Alai

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DOI: 10.4103/CDR.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.CDR_15_18

はじめに． ダーモスコピーは、近年非常に重要視されている。 皮膚鏡検査は、皮膚表面の構造を可視化することで、皮膚病変の詳細を研究するのに役立っています。 結合組織病では、病変の初期に爪甲毛細血管が関与している。 ビデオキャピラロスコピーは、爪甲毛細血管のパターンを検査するために使用されます。 しかし、トレーニング、費用、熟練した技術により、その使用は制限されている。 ダーモスコピーは、ハンドヘルドで簡単に行えるので、ビデオキャピラロスコピーに代わる最良の方法である。 著者らは、有色人種の皮膚における結合組織疾患の爪甲毛細血管の研究において、ダーモスコピーの有用性を評価した。 著者らの知る限り、これはインド亜大陸で最初の研究である。 材料と方法 本研究は、2017年1月から2017年6月まで、三次ケア病院で実施された。 横断的なパイロット研究であった。 16人の連続した結合組織疾患患者が研究に含まれた。 結合組織疾患は、全身性硬化症、エリテマトーデス、混合結合組織病、皮膚筋炎、関節リウマチから構成されていた。 DermLite 3とSonyのカメラが使用された。 偏光モードと超音波ゲルが使用された。 結果 16例中、全身性硬化症3例、全身性エリテマトーデス2例、円板状エリテマトーデス3例であった。 混合性結合組織病，皮膚筋炎，関節リウマチはそれぞれ1名，1名，5名にみられた． Rowell症候群は1名であった。 強皮症および非特異的強皮症パターンはそれぞれ75％および12.5％の患者に認められた． 2名の患者では，爪甲毛細血管は正常であった． 結論 ダーモスコピーは、結合組織疾患における爪甲毛細血管を研究するための生体内コスト効率のよい方法である。 携帯型ダーモスコピーで得られた結果は、ビデオキャピラロスコピーで得られた結果と同等であった。 本研究で観察された爪甲毛細血管パターンを確認するために、著者らは、皮膚の色が異なる集団の大規模なサンプルを用いたさらなる研究を推奨している。 結合組織病、ダーモスコピー、爪甲毛細血管、強皮症パターン

How to cite this article:
Ankad BS, Jaju PS. 有色皮膚の結合組織疾患における爪甲毛細血管：ダーモスコピックな見方。 Clin Dermatol Rev 2019;3:115-20

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Ankad BS, Jaju PS. 有色人種の皮膚における結合組織疾患の爪甲毛細血管：ダーモスコピックな見方。 Clin Dermatol Rev 2019 ;3:115-20. Available from: https://www.cdriadvlkn.org/text.asp?2019/3/2/115/262771

Introduction

Dermoscopy is a noninvasive diagnosis technique using incident light to illuminate subsurface structures of the skin making it accessible for visual examination.ダーマスコープ法は、皮膚表面の構造を可視化するための入射光を用いた非侵襲的診断技術である。 17世紀には、原始的な拡大鏡を用いて爪甲毛細血管が初めて報告され、19世紀初頭には炎症と毛細血管の変化との相関が明らかにされました。 21世紀に入り、最新のデジタル機器とエビデンスに基づく医療が導入された後、毛細血管内視鏡技術は大きな人気を博した。
微小血管の損傷が顕著な全身性疾患では、臨床疾患の発症前に爪甲毛細血管の異常が確認されることもある。 このような臨床症状のある疾患では、爪甲毛細血管の変化は内臓の病変を反映している可能性があり、臨床医は疾患の病期を判断するのに役立つ。 その後、爪甲毛細血管検査は、全身性硬化症、混合結合組織病、エリテマトーデス、皮膚筋炎、多発性筋炎などの進行性結合組織病や、レイノー現象患者の診断に重要な診断手段となった
。 これらの要因により、臨床での使用は制限されている。 最近，ダーモスコピーが爪囲いの毛細血管網を評価する有効な手段であることが示されている。 この論文では、著者らは、有色人種の皮膚における様々な結合組織疾患における爪甲毛細血管を評価する際の毛細血管鏡としてのダーモスコープの精度について研究している。

材料と方法

被験者
この研究は、南インドの三次ケア病院で2017年1月から6月まで実施された。 研究所の倫理的許可を得て、患者からインフォームド・コンセントを書面で取得した。 横断的なパイロット研究であった。 16人の連続した結合組織疾患患者が研究に含まれた。 結合組織疾患は、全身性硬化症、エリテマトーデス、混合結合組織病、皮膚筋炎、関節リウマチから構成されていた。 本研究では、新たに診断された症例だけでなく、治療中または治療を受けていない既知の症例も対象としました。 オーバーラップ症候群、糖尿病、高血圧、悪性腫瘍、アトピー性皮膚炎、乾癬の既往がある患者、および喫煙者は調査から除外された。 爪の部分に何らかの皮膚病変がある患者は、研究から除外された。 診断を確定するために、全身検査、関連する血液検査、皮膚生検が行われた。 243＞皮膚鏡検査＜243＞Sony (Cyber-Shot DSC-W800, Sony Electronics Inc., San Diego, California, USA, digital, 14 megapixels) カメラに取り付けられた手動DermLite 3 (3Gen, San Juan Capistrano, CA, USA) 皮膚鏡が採用された。 被験者は全員，検査の少なくとも5時間前からカフェインの摂取を控えるように指示された． 毛細血管鏡検査の前に，患者には柔らかいブラシで爪をきれいにしてもらい，埃を除去してもらった． その後，患者に温度23℃〜25℃の環境下で少なくとも15〜20分間安静にしてから検査を開始するように指示した． 爪甲の毛細血管の検査には偏光版を使用した。 爪甲近位部に超音波用ジェルを塗布し、血管が白化しないようにフェースプレートを静かに保持した。 検査対象は薬指と中指とした。 また、他の指の検査も行った。 指の位置は、ダーモスコピーで観察しながら心臓の高さに合わせた。 その模様はデジタルカメラで記録された。
ダーモスコピーによる爪甲毛細血管のパターンを評価するために、以下のパターンを参考とした：（i）正常パターン（均質に整列した毛細血管叢、5mmあたり30本の平均線密度で、形態的変化がない）；（ii）非特異的強皮症パターン；および（iii）以下のうち2項目以上を含む強皮症パターン。 毛細血管の拡大、出血（指1本につき2個以上の点状出血または出血部の合流）、正常な毛細血管分布の乱れ、中程度または広範囲の毛細血管喪失（すなわち。e.,

結果

16名（女性14名、男性2名）中、3名（18％）は全身性硬化症、2名（12.5％）が全身性エリテマトーデス、3名（18％）が円板状エリテマトーデスであった。 混合結合組織病，皮膚筋炎，関節リウマチはそれぞれ1名（6％），1名（6％），5名（31％）にみられた． Rowell症候群と診断された患者は1名であった。 年齢層は19歳から55歳までであった。 16人の患者のうち，強皮症パターンが12人（75％）に，非特異的強皮症パターンが2人（12.5％）に，爪甲毛細血管変化が正常な患者が2人（12.5％）に認められた。
最も多く認められたパターンは巨細毛で，13人に認められた（81。25％），毛細血管分布の乱れが12名（75％），蛇行毛細血管が11名（68.75％），次いで微小出血が7名（43.75％），毛細血管数の減少が6名（37.5％）にみられた． さらに、初期にはループの拡張以外には大きな変化は見られなかった。 エリテマトーデスでは、毛細血管の数は正常であったが、ループは大きく拡大した。 混合性結合組織病では，毛細血管が少なく，蛇行した毛細血管の肥大がみられた． 皮膚筋炎では，毛細血管は肥大，蛇行し，ループは血栓を形成し，可視毛細血管は減少していた． Rowell症候群では、微小出血を伴う毛細血管の乏しさが認められた。 関節リウマチでは，毛細血管の数は正常であるが，不規則でやや拡大した状態であった． 様々な結合組織疾患における爪甲毛細血管の皮膚鏡パターンは、

Table 1.に描かれている。 Dermoscopy of nailfold capillaries in connective tissue Click here to view

Discussion

Capillaroscopy is a noninvasive, bedside, diagnostic technique designed to evaluate the small vessel morphology.これは結合組織の病的状態における爪を取り巻く毛細血管を非破壊で観察する方法である。 長年にわたり、毛細血管の変化を観察するために、様々な倍率の拡大鏡や顕微鏡が使用されてきた。 ビデオキャピラロスコープは、100～200倍の倍率で、モニターが装着されており、医師は画像を保存し、特定のアルゴリズム処理により、個々の毛細血管を詳細に観察することができます。
健常者
健常者の爪甲毛細血管は、ヘアピン型やU字型の規則正しい配列で、形や大きさ、分布が均一であることが分かっています。 毛細血管の形、大きさ、分布に規則性があることに注意（10倍、DermLite 3、偏光モード）
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全身性硬化症
全身性硬化症はびまん性の線維化と微小血管障害による内臓の機能障害を呈するまれな結合組織病である。 さらに、血管障害による爪甲毛細血管パターンの破壊がある。
全身性硬化症で報告されているパターンは以下の通り：

1. 初期の強皮症では、少数の巨大毛細血管と出血を伴う不規則な拡大した毛細血管が見られ、規則的な毛細血管構造は維持される
2. 活動期の強皮症では、毛細血管の軽度喪失とともに巨大毛細血管と出血が頻繁に見られる。
3. 後期または進行期の強皮症では、巨大毛細血管がほとんどなく毛細血管が著しく減少し、毛細血管構造が乱れた血管のない領域や、毛細血管のramifiedが見られる。

全身性硬化症の患者3人において、最初の患者は拡大した毛細血管が非常に少なく、初期の強皮症パターンを示唆するよく保存された分布をしていました。 2人目は巨大毛細血管が多く、出血が多く、毛細血管が中程度に消失し、毛細血管構造の乱れが軽度で、強皮症が進行していることが示唆された。 さらに，3 番目のものは，巨大な毛細血管や出血がほとんどないか，広範な無血管領域を伴う重度の毛細血管の喪失，毛細血管構造の乱れを示し，全身性硬化症の後期強皮症パターンを示していた． これらのパターンは，Cutolo らが述べた初期，活動期，後期パターンと一致し，本研究では，病期は血清プロファイルによって証明された． このパターンは，感度が 76.9%，特異度が 90.9%である． 抗核抗体などの血清学的検査と組み合わせると特異度は高まる。

図2：全身性硬化症の爪甲毛細血管のダーモスコピー検査。 (a)毛細血管の拡大（黒丸）、毛細血管叢の保存を認める。(b)爪の毛細血管叢の乱れ、無血管部（黒星）を認める。(c) 巨大毛細血管（黄丸）、少数の出血斑（青矢印）を認める。 (d)多くの無血管部（黒星）、少数の出血斑（黄矢印）、ふさふさした毛細血管（黒矢印）、構造の乱れや毛細血管叢の消失がよくわかる（10倍、DermLite3、偏光モード） ここをクリック

図3: 全身性エリテマトーデスにおける爪甲毛細血管のダーモスコピー：蛇行した毛細血管（黒矢印）を伴う毛細血管下が目立つことがよくわかる。 毛細血管の蛇行（黄色矢印）に注意（10倍、DermLite3、偏光モード） ここをクリック

図4 混合結合組織病における爪囲毛細血管のダーモスコピー。 血管のない部分（星）と拡張した毛細血管ループ（丸）からなる強皮症パターンを示す（10倍、DermLite 3、偏光モード） ここをクリック

図5：皮膚筋炎の爪囲毛細血管の皮膚鏡像。 パネル（”a “と “b”）では、無血管部分（黒星）と、ふさふさした部分（黒丸）が確認できる。 細長い毛細血管と出血斑（黄色矢印）に注意（10倍、DermLite 3、偏光モード） ここをクリック

臨床症状発現の6カ月前から硬化性皮膚変化が見られることが示されている。 したがって、爪甲毛細血管は予後の予測に役立つ方法であり、強皮症の早期診断に役立つ。 著者らは、Fitzpatrick皮膚タイプI-IIIと比較して、有色人種の皮膚における近接場コミュニケーションパターンに違いを見出せなかったので、皮膚鏡による爪甲毛細血管パターンを全身性硬化症の追加診断基準として考えることができるという意見である。
エリテマトーデス
5名（全身性エリテマトーデス2名、円板状エリテマトーデス3名）のうち、3名では爪甲毛細血管パターンが正常、残りの2名では「全身性エリテマトーデス毛細血管パターン」と呼ばれる乳頭下の叢を伴う蛇行した毛細血管が観察された。 また，毛細血管の蛇行が1名の患者において典型的に認められた． しかし，著者らは，この研究のどの患者にも古典的な強皮症パターンを見出すことができなかった． したがって、全身性エリテマトーデスでは、爪甲毛細血管パターンはしばしば正常である。 Bergman らは、22 人の全身性エリテマトーデス患者のうち 1 人に強皮症パターンを観察した。 したがって、強皮症パターンはエリテマトーデスでは珍しく、毛細血管の蛇行を伴う非診断パターンはエリテマトーデスに極めて特徴的である。 なお、爪甲毛細血管の模様は、カラーフォームのスキンタイプ1～3の皮膚では見分けがつかないものであった。

図6：Rowell症候群の爪甲毛細血管のダーモスコピー。 多発性出血斑（矢印）と微小出血（丸印）が認められる（10倍、DermLite3、偏光モード） ここをクリック

混合結合組織病
混合結合組織病とは、全身性硬化症、皮膚筋炎、関節リウマチ、全身性エリテマトーデスからなる臨床診断である。 皮膚鏡検査では，毛細血管ループの拡張と肥大を伴う毛細血管の数の減少を伴う強皮症に類似したパターンが認められた． 強皮症パターンは、ある研究では患者の50％に最もよく観察された。 この研究では，強皮症パターンを示す患者は 1 例であった． しかし、皮膚の色の影響はなく、混合性結合組織病における爪甲毛細血管のパターンには、皮膚のタイプによる違いは認められなかった

図7：関節リウマチにおける爪甲毛細血管のダーモスコピー。 毛細血管の蛇行（黄矢印）と拡大（黒矢印）を示す（10倍、DermLite 3、偏光モード） ここをクリック

皮膚筋炎
皮膚筋炎では、爪囲毛細は肉眼的に拡大した蛇行毛細管ループと多数の出血斑が認められる。 このパターンは全身性硬化症でも見られるため、皮膚筋炎に特異的なものではない。 しかし、皮膚筋炎の予後には大きな価値がある。 微小出血の増加と毛細血管の伸長は、それぞれ筋肉痛と関節痛によく相関しています。 また、虚血や血行再建を示唆する無血管部分や毛細血管の発芽や隆起も見られた。 これらは皮膚筋炎で最もよく観察される。 しかし、これらは全身性硬化症でも認められる。 毛細血管の均質な拡大は、混合性結合組織病、強皮症、皮膚筋炎の典型的で特徴的なパターンであることが確認されている。
爪甲毛細血管所見に基づいて、皮膚筋炎と多発筋炎は区別されることに注意する必要がある。 多発性筋炎では、毛細血管の変化はわずかであり、健常者と同程度である。 これは、細胞傷害性T細胞による自己免疫反応という発症機序と、皮膚筋炎に特徴的な微小血管症がないことによる。
サンプルサイズが小さいため、本研究では無血管領域は発見されなかった。 したがって、疾患活動性と爪甲毛細血管の変化は相関がない。 爪甲毛細血管のパターンには，有色人種とその他の皮膚との間に差はなかった。
Rowell症候群
Rowell症候群は，全身性エリテマトーデス，多形紅斑様病変，斑状抗核抗体パターンなどの免疫血清異常を伴うまれな自己免疫疾患である。
本研究で対象としたRowell症候群の患者は，爪甲鏡検査で有意な多発性出血斑を伴う毛細血管ループの拡張を認めた。
我々の知る限り，Rowell症候群の爪甲鏡による毛細血管変化を記述した初めての試みである。
関節リウマチ
関節リウマチは，広範囲な関節外への病変を伴う慢性炎症性自己免疫疾患である。 関節リウマチは，特に血清反応陰性型と乾癬型が類似しており，診断に難渋している。 本研究では、ループの拡張を伴う毛細血管の迷走度増加が高頻度に観察された。 しかし、毛細血管の数は出血斑を認めず正常であった。 243＞本研究は、Altomonteらによる研究と類似しており、爪の毛細管内視鏡検査において、屈曲度の増加と毛細血管ループの伸長が関節リウマチの主な変化であった。 Rajaeiらの研究では、毛細血管の屈曲度の増加に加えて血管新生が認められたが、本研究ではこのような特殊なパターンは観察されなかった。 これはおそらくサンプルサイズが小さいためであろう。 毛細血管内視鏡検査は、内臓合併症や全身疾患における趾潰瘍の発症を予測する上でも有用な手段である。 243>

結論

Dermoscopy is a noninvasive, rapid, easy, cost-effective method for studying nailfold capillaries in various connective tissue disorders.これは関節リウマチの爪部毛細血管のパターンに異なる皮膚タイプ間の区別はない． 本研究では，手持ちの手動式ダーモスコピーによる爪甲毛細血管検査で得られた結果は，爪甲毛細血管の特徴を明確に描き出すことができ，質的に満足のいくものであった。 したがって、著者らは、爪甲部皮膚鏡検査は、ビデオキャピラロスコピーに代わる費用対効果の高い検査法であると考える。 爪甲部毛細血管の変化を認識することにより、結合組織病の早期診断が可能となり、結合組織病による罹患や後遺症を予防することができる。 重要なことは、本研究では皮膚の色は爪甲毛細血管パターンに影響を及ぼさなかったということである。 したがって、様々な結合組織病における爪甲毛細血管のダーモスコピックパターンは、現在の診断基準において考慮することが可能である。 著者らは、本研究で観察された爪甲毛細血管パターンを確認するために、皮膚の色が異なる集団の大規模なサンプルサイズを含むさらなる研究を行うことを推奨する。 本研究の限界は、サンプルサイズが小さいこと、観察者の主観的な解釈、および疾患中のフォローアップがないことである。

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