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病態生理と臨床像

外陰炎は大陰唇、小陰唇、クリトリス、内峡の炎症と定義し、膣炎は膣粘膜の炎症と定義している。 小児外陰炎は、外陰部と腟の組織が侵される疾患で、プライマリケア医が診断することが非常に多く、初期治療がうまくいかないと専門医に紹介されることがよくあります。 したがって、病態生理を理解し、臨床症状と関連するさまざまな病因を知り、外陰炎を評価する方法論を確立することが重要である。

解剖学的および行動的要因から、思春期前の少女は外陰炎のリスクが高くなる。 第一に、陰毛および陰唇の脂肪パッドがないため、膣前庭および外陰部は、特にしゃがんだり座ったりするときに、外部刺激から保護されにくくなる。 第二に、外陰部と膣粘膜の皮膚は薄く、より敏感であるため、外傷や化学物質、環境、アレルギーなどの刺激にさらされやすくなっています。 第三に、膣腔は中性pH（6.5-7.5）であり18、温かく湿っていて、乳酸菌とグリコーゲンを欠く非エストロゲン化上皮を有していることである。 これらの要因はすべて、細菌の増殖を促進する。 最後に、思春期前の小児は、会陰洗浄および手洗いの点で不衛生な傾向がある。これは、糞便性細菌による自家接種、またはあまり一般的ではないが、感染した尿路や呼吸器に関連した生物からの接種につながる可能性がある19。 20, 21

小児外陰炎は通常、膣のかゆみとそれに伴う発疹、悪臭を伴う膣分泌物、全身の外陰部、膣、肛門周囲の不快感、痛み、排尿障害として表れます。 病歴は、病因を絞り込み、治療を指示する上で非常に重要である。 親は、症状の発現、時期、期間、これまでの家庭内療法および使用薬剤（処方薬および市販の経口・局所療法を含む）、ならびに過去の臨床検査または評価手順について質問する必要がある。 性的虐待の可能性については、発達歴、行動歴、心理社会歴の詳細な検討とともに、評価する必要がある。 子供の過去の医学的または外科的履歴は、他の皮膚感染症、皮膚疾患、またはアレルギーを評価する必要がある。 慢性疾患、アレルギー、および接触過敏症の家族歴も評価する必要があります。 泡風呂、洗浄剤および洗浄方法（例：洗濯バサミの使用）、ローション、パウダー、柔軟剤、および浴槽水に漏れた可能性のあるヘア製品などの急性または慢性の刺激物への暴露の可能性を調査する必要がある24

子供は、思春期、および慢性疾患または他の皮膚異常の証拠を記録する完全な身体検査を受けるべきである。 患者を蛙股または膝胸位にさせ、会陰部および外陰部を調べ、紅斑、分泌物、臭気、および浮腫の有無を確認することができる。 耳鏡やコルポスコープを使用すると、焦点の合った光と拡大表示で検査者を補助することができる。 膣分泌物がある場合、大量の分泌物から乾燥した程度の分泌物までさまざまである

膣分泌物を調べることはしばしば有用であるが、小児から検体を得ることは困難である。 膣に注入した生理食塩水は、膣下部および前庭に蓄積されるため、「再回収」されることがある。 より一般的には、薄い乾燥綿棒または生理食塩水で湿らせた静菌綿棒を使用して、敏感な子宮組織に触れないように細心の注意を払いながら、おりものを直接採取することもできます25、26。 局所麻酔薬は、最初の火傷に注意しながら使用する必要があります。 ただし、EMLAクリームは例外である。 通常、不快感なく使用できますが、評価、検体採取、あるいは協力的な年長の子供には生検の30～60分前に塗布する必要があります。 検体を採取したら、生理食塩水によるウェットマウント検査、水酸化カリウム（KOH）、グラム染色、膣内pH、培養などで調べる必要があります。

病歴、身体検査、検査評価に基づいて、小児外陰炎の原因は、非感染性（または非特異的）と感染性（または特異的）に最も簡単に分類され、後者は非性感染と性感染に亜分類されます19、20（表3）。 思春期前の外陰炎

非感染性

化学的刺激物（例えば, 泡風呂、香水、石鹸、入浴剤中の毛髪剤）
アレルギー性接触
不衛生
会陰部通気不良
異物
泌尿器解剖異常

感染性

性感染しない

細菌類。 A群β溶血性連鎖球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌、肺炎球菌、ビリダンス型連鎖球菌、Shigella sonnei、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌
ウイルス アデノウイルス、水痘帯状疱疹、エコーウイルス、非性行性ヒト免疫不全ウイルス
真菌：カンジダ・アルビカンス
ヘルミンス類。 Enterobius vermicularis

性感染症

淋菌、クラミジア・トラコマティス、トリコモナス、マイコプラズマ・ホミニス、ウレアプラズマ・ウレアリティカム、ヘルペスウイルス（1、2）、ヒト乳頭腫ウイルス、ヒト免疫不全症ウイルス。 伝染性軟属腫、Treponema pallidum

非感染性外陰炎

通常非特異性外陰炎と呼ばれる非感染性外陰炎で最も多い原因の1つは会陰の不衛生さである。 診察では，通常，軽度の非特異的外陰炎を認め，会陰組織には便やトイレットペーパー片，汚れた下着などが付着していることがある。 治療は主に衛生教育と支持的ケアからなる。 臨床医は、小児に十分な排尿の機会を与え、柔らかく香りのない白いトイレットペーパーで前から後ろへ拭く方法を用い、特にトイレ使用後は定期的に手を洗うように勧めるべきである。 下着は綿100％のゆったりとしたもので、柔軟剤を含まない低刺激性の無香料の中性洗剤でよく洗うか、すすいでください。 低刺激性の無香料・無着色のマイルドな洗剤で肛門周辺を洗うと、通常の石鹸よりも肌に優しく潤いを残すことができます。 洗浄剤は、刺激部分を悪化させたり、その部分に感染性細菌を移す可能性があるため、決して洗濯バサミで塗布してはいけません。

ほとんどの患者において、原因を問わず急性の非特異的外陰炎は、重曹またはコロイドオートミールを含む座浴を頻繁に行うか、バロウズ液の湿布で対症療法を行うことが可能である。 他の病因が除外された極めて重症のケースでは、かゆみに対して1％ハイドロコルチゾンクリームを1日1～2回、最長2週間使用することができ、また、切除部の治癒を促進するためにエストロゲンクリームを1～2週間使用できる。 この外陰炎の素因としては、肥満、きつい下着や合成繊維の下着の着用、長時間濡れた下着にさらされること（例えば、夜尿症、水着）などが挙げられる。 身体検査では、非特異的な炎症から重度の剥離を示し、二次的な細菌感染（最も一般的なのは黄色ブドウ球菌による）を伴うことがある。 座浴、会陰部の洗浄と乾燥の適切な技術を見直す必要がある。

アレルギー性外陰炎または接触皮膚炎は、最も顕著な症状としてそう痒症を呈することがある。 急性または慢性の原因物質は、通常、局所クリーム、ローション、香油入り石鹸、トイレットペーパーおよびウルシである。 慢性的な曝露により、外陰部はひび割れまたは亀裂を生じ、最終的には苔癬化した外観を呈するようになることがある。 27 泡風呂、洗濯用洗剤、石鹸、柔軟剤などの化学物質による刺激も、同様の臨床像をもたらします。 治療は、原因物質の除去、衛生教育、座浴、および1%ヒドロコルチゾンクリームの短期間（最大2週間）投与からなる。20

膣異物もまた、思春期前の小児の非特異的外陰炎として現れることがある。 考えられる症状としては、大量の、持続的な、悪臭を放つおりものがあり、血液が混じることもある（表4）

表4. 血性器分泌物

伝染性外陰炎。 group A β溶血性連鎖球菌、Haemophilus influenzae、Shigella sonnei、Shigella flexneri
異物
性的虐待
外傷
尿道脱
外来ホルモン暴露
硬化性苔癬
腫瘍

重感染が多いため、感染症にならないようにする。 抗生物質で一時的に症状が緩和されても、また再発することがあります。 したがって、上記のような経過をたどり、薬物治療を必要とする症状が再発した場合には、異物を排除するために膣鏡検査が必要となる。 直腸検査で固い異物が触知されることがあるが、小児はこの検査を許可しないことがある。 さらに、異物は複数または断片化されていることがあるため、通常、すべての破片をゆるめて取り除くために潅流が必要となる。 また、異物が肉芽組織に埋まり、包まれてしまうこともあり、膀胱や腸の組織への浸食や穿孔を引き起こす可能性もある。 したがって、膣内異物の存在を十分に評価するためには、麻酔下での検査が必要な場合がある。 外陰炎、特に異物の診断では、性的虐待を強く疑ってかかることが重要である。 トイレットペーパーなどの異物を除去すれば、治癒する。 発達上または行動上の理由から、患者によっては、かさばるもの（例えば、使い捨てワイパー）を使って自分をきれいにすることが再発防止に役立つと感じることもある。

異所性尿管、尿道脱、瘻孔などの解剖学的疾患は、外陰炎として現れることがあるまれな原因である。 異所性尿管は膀胱の三叉に開口するのではなく、通常は尿道に沿って他の場所に開口する。 また、膣内または膣前庭の領域に開口することもあり、この場合、尿道肉孔の周囲に追加の肉孔が認められます。 拡張型や重複型などの他の先天性異常との関連性が高い。 患者は一般的に失禁の既往があり、常に会陰が濡れている状態である。 対側の尿管が正常であるため、これらの小児は膀胱に尿を溜めることができ、その結果、正常な排尿習慣を有する。 診断は出生前に可能であるが、これらの患者は原発性尿失禁やストレス性尿失禁と誤診されやすいため、成人するまで診断されないことがある。 排尿性膀胱尿道造影で診断が確定し、超音波検査で関連するミュラー構造異常が確認でき、腎スキャンで機能が検出されます。 20, 28

膀胱膣瘻の患者も通常、常に濡れた会陰の病歴を持ち、身体検査で尿が出続ける結果、非特異的な外陰炎と排泄物を示す。 便性膣分泌物の存在は、直腸膣瘻を示唆している。 尿道脱の患者は通常、下着に血液が付着することを認めます。 その他の症状としては、外陰部痛や排尿困難を伴う率直な膣内出血があります。 この問題は、腹腔内圧を上昇させる行為（例：咳、排便時の力み、泣き声）によりしばしば誘発される。 診察の結果、外尿道肉に常位性の赤い円形の腫瘤を認めるのが典型的である（Fig.10）。 29 尿道脱の内科的治療には、座浴やエストロゲンクリームを1日2～3回、2～4週間使用する方法がある。 解決しない場合や再発を繰り返す場合は、外科的切除が検討される

非性感染性外陰炎

膣分泌物は非感染性よりも感染性外陰炎に関連した顕著な所見である。 経験的な治療ではなく、培養に基づいて感染症の診断を下すことが、適切な抗生物質を処方し、確定診断を下すために最善である。 また、特定の微生物の回収は、他の方法では実施されなかったかもしれない性的虐待の評価を促すかもしれない。 思春期前の小児における正常な膣内細菌叢に関するデータは限られている。 思春期前の無症状「対照」被験者から培養された生物には、Bacteroides種、乳酸菌、Staphylococcus epidermidis、およびその他の腸内細菌が含まれている30, 31 十分に研究されていないが、支持療法で解決しない症状を持つ患者の培養物からこれらの細菌が見つかった場合、抗生物質による治療が正当化されるかもしれない。

幼児の不十分な衛生習慣は、一般に呼吸器、消化器、または泌尿器系の病原体の自己接種を促進し、思春期前の膣組織は保護されておらず妊娠していないためそれらの増殖が助長される。 A群β溶血性連鎖球菌（GAS）、肺炎球菌、インフルエンザ菌などの細菌性呼吸器病原体は、他の症状の有無にかかわらず、外陰炎を伴う膿性膣分泌物を引き起こすことがあります32。特にGASは、重度の外陰部紅斑、浮腫および分泌物を伴い、劇的な外観を呈することがあり、同時に猩紅熱と咽頭培養陽性に伴う場合もありますが、そうでない場合もあります。 また、数週間後に落屑を伴うこともある。 25, 32, 33 GAS 外陰炎は，アモキシシリン 40 mg/kg を 1 日 3 回に分けて 10 日間投与することで治療可能です． メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は、ますます一般的な市中感染病原体であり、抗生物質の選択は、この感染菌の可能性に影響されるべきものである。 MRSAの家族歴は、経験的治療を検討する際に有用である。 MRSA は通常、クリンダマイシンに感受性があります。 培養結果と細菌の感受性から、抗生物質を選択する。

ウイルス性病原体は通常、腟内に潰瘍性病変として現れる（図11）。 原因ウイルスとしては、アデノウイルス、水痘、エコーウイルス、エプスタイン・バーウイルス、ヘルペスウイルス1および2などが挙げられる。 確定診断には、ウイルス培養が必要である。 培養の結果を待つ間，病変部のスワブを用いた直接蛍光抗体法で，HSVが存在するか否かを即座に判断することが可能である。 培養を待つ間，アシクロビルによる予備的治療を考慮すべきである。 赤痢菌などの消化器系病原体は、血性、膿性、悪臭のある、外陰部紅斑を伴う急性または慢性の膣分泌物を生じさせることがあります。 時には、患者や家族の下痢を伴うこともあります。 34, 35

Enterobius vermicularis（蟯虫）が腸に侵入すると通常肛門周囲のかゆみを引き起こすが、外陰部膣炎も報告されている。 蟯虫は膣内に侵入し、卵や付着した腸内細菌を持ち込むことがあります（掻破により移動することもあります）。 身体検査では、膣分泌物、非特異的な炎症、ひっかきによる排膿を認めることがあります。 診断は、蟯虫の卵や成虫を生理食塩水で観察するか、スコッチテープ検査で確定されます。 患者はメベンダゾールで治療され、再感染を避けるために家族全員を経験的に治療する。

カンジダ性外陰炎は、思春期以降は非常によく見られるが、健康な思春期前の子供では非常にまれで、しばしば過剰診断や過剰治療がみられる。23 誘発因子には最近の抗生物質の使用、会陰部の通気不良、脂漏性皮膚炎などの炎症性皮膚疾患、糖尿病や免疫不全症候群などの慢性病が含まれる。 痒みと排尿障害が最も多い訴えであり、びまん性外陰部紅斑、厚いチーズ状の膣分泌物、掻破による排泄、膣粘膜の白色プラークの存在も認めます。 “サテライト病変 “や皺の中の紅斑隆起は、特におむつを着用する人に見られるカンジダ性皮疹の特徴である。 カンジダ感染症の患者は、膣のpHが低く、生理食塩水湿潤マウントとKOH調製液で出芽酵母と偽菌糸を確認することができます。 治療はフルコナゾールなどの抗真菌剤の外用・内服で、患部はできるだけ乾燥させておく必要がある。 19, 20

感染性外陰炎、性感染症

思春期前の少女に見られる性感染に関連する器官は、性的虐待の評価が必要である。 医師は常に高い疑い指数を持ち、ルーチンの病歴に性的虐待に関する質問を取り入れるべきである。 また、地域の報告義務に関する法律を熟知し、徹底的な身体診察と広範な心理社会的病歴の聴取を行うべきである。 性的虐待が発見された場合、適切かつ完全なケアを保証するために、地域の児童虐待専門医に紹介する必要があり、特に証拠収集が事務局のガイドラインと異なる場合がある。 急性の傷害や感染症は、早急な処置が必要であり、救急外来に紹介することも可能である。 治療前に必ず淋病とクラミジアの培養を行うべきである。 抗生物質の選択と投与量は年齢、体重、妊娠によって異なり、「American Academy of Pediatrics Red Book」に概説されている36

この年齢層ではエストロゲン化した上皮がないため、性感染症の生物が骨盤内上方へ伸びることが抑制される可能性がある。 したがって、症状は一般に、そう痒、排尿困難、膣分泌物および臭気などの「下部管」症状を含む。 身体所見は、外陰炎、外陰部病変、膣分泌物が主なものです。 淋菌による性器感染は、基本的に性的虐待を示唆するものである。 通常、外陰部の紅斑、浮腫、切除、鼠径リンパ節腫脹とともに、膿性の濃い黄色の分泌物を伴う。 診断は、頸部または膣の培養、あるいは頸部、膣、尿検体の核酸増幅検査（NAAT）により確認される。 ペニシリンアレルギー患者にはセフトリアキソン、セフィキシム、アジスロマイシンが投与されます。 クラミジア・トラコマティスは，思春期前の小児の萎縮した膣扁平上皮にも感染し，同様の外陰炎を起こし，そう痒や膣分泌物を伴うことがある。 また、C. trachomatis の存在は、性的虐待を示唆するものである。 淋病と同様に、子宮頸部、膣、または尿検体の培養またはNAATにより、診断が確定します。 トリコモナス膣炎は、培養するか、生理食塩水で菌を観察することでより簡単に診断することができる。 膣分泌物のサンプルに水酸化カリウムを加えると生臭いにおいがする（陽性の “whiff”）ことがある。 メトロニダゾールを用いて治療する。

細菌性膣炎は、性的虐待に関連することがありますが、「対照」被験者でも報告されています38。これは、検体にKOHを加えたときの「whiff」の陽性、通常よりも高い膣pH、および「clue cell」、つまり生理食塩水湿式マウントで細菌で覆われた膣上皮細胞の存在によって診断されます。 治療にはメトロニダゾールを使用します。

単純ヘルペスウイルス（HSV）は、小水疱性病変を生じ、その結果潰瘍性外陰炎を生じ、通常鼠径リンパ節腫脹および全身症状を伴うことがあります。 どちらの血清型も性器に病変を生じ、いずれも児童虐待の可能性を臨床医に警告する必要がある。 HSVはアシクロビルで治療できる。

ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）は尖圭コンジローム、すなわち膣前庭および肛門周囲に好発する、痛みのない、柔らかく湿った、粒状の、擦り傷のついた病変を引き起こす。 この病変は二次感染を起こし，そう痒，疼痛，分泌物を生じる。 治療は、凍結療法、TCAの連続塗布、ポドフィリンまたはイミキモドクリームの塗布からなります。 年長児（11歳以上）には、子宮頸部異形成に関連する高リスク型HPVおよび性器疣贅に関連する型に対する予防接種を行うことができる。

伝染性軟属腫は、直径2～5mmの蝋状の中心臍帯状の病変である。

梅毒による外陰炎は、通常、会陰部および内股の発疹、外陰部および肛門のコンジロームの発生を含む二次梅毒の発現が原因である。 血清検査や脳脊髄液検査で診断を確定し、治療法を確立する。20, 39

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