クリックするとPDFが表示されます。 徐脈へのアプローチ
定義
徐脈は、心拍数が年齢の正常下限より小さいことで定義される。
覚醒状態で記録した12誘導ECGに基づく徐脈のガイドラインは以下の通り：
- 0 – 3歳児。 <100 bpm
- 3 – 9年。 < 60 bpm
- 9 – 16years: < 50 bpm
24時間ホルターモニタリングに基づく徐脈のガイドラインは以下の通りです：
- 0 – 2年。 < 睡眠時60bpm、< 起床時80bpm
- 2年～6年。 < 睡眠中または覚醒中に60pbm
- 6 – 11年。 < 45 ppm 睡眠時または覚醒時
- 11歳以上。 < 40 bpm（睡眠時または覚醒時）
背景
徐脈は心臓の伝導系の内因性の機能障害や損傷、あるいは正常な心臓に作用する外因性の要因により引き起こされることがあります。 内因性、外因性ともに、SA結節、房室結節、His束など、心臓の伝導系のどの部分にも影響を及ぼす可能性がある
基礎解剖学および生理学
SA 結節
SA 結節は心臓のペースメーカーである。 洞停止では、インパルスを生成するためにSAノードの障害がある;一方、SAブロックでは、心房でインパルスの伝送の中断がある。 房室ブロックには第1度ブロック、第2度ブロック、第3度ブロックの3つの形式がある。 第1度房室ブロックでは、P-R間隔が延長するが、すべての心房インパルスは心室に伝導される（徐脈の原因ではないが、念のため記載する）。 第2度房室ブロックには2つのタイプがある。 Mobitz I型とII型である。 Mobitz I型（Wenckebachとも呼ばれる）では、P-R間隔が徐々に長くなり、P波が伝導されなくなる。 Mobitz II型では、心房の拍動が心室に伝導されないことがある。 3度ブロック、すなわち完全ブロックでは、心房の拍動が心室に伝導されない。
迷走神経を介した副交感神経緊張の亢進は洞房結節ペーシング速度を低下させ、房室結節を介した伝導を遅くする。
症状
小児が症状を呈するかどうかは、徐脈の重症度、関連する心疾患および小児の年齢により異なる。 乳児は成長不良や哺乳による消耗といった非特異的な症状を呈するが、年長児は運動不耐性、めまい、失神を訴えることがある。
重度の徐脈は心原性ショック（心拍出量低下および灌流低下、精神状態の低下、血圧低下および尿量減少で測定）を呈することがある。 急性の症候性徐脈の管理についてはPALSガイドラインを参照してください。
Questions to ask
- 運動で心拍数を上げることができるか？
- 早熟または妊娠年齢に対して小さい既往があるか？ Ie. 疲労感？ ふらつき。 Syncope.
- 心臓手術または心臓カテーテル検査の既往
- 伝導系に影響を与える可能性のある薬剤（直接またはPNSの活性化を介して）の既往
- 自己免疫疾患の家族歴（例:膵炎、膵炎、膵臓炎）
- 自己免疫疾患の既往（例:膵炎、膵臓炎）
- 先天性心疾患の家族歴
- 原因不明の突然死の家族歴
鑑別診断
洞性徐脈は単に通常の心拍が遅くなることである。 洞性徐脈の可逆的な原因には、低体温、甲状腺機能低下症、神経性食欲不振症、栄養失調、低カリウム血症、低酸素症がある。 健康な小児では、洞性徐脈は非病理学的所見である可能性がある。 この診断には、12誘導心電図が正常で、P波が正常で、心拍数が年齢的に正常値以下であることが必要である。 良性の洞性徐脈の子どもは無症状で、良性の経過をたどります。 これらの小児は運動に対して正常な心拍反応性を示す（心拍数を100bpm以上に上昇させることができる）。 4376>
病気性洞症候群では、不規則な頻脈の後、洞結節からの放電が遅くなる。 運動やストレスに反応して心拍数が上がらない。 小児では、先天性心疾患の外科的治療後に最もよくみられます。 心筋症、炎症性心疾患、虚血性心疾患などの心筋疾患や、川崎病による伝導異常もSA結節機能不全の原因となる可能性があります。
洞結節機能障害を引き起こす可能性のある薬剤としては、ジゴキシン、β遮断薬、カルシウム拮抗薬、リチウム、クロニジンなどがある。
迷走神経緊張の増大は、前述のようにSAと房室の両方のノードに作用して心拍を減少させる。 例としては、コリン作動性薬物（フェニレフリン、ネオスチグミン）、鎮静剤（モルヒネ）、鼻咽頭または食道刺激（例：胃液の逆流、息止め、嘔吐、咳、挿管、鼻咽頭チューブ挿入、吸引などの異所性による）
AVノードブロックは内因性または外因性の原因で起こることがある。 房室ブロックの内因性原因は、エブスタイン異常、ASD、AVSDなどの先天性心疾患である。 房室結節の外因的な損傷は、外科手術後/心臓カテーテル治療後や、リウマチ熱、感染性心内膜炎、心筋炎、ライム病、ジフテリアなどの炎症によるものがあります。 母体ループスは、胎盤を胎生期に通過した抗Ro抗体や抗La抗体の存在により、先天性心ブロックを引き起こします。 ジゴキシン中毒は房室ブロックの重要な外因性原因である。
検査手順
徐脈と特定の伝導異常は、12誘導ECGまたは24時間ホルターモニター（歩行モニタリング）を使用して診断することが可能である。 病的な原因の徐脈の場合、運動に対する心拍数の反応は不十分ですが、洞性徐脈や迷走神経緊張の亢進による徐脈の場合、運動に対する心拍数の反応は正常であるはずです
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Acknowledgements
執筆者: Pamela Calderon
編集者: エルミン・ステイサム