ もしあれば、特定の方向を見たり、頭を傾けるなど、複視の解消に役立つことはありますか？1 重症筋無力症や甲状腺疾患などの一部の診断では、複視エピソードを複数回起こすことがあるので、この質問は医師の診断の判断に役立ちます。 また、脳神経麻痺やINOのように、一般的に一度だけ起こるものもあります。
患者が各質問に答えるとき、入ってきた情報を補足するためにフォローアップの質問をする。
複視は、いくつかの理由から、成人よりも小児のほうが一般的でないことを覚えておく。 最も一般的なのは、年齢による理解の欠如である。 子供が二重に見えるかどうかを尋ねられた場合、その質問を完全に理解できない可能性があります。 また、子どもの視覚システムはまだ成熟しているため、大人の視覚システムよりも簡単に複数の画像を抑制することができます。
視神経の異常や眼のズレは重症筋無力症の手がかりになることがあります。 MG患者の約48%から53%は、最初は眼球のMGのみを呈しています。
Supplemental Testing
病歴の聴取には時間がかかるが、どの検査を行うか、どの診断を検討するかを決めるのに役立つ。1
Basic comprehensive eye examinationに加えて、追加の検査としてversion and ductions (forced ductions if possible). パークス3ステップテスト（垂直方向の複視の場合）、ヘス・ランカスターテストまたはレッドレンズテスト（水平方向の複視の場合）により、麻痺筋を特定することができる。 しかし、これらのテストは、脳神経（CN）III麻痺のように、複数の筋肉が関与している場合には、決定的な結果をもたらさない可能性があることを認識すること。
複視のすべての症例が医学的検査を必要とするわけではないが、患者が複視を呈し、紹介しないことを選択した場合は、徹底した検査を実施しなければならない。
患者を紹介するかどうかの判断でもう一つ考慮すべきなのは、comitancyです。 しばしば、疾患プロセスや問題によって二次的に関与する筋肉が、他よりも一方向に作用しにくくなり、noncomitancyが発生することがある。 9つの視線のうち、1つの視線は他の視線より偏差が大きくなる。 長期にわたる偏差は、9つの視線すべてにおいて偏差の大きさがほぼ同じであり、comitancyである可能性が高い。
紹介が必要な場合は、内科、内分泌内科、耳鼻咽喉科、神経内科、または神経眼科に紹介する必要がある。 余分な検査が必要な場合は、血液検査を依頼する必要がある。 追加検査としては、重症筋無力症を除外するためのエンロン（旧テンシロン）検査、甲状腺疾患を除外するためのCTまたはMRIを伴う総T3/総トリヨードサイロニン（T3）、総T4/総サイロキシン/血清サイロキシン（T4）、甲状腺刺激ホルモン（TSH）検査がある。
複数の脳神経麻痺がある場合、生命を脅かすプロセスの可能性が高いことを考えると、完全なワークアップが保証されます5
この核内眼筋痛の患者は突然複視を発症していた。 右視線(上)では右目を外転させ、左目を内転させることができる。 左注視（下）では、右眼を正中線上に内転させる能力が低下しています。 Andrew S. Gurwood, O.D.
複視の原因
複視には、機械的でない、あるいは神経学的な原因が多くある。
屈折異常の未矯正または低矯正。 屈折異常の変化は、斜視の既往がある患者に起こる固定スイッチ複視を引き起こす可能性がある。 屈折異常や処方の変化により、利き目でない方の目が固定され、複視になります。 単焦点コンタクトレンズ、眼内レンズ挿入、屈折矯正手術の後に発生することがあります。 2,4
甲状腺眼症（バセドウ病または眼症）：光学的原因は、光学的中心またはフラットトップ遠近両用レンズから累進付加レンズへの切り替えに関連することがあります。 この自己免疫疾患は、成人における水平または垂直方向の複視の最も一般的な原因です。 また、成人における外眼筋の最も一般的な原因であり、眼瞼後退、眼瞼下垂、化学変化、眼瞼腫脹、異物感、羞明および視力低下などの他の徴候および症状を示すこともある。 眼瞼後退は最も一般的な徴候であり、甲状腺疾患患者の90%に見られる6 また、60%に外眼筋があり、40%に制限性外眼筋障害がある7
バレーブス病は甲状腺機能亢進症に続発するが、この病気の構成要素の間に、眼の徴候や症状(片側または両側に)は常に見られるとは限らない。
バレーブス病の経過はさまざまですが、進行性です。 徴候や症状は、治療後や甲状腺機能低下症(甲状腺疾患の検査所見がない)の患者でも起こり得る。
下直筋(挙上制限)は一般に最初に侵される筋肉である。 次に内側直腸筋と上直腸筋が順次侵される。 これらの患者は一般的に低眼圧と内斜視を示し、外斜視はほとんど見られない。 強制屈折は陽性であり、他の多くの疾患と区別できる所見である。 CTやMRIで外眼筋が肥大しているように見える。 TSHは正常値以下であるが、T4とT3は一般に上昇する。 この自己免疫疾患は、随意筋の様々な脱力をもたらす神経筋接合部伝達の障害によって引き起こされる。 重症筋無力症患者の48～53％は、眼球外筋、挙筋および眼輪筋を侵す変形である眼筋無力症のみを最初に発症する15。 また、遠視、内斜視、外斜視を呈することもあり、多くの神経学的疾患に類似することもある。 眼部MGのその他の徴候や症状には眼瞼下垂や眼球運動機能低下が含まれます。 MGでは瞳孔の関与はありません。
MG の特徴は、徴候や症状の多様性にあります。 また、疲労時や激しい運動の後に症状が悪化する傾向がある。 エンロンテストは診断を確定するために行う必要があります1,3,9,16,17
脳神経（CN）疾患。 何らかの疾患により脳神経が二次的に侵された場合、多くの異なる徴候や症状が複視の訴えに伴う。
CN III. 第3脳神経は部分的または全体的に侵されることがあり、したがって異なる徴候および症状を呈することがある。 完全なCN III病変は、瞳孔の浸潤を伴う眼瞼下垂であり、眼球の挙上または陥没ができない（すなわち、眼球が下を向いている）ことを意味する。 瞳孔が温存され、患者が頭痛および/または眼窩周囲の痛みを訴える場合、その患者は微小血管疾患（最も一般的には糖尿病）である可能性が最も高い。 微小血管疾患は複数の脳神経に影響を与えることは稀である。
CN III麻痺が部分的である場合、上行が関与していれば眼球は下垂し挙上しない、下行が関与していれば大きく反応しない瞳孔を伴う陥凹および内転の麻痺がある。
CN III麻痺は、先天性、出生時の外傷によるもの、神経学的な症候群のいずれでもあります。 小児期に発現する場合は、ウイルス感染後、外傷、腫瘍（すなわち、脳橋グリオーマ）に続発することがほとんどである。 成人のCN III麻痺の最も一般的な原因は、高血圧または糖尿病などの微小血管疾患であるが、動脈瘤、外傷または腫瘍に続発することもある1、3、12
CN IV. CN IV麻痺では、先天性麻痺の減弱により、成人期に垂直方向の複視が現れることが最も多い。 後天性のCN IV麻痺はより懸念され、疾患プロセスに関連している可能性があるため、この2つを区別することが重要である。 先天性CN IV麻痺は、小児期から一貫して患部筋の反対側に頭を傾けることで発現する。 また、上斜角筋の働きにより、確実に遠近感があるにもかかわらず、像の傾きを訴えることはありません。 また、垂直方向のフュージョン振幅が大きく、強制的なデュージョンが負になります。
非先天性CN IV麻痺は、外傷や微小血管疾患に続発することが多いが、患者の30%は特発性である8、5、18
患者が垂直方向の複視を有する場合、Parks 3ステップテストを実施すべきである。 まず始めに、主視野でカバーテストを行う。 どちらの眼が過敏性眼か？ 次に、左右の視線でカバーテストを行う(ヘッドターン)。 どちらの視線において過大視が大きくなっているか？ 最後に、頭を左右に傾けて、どちらの方向の過敏性が大きいか？
この時点で、斜視の原因となっている筋肉が1つだけであれば、特定の患部筋を特定することができます。 複数の筋肉が関与している場合、Parksの3ステップテストは、影響を受けた筋肉を単一化するのに役立ちません。
CN VI. CN VI麻痺は、弱い外側直腸筋の注視野で悪化する非同伴性食道偏位として現れる。 所見はforced ductions testで陰性である。
CN VI palsyはどの年齢でも後天的に発症する可能性がある。 小児期に発症した場合、最も多い原因は腫瘍（特に橋グリオーマ）である。 2番目に多い原因は、ウイルス感染後です。
若い成人は、小児とは異なる可能性を持っています。 この年齢層では、脳橋グリオーマはそれほど一般的ではなく、CN VI麻痺はこの年齢層では雑多な原因による二次的なものである。 CN VI麻痺を呈する成人は、外傷、微小血管疾患、または多発性硬化症に続発する可能性が高い。3,5
ケースレポート 読書中の複視
53歳のヒスパニック系男性が、遠くや近くがぼやけ、仕事の後に頭痛があり、読書中に複視になることを訴えて来院しました。 複視が起こると、こめかみあたりに眼精疲労を感じ、目が外を向いているように感じる（どちらの目かは不明）とのことである。 病歴は特になし。
検査では、カバーテストが行われるまで、すべての前検査は正常であった。 遠方では最良矯正で16.00プリズムジオプター（PD）の外斜位、近方では加算で25.00PDの間欠交互の外斜位であった。 近点収束（NPC）は13cmで、3回の試行で25cmの回復が見られた。 また、BO（ベースアウト）バージェンスは、ブレーク時と回復時に減少していた。
視力は遠用・近用とも20/20-O.U.で、処方は+0.75 -1.00×090 O.D.と+0.50 -0.75×085 O.S.、加算は+1.75であった。 前眼部所見はすべて正常範囲内であり、後眼部所見から緑内障の疑いがあると一次診断された。
また、近用外斜位が大きく、NPCとBOの視差が小さく、二次的に輻輳不全と診断された。
そこで、近用時の負担を軽減し、複視をなくすためにプリズムを処方しました。 処方箋は近方のみで、外径3BI、外径2BIのプリズムを処方しました。
複視の訴え、徴候、症状のフォローアップ、さらに緑内障検査をするために1ヶ月後に来院するように指示しましたが、来院せず、その後フォローアップ不能になりました。
核内眼筋麻痺（INO）、1・5症候群、収束不全。 これらは水平方向の複視の原因としてよく観察される3つのものである。
INOは内側縦束(MLF)に病変がある側の内転弱視と、反対の外転している目の単眼性眼振を伴う。 単眼性、両眼性（MLF-WEBINO病変、wall-eyed bilateral INO）がある。 両眼性の場合、両目が横方向にずれているため、壁眼に見える。 輻輳は通常維持され、複視は眼球運動が十分にできないために二次的に発生する。
1/2症候群はMLFと外転神経核または傍大脳皮質網様体（PPRF）の病変で、患眼は外転・内転ができない。 INOと1/2症候群の両方は、多発性硬化症、腫瘍、または血管疾患による二次的な後天性のものが最も多い5
輻輳不全は、定義上、主に遠方よりも近方で大きな外斜視（または外斜視）であることが特徴である。 以前は安定していた目のズレも、年齢が上がるにつれて減退していくことがあります。 これは先天性CN IV麻痺で起こり、輻輳不全でも同様に起こり、どちらの場合も複視を呈します。
斜位とブラウンズ症候群。 これらは、垂直方向の複視の原因としてよく観察されるものである。 スキュー偏位は随伴性も非随伴性もあるが、脳幹や小脳の疾患過程による二次的な核上性機能障害による後天性の垂直方向のズレである。 したがって、どちらかの眼が過敏であるが、パークス3ステップテストでは特定の筋肉を決定することはできない。 また、運動失調、眼振、錯乱、記憶障害など、複数の脳幹や小脳の関連する徴候や症状も認めます。
Browns syndromeは、眼球が内転する際の挙上不全である。 上斜角筋腱鞘の機械的制限であるため、強制断端テストは陽性となる。 ブラウンズ症候群は下斜角筋麻痺と混同されることがあるが、下斜角筋麻痺は強制断端が陰性である。 ブラウンズ症候群の患者は、一次視力低下であり、この状態はしばしば先天性である1,5,8,9,25-34
Cataract Surgery. 白内障手術後に患者が複視を訴えるのは、主に以下の4つの理由による。眼球外筋または筋周囲の軟組織に対する手術による外傷（最も一般的）、眼内レンズの中心が定まらない、既往症（例, 4,35
決して水平または垂直方向の複視の原因の完全なリストではありません。 脳幹や中脳の問題や疾患が複視を引き起こす可能性があることを考慮してください。
光学的治療の選択肢
多くの治療オプションが、垂直または水平の複視を解決するのに役立ちます。 最新の処方箋は、常に最初の治療法であるべきです。
その他の選択肢としては、使い捨てのソフトコンタクトレンズまたはガス透過性コンタクトレンズがあり、特別注文で、レンズに少量の垂直プリズムを入れることができます36。
プリズムはよく使われ、眼鏡のレンズに研磨したり貼り付けたりします（フレネルプリズム）。 フレネルプリズムは1.00プリズムジオプター（PD）の非常に小さい倍率から40.00PDの大きい倍率まであります。
他に光学的治療の選択肢がない場合は、閉塞を使用します。 これは、片方の目の画像を劣化させることにより、単眼または両眼の複視をなくすものです。 レンズのクリアラッカー、半透明のテープ、ハイプラスレンズ、バンゲラーフィルター、フロストレンズ、パッチなどの方法がある。 開業医として、複視はしばしば不吉な兆候であり、患者を怖がらせる可能性があることを心に留めておく必要があります。
複視が全身的な問題による二次的なもので、専門家に紹介する必要があるのか、それとも検眼士が管理できるのかを判断するには、複数の補助検査とともに、しっかりと病歴を調べることが非常に重要です。
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