より一般的なDSDの原因を以下に記す。
46,XX 性発達障害
先天性副腎過形成
全体として、CAHは新生児の両性具有の最も多い原因で、全DSDの約60%を占めている。 また、アンドロステンジオンの過剰な産生により、男性化した表現型を持つ性腺の女性（46,XX DSD、以前は女性の偽性双子症と呼ばれていた）が生じる。
基本的な生化学的欠陥は、コルチゾールの十分な生産を妨げる酵素のブロックである。 下垂体を介したバイオフィードバックにより、前駆体がブロックの上に蓄積される。
CAHは、男根の肥大の程度、尿道襞の融合の程度、膣の大きさと尿道洞への進入レベルなどの異常のスペクトラムを呈する。 CAHでみられる男性化の程度は極端な場合もありますが、内部のミュラー構造は常に存在しています。 これらの小児では、内分泌の安定化を個別に行う必要があり、そのプロセスには通常数週間を要する。 CAH患者の90%では、21-水酸化酵素がブロックされている。 このため、ミネラルコルチコイドの欠乏とアンドロゲン副産物の蓄積が起こり、女性の胎児が男性化することになります。 3226>
生化学的には、患者の75%は塩分消耗性腎症である。 この状態が一般的に認識される以前は、3分の1もの患者が血管崩壊の証拠を呈していた。 21-水酸化酵素の欠損は、6番染色体上のヒト白血球抗原（HLA）遺伝子座と密接に関連した常染色体劣性遺伝である。
CAHに続発するDSDの迅速な診断が重要である。 出生前診断は、第2期中に17-ヒドロキシプロゲステロン（17-OHP）の羊水レベルの上昇を認めるか、羊水細胞のHLAタイピングによって確認される。 CAHは、出生後、曖昧性器を持つ46,XX児の評価において、直腸診、逆行性生殖器検査、超音波検査で子宮頸管の形をした内部のミュラー構造を示す証拠が見つかった場合に、より多く診断される。 新生児の臍帯血の17-OHPの基準範囲は900-5000ng/dLと高いが、血清レベルは生後2～3日目には急速に低下する。 この時点で500ng/dLを超える血清値の上昇を繰り返せば、診断の可能性が高くなる。 11水酸化酵素型のCAHやまれに3-β-ヒドロキシステロイド脱水素酵素型のCAHでは、17-OHPの値が著しく上昇することがあることを念頭に置く必要がある。 11-水酸化酵素ブロックのCAH患者は、デオキシコルチコステロン（DOC）と11-デオキシコルチゾールを蓄積する。 DOCは強力な鉱質コルチコイドであるため、この症候群の形態では塩分貯留と高血圧を示す。 両性具有の46,XX児で、17-OHPの上昇が軽度であれば、この診断を疑ってみる。
CAHのうち、あまり見られないのは、3-β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼの欠損によるもので、この欠損が原因である。 このバージョンでは、21-水酸化酵素または11-水酸化酵素の欠乏による男性化よりも、女性の乳児の男性化がより深刻でない。
患者は、21水酸化酵素欠損症で起こるのと同様に、ミネラルコルチコイド産生不全による塩欠乏性危機を呈することがある。
3-β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼ欠損症は、男性遺伝子があいまいな唯一のCAHであることを念頭に置く必要がある。
母親のアンドロゲン
まれですが、46,XX DSDは薬物誘発性である可能性があります。 妊娠第1期に黄体ホルモン剤やアンドロゲンが使用されると、女性胎児の男児化が起こる可能性があります。 妊娠第1期以降では、これらの薬物は陰唇陰嚢癒合を伴わない男根の肥大のみを引き起こします。 3226>
男性化ホルモンの原因となる母体の内分泌異常は、これらの異常が最初にあったとしても、通常は妊娠の発生を妨げるため、さらにまれなケースとなります。 しかし、様々な卵巣腫瘍（例えば、アレノブラストーマ、クルーケンベルグ腫瘍、黄体腫、卵巣脂肪性腫瘍、間質細胞腫瘍）が、女性胎児の男性化を引き起こしたという報告がある。
Ovotesticular disorders of sex development
卵巣および精巣組織の両方が存在する卵巣性DSD（以前は真の両性具有と呼ばれた）は、北米では珍しい性器のあいまいさの原因で、DSD例の10%未満を占める。 この疾患では生殖器の外観が大きく変化します。
核型は46,XXが最も多いが、モザイクもよく見られる。 HY抗原をコードする遺伝子がY染色体からX染色体あるいは常染色体に転座した場合、46,XXの核型を持つ患者の精巣物質は推定で説明できる。 さらに問題なのは、正常な卵巣の発生には2本のX染色体が必要であると信じられていることから、46,XY核型の患者にどうして卵巣組織が存在するのかということである。 3226>
生殖腺所見は卵巣、精巣、精巣のどの組み合わせでもよい。 卵巣は最も一般的であり、患者の約3分の2に認められる。 卵巣がある場合、3分の1の症例は両側性卵巣を認めます。 精巣がある場合は右側に多く（57.4％）、卵巣がある場合は左側に多い（62％）。
卵巣の80％の患者では、精巣と卵巣の組織が端から端まで並んでおり、長手方向の生検の必要性が強調される。
卵巣が見つかった場合、最も一般的には解剖学的に正常な腹腔内の位置にありますが、Van Niekerkは右半月板に卵巣があると報告しています。 卵巣DSDにおいて最も一般的でない性腺は精巣である。精巣が存在する場合、約3分の2は陰嚢内にあり、正常な精巣組織が完全に下降する可能性が高いことが強調される。
卵巣は卵管または精管のいずれかと共に存在することもあるが、通常は両方と一緒に存在することはない。 卵管に縁取りがある場合、ほとんどの患者でその端は閉じており、おそらく通常の生殖能力の欠如の一因となっている。 この場合、受胎可能であることは稀であるが、報告されている。
46,XY disorders of sex development
Isolated deficiency of MIS
Isolated MIS deficiency, or persistent müllerian duct syndrome (PMDS) are a rare syndrome and usually not present in the newborn period because the genitalis appears that with the undescended testes are男性に似ています。 この症候群は、表現型所見が、精巣の孤立した欠陥がMISを完全に産生しない46,XYの遺伝的・生殖腺的男性に予想されるものと全く同じであるという点で興味深い。
最もよく見られるプレゼンテーションは、片側の鼠径ヘルニアと対側の性腺が非表示の表現型男性である。 ヘルニア摘出術により、ヘルニア嚢内に子宮と卵管が確認される。 精巣は基準範囲内のテストステロンを産生するため、精管は両側に存在し、通常は子宮の近くを通っている。したがって、精管遺残を切除した場合、精管に損傷が生じる可能性が高い。
適切な外科的管理は、精巣を陰嚢内に入れることを試みる。その理由は、精巣腫瘍が後に発生する可能性があるためで、触診できない精巣組織を除去する必要性を強調するものであった。 悪性腫瘍の発生率は、通常の停留精巣と比較して不明である。 ミュラー遺残はほとんど症状を出さず、その後の悪性腫瘍の報告もないため、摘出は不要である
46,XY DSD（旧名：男性型偽性双子座）は家族内で時々発生します。 遺伝はX連鎖劣性遺伝と常染色体優性遺伝がある。 遺伝カウンセリングは重要である。
テストステロン生合成の欠損
コレステロールからのテストステロンの生成には5つの酵素的段階があり、各段階での欠損が同定されてきた。 これらの5つの酵素のうち、3つ（すなわち、20α水酸化酵素、3-β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼ、および17α水酸化酵素）は副腎と共有しており、それらの欠損は両性具有性器およびCAHの症状を引き起こす。
理論的には、これらの症候群の生化学的診断は可能ですが、実際問題として、前駆物質の蓄積を特定するために必要な研究ベースの内分泌学的アッセイを提供する施設が少ないため、診断は通常実行不可能です。 新生児期には、これらの患者は、男性化不良と曖昧な生殖器を持つ46,XY生殖腺性男性として現れる。 生殖器は外来で投与されるテストステロンに反応する。 17α水酸化酵素と3β水酸化ステロイドデヒドロゲナーゼの欠損は常染色体劣性遺伝するため、遺伝カウンセリングが必要である。
テストステロン産生不全のその他のまれな原因には、ライディッヒ細胞無力症、ライディッヒ細胞低形成、ライディッヒ細胞ゴナドトロピン受容体異常、受容体成熟遅延がある。
完全アンドロゲン不応症
完全アンドロゲン不応症は、精巣女性化症候群としても知られています。 アンドロゲン不感症の症候群は、46,XY性腺の男性胎児の末端器官（外生殖器および前立腺）が、適切に生産されたレベルのジヒドロテストステロン（DHT）に反応しないことを含み、精巣の女性化をもたらします。
生殖器に対するアンドロゲン効果の欠如の基本病態生理学は、より完全に理解されるようになってきています。 患者の中には、細胞質受容体がDHTと結合できない、受容体陰性の人もいます。 もう一つの変異型は、受容体陽性で、受容体は明らかにDHTの結合を許しますが、DHTは男性の表現型への正常な分化につながりません。
遺伝はX-連鎖性であると考えられている。 完全なアンドロゲン不応症は、子供が浅い盲端膣を持つ場合にのみ、乳児期に現れ、これは、精巣が基準範囲のMISを製造するXY患者に予想される内部ミュレリアン発達の欠如を反映している。
鼠径ヘルニアは精巣の女性化ではよくあることで、鼠径ヘルニアに性腺が存在し、卵管が見えない場合に鼠径ヘルニア切除術で発見される場合がある。 このような方法で発見されない場合，通常，思春期に無月経を呈するまで診断が下されない。 これらの特徴は初期には認められないが、これらの少女は年齢とともに体毛の欠乏を示し、乳房はよく形成されているが、特徴的に間質が欠乏している。
46,XYの核型と典型的な精巣の外観を持つ生殖腺（おそらく隠頭症の患者のものと同様に変化している）にもかかわらず、完全に女性らしい表現型のため、また末端器官の不全により内分泌学的に生成される男性化が阻害されるので、性別は疑う余地もない。
悪性腫瘍は胚芽腫と呼ばれ、腫瘍が精巣で発生するため、より適切にはセミノーマと呼ばれる。 報告された最年少の発生年齢は14歳であった。 生殖腺悪性腫瘍の全体的な頻度は約6％であり、発生率は50歳までに30％以上に上昇する。 セルトリ細胞およびライディッヒ細胞腫瘍が報告されている。 尿細管細胞腺腫もかなり頻度が高いが、腫瘍性転換が報告されているため、悪性の可能性がある。
性腺摘出の最適な時期については意見の相違がある。 Scullyは思春期以降に生殖腺を摘出することを推奨している。 (少女の完全な下垂体はアンドロゲンに対して鈍感であるため、思春期は正常に起こります)。 これに対して、フィラデルフィア小児病院での経験では、幼い子どもでは罹患率が低いため、早期に精巣を摘出することになっている。
思春期の変化はホルモン補充で容易に誘発されるが、これは性腺摘出後のすべての患者にとって必要条件である。
部分的アンドロゲン不応症
不完全な形のアンドロゲン不応症も起こります。 これらの患者は、非常に女性的なもの（例えば、Lubs症候群）から次第に男性的になるもの（例えば、Gilbert-Dreyfus症候群）、最も男性的なもの（例えば、Reifenstein症候群）までの外性器のスペクトラムを示します。
不完全なアンドロゲン不感症の診断は、LHレベルの上昇、血漿DHTおよび性器皮膚線維芽細胞の5α-還元酵素活性の基準範囲のレベルによって示唆されています。 外因的に投与されたアンドロゲンは、十分な男性化を引き起こしません。したがって、不完全なアンドロゲン不応症は、子供を育てるのに好ましい性に関して、ほとんど問題を起こしません。 3226>
5α還元酵素欠損症
精巣は正常で、外陰部と尿路性器洞の細胞で5α還元酵素を欠く46，XY胎児は、DHTを生成することはできません。 したがって、胎児は、テストステロンの直接的な作用を反映して、通常、ある程度の男根の肥大を有するが、外陰部の男性化（例えば、仮性膣周囲陰嚢下腫）は最小限に抑えられて生まれてくる。 思春期には、陰茎の成長は劇的であり、個人は男性的な声と筋肉量を開発する。 成長しない唯一の特徴は、DHTに依存するものである（例えば、前立腺肥大、顔面毛髪、にきび）。 5α-還元酵素欠損症のスペクトラムは、明らかに異なる血統で発生し、これがおそらく幼児期に見られる表現型のバリエーションの一部を説明する。 生後60日の間に、乳児はLHの急増を経験し、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）刺激を実施する必要がなくなるが、この症候群に特徴的なテストステロンとDHTの比率を誇張するために有用である可能性がある。 基準範囲のテストステロンとDHTの比率は8～16：1ですが、5α-還元酵素欠損症の患者は、特徴的に35：1より大きい比率を持っています。 Imperato-McGinleyらとSaengerらは、培養皮膚線維芽細胞が5α-リダクターゼ活性の低下を示すことを示した。 グラスバーグは、すべての患者を男性として育てるべきであると主張した。 また，最も男性化した幼児にのみ男性にするべきだというSaengerの意見に同意しない者もいる。 軽度の男性化した幼児の男性化手術の結果は悪く、不十分な生殖器とともに成長することの負担は正当化されないと思われる。 3226>
部分性腺形成不全
部分性腺形成不全は、46XY DSDとモザイクがある場合の性染色体DSDに分類されます（45X/46XY)。 これらの疾患は、生殖腺の異常な発達を示す疾患のスペクトラムを表しています。 通常、少なくとも1つの生殖腺が異型か縞状である。 例えば、混合性腺形成不全（MGD）では、通常片側に縞状生殖腺が、反対側に精巣（通常、異型）が存在する。
1967年にFedermanは、両側の異型精巣と内性器および外性器の不完全な男性化を有する患者について異型男性偽両性化症（DMP）という用語を使用した。 Federmanは、このグループがMGDや卵巣性DSDの患者と共通する核型、生殖腺組織、表現型の類似性を指摘しました。
遺伝性精巣障害では、組織学的に卵巣組織に特徴的な間質中に未熟で低形成の精巣管を認めますが、卵母細胞はありません。 この間質は縞状生殖腺に見られるような外観をしており、これらの症候群の類似性を説明するのに役立つと思われる。 Federmanは、精巣の分化不全のスペクトラムを説明し、その一端がストリーク性腺で、ストリーク性腺と正常な精巣の間にあるのが異形成精巣であるとしました。
MGD患者の多くは45,X/46,XYのモザイク核型を有しています。 45,X核型の患者の特徴は低身長である。
性腺の悪性腫瘍は、Y染色体が核型に存在する場合のリスクである。 MGDでは、成人になる前に性腺摘出を行わない限り、ストリーク性腺を含む25％の性腺が悪性化し、最も多いのは性腺芽細胞腫になると予想される。 性腺芽球腫に加えて、セミノーマおよび胚細胞がんが発生することがある。 ある小規模なシリーズでは、DMP患者の15～30％が悪性腫瘍を有し、最も多いのは性腺芽腫であったと報告されている。 3226>
DMPとMGDの患者の性別は、まだ議論中である。 例えば、Glassbergは、MGDまたはDMPの患者において、完全に下降した精巣に腫瘍が発生した例が報告されていないことに着目し、十分に男性化した患者には男性性を割り当てるべきであると主張した。 しかし、RajferとWalshは、子宮と膣が常に存在し、患者の半数は著しく低身長であり、外陰部の処女化が不十分であることが多いため、MGD患者には選択的に女性性を割り当てることを好んだ。
これらの患者を女性として育てる場合、エストロゲンのサポートが必要です。 子宮が残っている場合、エストロゲンが反対されないと子宮内膜癌の発生率が高まることを忘れないでほしい。
Pure gonadal dysgenesis
このクラスのDSDは、卵母細胞のない卵巣間質として現れる両側性線条生殖腺で、表現型が通常完全に女性のため新生児では通常認識されない。 ターナー症候群(45,XO)の少女は、低身長、頸部のウェビング、および広間隔の乳首という特徴的な関連異常の指摘により、早期に発見されるかもしれない。 ターナー症候群および46,XX型の純粋な性腺形成不全のいずれも、性腺悪性腫瘍のリスクの増加とは関連していないようである。 これらの小児における治療は、主に適切なエストロゲンとプロゲステロンのサポートに限定される。
46,XY型の純生殖腺形成不全は、両側のストリーク生殖腺が悪性腫瘍の可能性を大きく持っていることから、異なる問題を提起している。 そのため、診断がついたらすぐに性腺摘出術を行うことが重要である。
純粋性腺形成不全症候群は遺伝カウンセリングの機会である。 ターナー症候群は散発的に出現し、接合後異常が示唆されるが、46,XX型の純粋性腺形成不全は常染色体劣性遺伝であり、46,XY型はX連鎖性劣性遺伝であるようだ
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