症例提示
古典的ホジキンリンパ腫の既往を持つ27歳の男性が、左末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）ラインの位置決めに問題があったため、長期静脈アクセスについてさらに検討するためにインターベンション放射線科室を受診した（図1）。
主な画像所見
左上肋間静脈の拡大
既知の大きな縦隔瘤
上大静脈の閉塞
鑑別診断
SVC syndrome
鬱血性心不全(Congestive heart)の診断
CVCの閉塞
CVCの閉塞
Disease of Diagnosis
SVC症候群
CVCの閉塞
CVCの閉塞
先天性血管異常
LSIV拡大の模倣例（他の先天性血管異常）
考察
胸腔内の静脈流はかなり複雑で、複数の支流が最終的にSVCへ流出することがある。 左上腕頭静脈は左1-4肋間から血液を供給され、大動脈弓の前方を横切って左上腕頭静脈と交叉する。 副母枝状静脈は左上腸間膜静脈と左上肋間静脈から血液を供給され、下方の母枝状静脈と連絡している1。母枝状静脈は左上腸上膜静脈と左下肋間静脈、および左腎静脈と性腺静脈から供給を受け、背部で正中を横断しT8-T9レベルで奇静脈と連絡している。 奇静脈と半奇静脈の接続数は1～5である。3
1000枚の胸部X線写真から正常な解剖学的構造を評価したある発表シリーズでは、拡大したLSIVまたは「大動脈乳頭」は0.9%の症例で正常構造として認められた4。 LSIVの異常な拡大は、縦隔腫瘍またはリンパ節腫脹に続発するSVC閉塞が既知または疑われる成人の最大7%で証明されている5。一般に、直立後前胸部X線検査でLSIV直径>4.5mmは異常とみなされ、微妙な縦隔の病変について慎重に精査される必要がある。 6
LSIV拡大の鑑別診断には、上大静脈閉塞、鬱血性心不全、および先天性血管異常が含まれる1。 左上肋間静脈腫大の鑑別診断に注意することは重要であるが、X線写真で傍大動脈混濁のように見える他の先天異常にも注意することが重要である2。
SVC Syndrome
SVC症候群は、血栓、過去の放射線療法による縦隔線維化、または縦隔腫瘍によるSVCの圧迫によって見られるようなSVCから右心房への流れの閉塞から発生する。 7 SVC閉塞の場合、既存の側副静脈網を介したドレナージにより、左腕頭静脈からIVCへ血液を戻すことが可能である。 これは、LSIVが上流で左腕頭静脈、下流で副血行性静脈とつながっているために起こる。 副血行路は下方の血行路として続いている。 その後、奇静脈は奇静脈と連絡し（およそT9の高さ）、奇静脈は奇静脈弓を経てSVCに流出できないため、腰部静脈を経てIVCと連絡することになる(1)。
うっ血性心不全
うっ血性心不全は右心房高血圧の結果、LSIVの拡大を招く。この圧力上昇は奇静脈-半奇静脈経路に伝わり、LSIVを拡大する可能性がある3。
先天性血管異常
先天性奇静脈欠如は、まれではあるが、これらの静脈ストラットを通しての静脈循環の増加の結果として、左上肋間静脈、下血静脈および副下血静脈の肥大をもたらす2。 さらに、下大静脈がない場合、血液は奇静脈-半奇静脈の経路を通り、最終的にSVCに排出されるため、LSIVの拡大につながる可能性がある。 同様に、左上腕頭静脈の低形成がある場合、血液が低形成部位から奇静脈-下腕頭静脈経路に向かって流される結果、LSIVの拡大が起こりうる6
LSIV 拡大の潜在的模倣性
他の先天性血管異常は、胸部X線撮影において傍大動脈混濁を出現させることができる。 たとえば、側面X線写真で大動脈コブに隣接する縦隔の局所的な拡大を引き起こす可能性のある先天性血管異常は、SVCの重複である。この異常では、SVCはおそらく冠状静脈洞または左心房に流出し、しばしばカテーテルの誤挿入により診断される。 先天性血管異常がX線撮影において傍大動脈混濁を引き起こすもう一つの状況は、部分的肺静脈還流異常の場合に見られ、左上葉を流れる異常血管が左腕頭静脈に流出することになる。
診断
LSIV拡大を伴うSVC症候群
概要
大動脈コブの外側の局所軟組織密度などの微妙な異常はLSIV拡大の存在を示唆するので、正常胸部構造の知識は胸のX線写真の評価にとって不可欠である。 LSIVの拡大は、基礎にあるSVC閉塞、CHF、または先天性血管異常から生じる可能性がある。 本症例では、LSIVの拡大はホジキンリンパ腫によるSVC閉塞に起因するものであった。 慢性上大静脈閉塞のプレーンフィルム診断における左上肋間静脈の膨張。
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