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要旨

ビタミンB12は神経機能に必須で，その欠乏は多くの神経精神疾患と関連している． 今回われわれは，以前は健康であった53歳男性にせん妄と複数の神経学的所見を呈した症例を報告する。 全血球分析により巨赤芽球性貧血を指摘された． 血液と尿の培養が陰性であったため，すべての感染症は除外された． ヒト免疫不全ウイルス，梅毒，トキソプラズマの検査も陰性であった． 代謝検査では，重度のビタミンB12欠乏症，網状赤血球数の減少，直接ビリルビンおよび乳酸脱水素酵素の増加がみられた． コバミンの筋注を開始し，著明な改善を認めた． はじめに

ビタミンB12欠乏症は発展途上国でよく見られます。 それは、末梢神経障害、骨髄神経障害、小脳失調症、視神経萎縮、せん妄、認知症、精神病、または気分障害などの精神神経症状をもたらす可能性がある。 精神科に来院した患者が、血液学的症状を伴わないという報告はまれである。 本症例はビタミンB12欠乏症であり，貧血を伴わない2ヶ月間のせん妄症状を呈した． 2.症例報告

53歳男性，既往歴なし，3日前より経口摂取量が減少し，妻と娘に連れられて救急外来を受診した． 経口摂取量の減少は嘔吐を伴っていた。 来院の2カ月前まで健康状態は正常であったが，その後，行動に変化がみられるようになった。 妻によると、患者は攻撃的になり、睡眠時間が短くなり、仕事に行かなくなり、孤立するようになったとのことである。 また、幻覚や短期記憶喪失のエピソードもあった。 上記の症状は、下肢を中心とした全身の衰弱を伴っていた。 体力の低下は痛みを伴い、車椅子に乗るようになった。 この2ヶ月間、患者は多くの医師を訪ねたが、明確な診断は下せなかった。 精神科医に診てもらったところ、器質性気分障害と診断された。 クエチアピン（抗精神病薬）、ミルタザピン（抗うつ薬）、ラモトリギン（気分安定薬）を処方された。 しかし、妻によると、薬を服用しても改善は見られなかった。

来院の3カ月前に胆道閉塞のため消化器内科に入院し、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）が行われ、胆道狭窄が認められステント挿入が行われた。 この時、肝局所病変も認められた。 過去の精神疾患歴、糖尿病、自己免疫疾患、胃・回腸の手術歴はない。 アルコール摂取歴はあるが、20年前に禁酒している。 ベジタリアンではない。 食事は炭水化物に富み，動物性蛋白も十分に含まれていた。

初診時，粘膜は青白いが，黄疸は認められなかった。 患者は意識はあるが、場所、時間、人に対する方向感覚は失われていた。 無関係な言葉を発し，他人を理解できず，泣くことがあった。 神経学的検査では，立ったまま体を支えることができない． 脳神経はすべて正常であった． 両手に細かい安静時振戦が見られた。 上肢は筋肉の大きさは正常で，パワーは5/5，反射は正常で，過緊張がみられた． 上肢の感覚レベルは評価不能であった． 下肢は筋力3-4/5（対称性），反射亢進，筋緊張亢進を認めた． 下肢には受動動作時に疼痛があり，Babinski徴候は陽性であった． 振動感覚と固有感覚は評価できなかった． 小脳の検査では，finger-to-nose testに異常，shin-to-heel testに異常があり，dysdiadochokinesiaを呈した． Mini Mental State Examinationのスコアは8/30であった．

検査では，白血球数正常，ヘモグロビン軽度減少（12.4 g/dL），平均体積増加（102 fL），血小板数正常（U/L）であり，白血球数，ヘモグロビン，血小板数，血小板数とも正常であった． ビタミンB12は検出不能であった（83 pg/mL以下）． アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）とアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）値はそれぞれ36 U/Lと44 U/Lと軽度の上昇を示した． 乳酸脱水素酵素（LDH）値は264 U/L，総ビリルビン値は1.6 mg/dL，直接ビリルビン値は0.48 mg/dLであった． 血清鉄は6 μmol/L，網状赤血球数は0.2％であった． クレアチニン，血清電解質，セルロプラスミンと甲状腺機能検査は正常であった． 表1は，この患者の来院時のすべての臨床検査結果を示したものである． ヒト免疫不全ウイルスと梅毒の検査、および薬物スクリーニング検査は陰性であった。 全脊椎の磁気共鳴画像診断（MRI）が行われ、C3-C4、C5-C6、C6-C7レベルに骨棘病変を認めた。 脊椎MRIはそれ以外正常であった． 脳MRIでは，びまん性の脳内退行性変化と慢性白質虚血をみとめた． 上部内視鏡検査が行われたが、正常であった。 また、生検では萎縮や悪性腫瘍の所見は認められなかった。

入院中に神経科を受診し、まずすべての薬物療法を中止するよう指示された。 また，脳CTと全脊椎MRIの検査を依頼した． その後，ビタミンB12欠乏症の診断がつくと，神経学チームはこれ以上神経学的な検査は必要ないと助言した。 肝局所病変のさらなる評価のため，腹部・骨盤造影CTが施行され，複数の肝局所嚢胞性病変を認め，肝酵素は正常であった． 消化器内科で経過観察中。

メチコバラミン静注1mg（1000mcg）を2週間連日投与開始した。 その後、退院後さらに1カ月間、週1回1mgの筋肉内注射に変更した。 その後、コバラミン500mcgの1日3回経口投与に変更し、生活を継続した。 治療開始後2ヵ月目に経過観察のため再来院した。 彼の行動には大きな変化があった。 意識は完全に戻り，記憶も著しく改善したが，入院時のことは覚えていない。 下肢のパワーは3/5で，歩行は不安定であった。 治療開始後5ヶ月目に再診したところ，歩行，筋力，認知機能に著明な改善がみられた。 治療開始6ヶ月後には、一人歩き、車の運転が可能となり、下肢のパワーは5/5となった。 Mini Mental scoreを再測定したところ、30/30であった。 3.考察

精神疾患の既往のない中年男性で，ヘモグロビン値は正常だが2か月前から急性認知症と対麻痺を呈した症例を報告する。 この間，多くの内科を受診し，器質性気分障害と診断された。 抗精神病薬を処方されたが、改善はみられなかった。 この患者は急性に譫妄と深い神経精神病を呈したため、早期診断の障害となった。 診断の結果，ビタミンB12欠乏症と赤血球造血能異常が判明した． この患者はビタミンB12の補充に顕著な反応を示し、すべての抗精神病薬を中止した。

ビタミンB12の欠乏は通常、悪性貧血、胃の病気、または不十分な摂取の場合のように、不十分な吸収の結果である。 血液学的、神経学的な症状で広く知られているが、本症例のように精神症状が主体であることは通常ない。 ビタミンB12欠乏症の精神神経症状には、認知症、せん妄、小脳失調症、精神病、神経障害、気分障害などがある。 急性譫妄が唯一の症状であることは稀である。 我々の症例では、ビタミンB12欠乏症で観察される典型的な血液学的および神経学的所見に先行して、急性のせん妄が見られた。 ビタミンB12欠乏症による精神神経症状を呈する患者は、巨赤芽球性貧血の重症度は低い。 重度の巨赤芽球性貧血では、神経症状や徴候を伴うことはほとんどない。 このような逆相関の根本的な理由は、いまだ不明である。 ビタミンB12は、L-メチルマロニル-コエンザイムAミューターゼとメチオニン合成酵素の補酵素として働く。 したがって、ビタミンB12の欠乏に起因する酵素の欠陥は、メチルマロン酸やホモシステインの蓄積につながり、これらは関連する神経学的および精神医学的異常の重症度と比例関係にあると思われる.

ビタミンB12欠乏の誤診につながる要因は複数存在する。 ほとんどの医師は、精神症状がビタミンB12欠乏症の唯一の提示症状であることがあることを知らない。 ほとんどの医師は、ビタミンB12欠乏症の診断にMCVとMCHの値を頼りにしている。 しかし、MCVとMCHの異常はビタミンB12欠乏症の遅発性徴候である。 さらに、血清ビタミンB12検査は感度も特異度もあまり高くない。 同時に、血清ビタミンB12濃度は、精神症状を引き起こすために、それほど低くなくてもよい。 血清でビタミンB12の欠乏が明らかになる前に、神経細胞でビタミンB12が欠乏してくることが示されている。 このような場合、ホモシステインとメチルマロン酸の測定はビタミンB12欠乏症の診断の特異性を高める。 しかし、これらの検査は当院では実施できないため、治療反応から診断を確定した。 この患者は臨床的に劇的に改善し、MCVは79fLまで低下した。

医師は臨床的な推論を持って各患者にアプローチすることが肝要である。 臨床推論の二重過程理論（dual process theory of clinical reasoning）については、文献上、発展的な議論がなされている。 直感と分析的思考という2つの要素から構成される2重過程説。 このケースは、直感と “ファストシンキング “の使用を正当化するものである。 それは、既成概念にとらわれない思考をもたらしただけでなく、患者の初期診断を再考させることにもつながった。 一方、分析的思考、つまり「スローシンキング」を用いることで、患者さんのすべての特徴に関する情報を収集し、鑑別診断を行うことができました。 私たちの患者は、多くの専門分野の多くの医師によって診察されましたが、彼らは皆、治療が奏功しないにもかかわらず、代替案を検討することなく、一つの診断に集中していたのです。 患者に特定の診断名をつけるのは簡単であるが、その診断名を正当化し、確認することが課題である。 これは、臨床推論における厳密なモデルに従うことで達成できるかもしれない。

ビタミンB12欠乏症は一般的であるが、時に見落とされることがある。 ビタミンB12欠乏症の最も一般的な症状は、巨赤芽球性貧血であることが知られている。 この症例報告の目的は、ビタミンB12欠乏症が診断されないままであれば、重篤な後遺症が生じる可能性があることを示すことにある。 うつ病性障害、急性せん妄、認知症、精神病の新発生を認めた患者には、ビタミンB12値の評価を標準的な評価として含めるべきである。 880>

利害関係

著者はこの論文の発表に関して利害の衝突はないと宣言している。