Alai

A. 他者に対する広範な不信感と疑心暗鬼で，その動機が悪意あるものと解釈され，成人期初期までに始まり，以下の4つ（またはそれ以上）によって示されるように，様々な文脈で現れる。 十分な根拠もなく、他人が自分を利用したり、傷つけたり、だましたりしていると疑う。

2. 友人や仲間の忠誠心や信頼性に対して不当な疑念を抱く。

3. その情報が自分に対して悪意を持って使われるのではないかという不当な恐怖から、他人に打ち明けるのを嫌がる。

4. 良好な発言や出来事に隠れた卑下や脅迫の意味を読み取る。

5.

5. 執拗に恨みを持つ（すなわち、侮辱、傷、または軽蔑を許さない）。

6. 他人にはわからない自分の性格または評判への攻撃を察知し、すぐに怒り狂ったり反撃したりする。

7. 正当な理由がないのに、配偶者や性的パートナーの忠誠に関して繰り返し疑いを持つ。

B. 統合失調症、双極性障害、精神病性うつ病、他の精神病性障害の経過中にのみ発症し、他の医学的状態の生理学的効果に起因しない。

症例

「J氏」は65歳の白人男性で、精神科歴なし、慢性閉塞性肺疾患歴あり、良性の声帯病変を有している。 彼は精神病と妄想を懸念して警察により救急外来に運び込まれた。 記録には「患者は妄想があり、急性精神病の状態にあり、興奮しやすい」と書かれていた。

救急部の精神科医と最初に接触したとき、患者は病院のスタッフが自分に敵対していると感じたと報告した。 セロトニンレベルを平衡させるために過去に選択的セロトニン再取り込み阻害剤を使用したことがあるが，これまで精神科医に会ったことはないと報告した。 彼は面接に十分協力的ではなく、警戒心が強く、回避的で、しばしば “あなたは知る必要がない “と言った。 彼の精神状態の検査では、プロセスの乱れと妄想的な内容が目立った。 また、面接の後半では、大声で話すようになり、押し付けがましくなり、興奮状態になった。

本人は退院を希望したが、安全な退院計画を詳しく説明せず、家族への連絡も許可しなかった。 任意入院を断り、非自発的に入院させるなら救急部の精神科医を訴えると脅した

患者は攻撃的行動と他者への危害のリスクから入院病棟に非自発的に入院させられた。 彼は15日間病院に滞在した。 入院当初は興奮しやすく，言葉による攻撃性があり，被害妄想がみられ，治療を拒否した。 彼は，チームの医学生を除いて，ほとんどのチームメンバーとの会話に応じようとしなかった． 彼は、治療者たちに対して疑心暗鬼に陥っており、会話のほとんどは法的な問題に集中していた。

彼は、妻の死後、家族のほとんどと疎遠になったと報告した。 彼は、娘たちが「自分を理解してくれない」と述べています。 非常に不本意ながら、彼は娘の一人に連絡を取ることを許可した。 娘は彼のことをいつも「偏屈で不信感のある人」だと言っていた。 彼女は、過去に彼が他人に対して「敵意」を抱き、その結果、友人や家族から孤立してしまったことがあったと述べている。 彼女は彼のことを「よく恨みを持つ人、長い間恨みを持つ人」と表現しています。 彼女は、行動上の問題、攻撃性、緊張した人間関係、疑心暗鬼の慢性的なパターンを報告しました。 彼女はまた、彼の行動が最近悪化していると説明した。 さらに、患者は過去数年間に大麻と合成カンナビノイドの使用が増加していることを報告した。実際、救急部での評価と入院の初期に彼が示した率直な無秩序な思考過程は、薬物療法を行わなくても早期に解決したが、彼のパラノイアは長引き、中毒と最も一致した。

J氏は治療を拒否し続けたため、投薬治療が追求されることになった。 裁判所の承認を得て，オランザピン（10 mg q.h.s.）の投与を開始し，徐々に増量した（20 mg q.h.s.）。 その後、彼は薬物療法を遵守し、薬物療法によく耐え、無秩序な思考プロセスにも徐々に改善がみられた。 当初、彼は怒りの感情を爆発させ、退院計画について有意義な話し合いができないでいた。 しかし、最終的には安全な退院計画を立てることができるほど冷静になった。 退院時、彼は穏やかで協力的であり、すべての精神症状を否定した。 しかし、医療従事者に対しては不信感を抱き続け、家族に対する被害妄想も訴え続けていた。 この患者の最終的な診断は、大麻による酩酊状態の精神病で、根底に偏執性パーソナリティ障害がある、というものであった

考察

慢性疾患ではあるが、偏執性パーソナリティ障害は臨床現場ではあまり遭遇することはない。 妄想性人格障害の有病率は、最も一般的な人格障害の一つであることを示しており、最近の推定値は2.4％（1）～4.41％（2）と幅がある。 1921年、Kraepelinは統合失調症、妄想性障害、妄想性パーソナリティ障害の診断に対応する3つの異なるパラノイアのプレゼンテーションを初めて提案しました(3)。 しかし、これらの患者は後に虚脱状態に陥ることが多いため、クレペリンは妄想性人格障害現象を精神分裂病のスペクトラムの一部とみなしていました(4)。 1980年にDSM-IIIに初めて登場した偏執性人格障害は，統計的に有意な障害予測因子であり（2），暴力や犯罪行動とも関連している（5）。 併存疾患の報告は多岐にわたり，広場恐怖を伴うパニック障害はよく併存する精神疾患として認識されている(6)。 人格障害の病態については、統合失調症、自己愛性、境界性、回避性人格障害の特徴が妄想性人格障害によく共存し、実際にこれらの障害と妄想性人格障害の診断基準には重複が見られる(6)。 妄想性パーソナリティ障害の本人が自発的に治療を受けることはほとんどなく、家族や同僚に頼まれて治療を受けることがある(8)。

妄想性パーソナリティ障害の患者は精神科治療を求めたり、継続したりすることが少ないため、この障害の関連治療は、同様に流行しているパーソナリティ障害の治療と比較して、あまり研究されていない。 妄想性パーソナリティ障害に対して食品医薬品局（FDA）が承認した薬物は存在しない。 妄想性パーソナリティ障害の薬理学的介入に関するコクラン・レビューが現在進行中である(4)。 発表された文献の多くは、ケーススタディやケースシリーズという形式をとっている。 そのような症例報告の1つは、認知分析療法が効果的な介入であることを明らかにし (8)、別の報告では、短期的には、妄想性人格障害患者における抗精神病薬の使用は、臨床的全般印象スコアの改善と関連していることが示唆された (9)。 認知療法は一般精神科医にとって有用な技法であると支持されている(10)。 これらの患者に対して推奨される精神力動的精神療法のアプローチとしては、患者が「自分の問題の原因について、外的な場所から内的な場所へと認識を変える」ように働きかけること(8)、一方で境界線の管理、治療同盟の維持、安全、患者の妄想的スタンスに治療がどう組み込まれるかの自覚に特に注意を払うことがあげられる。

上記の症例では、患者は被害妄想的で洞察力に欠けており、被害妄想の慢性的な経過を立証するために担保が必要であった。 彼は人生の後半まで精神科医療とは無縁であった。 興味深いことに，退院後しばらくして彼は記憶の問題（認知症を恐れていた）の評価を求めたが，所見は認知症と一致せず，彼は慢性的な大麻への暴露が認知問題の原因である可能性を表明した。 この疾患の有病率，障害の性質，患者のQOLの喪失，他者への暴力の可能性を考えると，妄想性人格障害の最適な管理のためのエビデンスに基づく治療は，妄想性人格障害の患者だけでなく社会にも利益をもたらす可能性を持っている。 6361>

Key Points/Clinical Pearls

Vyas 博士は1年目のフェロー、Khan 博士はヒューストン、ベイラー医科大学メニンガー精神医学教室の4年目のレジデント。

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