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Cataract surgery is thought for most patients are painless, but for the few who reports discomfort during surgery, ophthalmologists can take precutions to limit pain.白内障手術はほとんどの患者にとって無痛と考えられていますが、手術中に不快感を訴える少数の患者に対しては、眼科医は痛みを抑えるための予防措置をとることができます。

ほとんどの外科医は、白内障手術中に痛みを訴える患者は10％に過ぎないと考えていますが、OSN白内障手術セクションエディターのJohn A.が行った最近の30人の患者の研究によると、その割合はかなり高く、尋ねられたら大多数の患者が手術中にある程度の痛みを感じていることが分かっています。 Hovanesian, MD, FACS.

『Journal of Ophthalmology』に掲載された2015年の研究では、初眼白内障手術を受けた106人の患者コホートの35％が術中の痛みを報告したことが分かりました。 Pain Research and Treatmentに掲載された2014年の研究では、Apil氏らは、白内障の種類が患者の痛みの知覚に影響を与える可能性があると記している。 局所麻酔点眼薬を使用しても、白内障手術は完全に無痛の手術ではありません。 この研究では、白内障が密集している患者のほとんどが、手術中に激しい、または耐えられないレベルの痛みを経験する可能性が高いと報告しています。

Source.Source.Source.Sourceは、白内障の手術の痛みを軽減するために、白内障の手術に使用される麻酔薬の種類と、その使用方法について説明しています。 Preeya K. Gupta, MD

「痛みは知覚的なもので、非常に個人差があります」と、Hovanesian氏は述べています。 「おそらく完全になくすことはできないでしょうが、最小限にするためにあらゆる手段を講じるべきです。 これはEric Donnenfeld医学博士の言葉ですが、患者の頭の中では、痛みは手術の合併症と考えられているのです。 私たち外科医はそのようには考えず、手術をする上で時に必要な副産物として捉えています。 MDbacklineが行った2015年の調査研究で、患者に手術前に最も恐れていることを尋ねたところ、失明を恐れるよりも痛みを恐れていると報告しました」

術前の注意事項

患者は自分の目に関して並外れた恐怖心をもっていますので、外科医は白内障手術のすべての局面で痛みをできるだけ制限することが重要なポイントになります。

点眼薬は痛いかもしれないので、最初にプロパラカインを使用すると、痛みを軽減し、点眼薬がよりよく、より速く浸透するのを助けることができると、彼は述べています。

「手術の始めに、目を覚ました患者に痛みを与えると、その患者はさらなる痛みに対して高い警戒心を持つでしょう」とHovanesian氏は言います。 「それは避けたいことです。 私はそのヒントをリサ・アルビサー医学博士から学びました」

白内障手術中のオミドリア（フェニレフリン1％とケトロラク0.3％注射、オメロス）の使用も痛みを減らすのに役立ちます。

「オミドリアを融合瓶に入れることにより、おそらくカメラ内リドカインの必要性を減らすか必要なくし、手術中だけでなく手術後も痛みを軽減します。 それは、非ステロイド系のケトロラクが含まれているため、FDAの研究でも証明されています。

Uday Devgan, MD, Healio.com/OSN Section Editorは、手術の数日前から患者に術前NSAIDsを投与し、手術当日と術後にもNSAIDsを投与し続けると述べています。

「手術中は、局所テトラカインと眼内保存料無添加リドカインを組み合わせて投与します。 静脈内鎮静法は重要なプロセスであり、優秀な麻酔科医の重要性は過小評価できません。 と、Devgan氏は言います。「薬剤の選択だけでなく、その投与量やタイミングも、快適な経験を得るために重要です」

患者の期待

痛みに関して患者の期待を設定することは、しばしば見落とされる手術プロセスの重要な部分であると、Nevada Eye Consultants の Steve H. Chang, MD は言っています。

「患者の10人中9人は、手術中にまったく痛みがないと言うかもしれませんが、痛みを経験した1人の患者は、しばしば無視されます」と彼は言います。

彼のキャリアの初期には、チャンは通常、白内障手術は痛みのない手順だと患者に言っていたそうです。 現在では、白内障手術は「一般的に無痛」であると患者に伝え、薬物療法が痛みの予防に役立つことを助言し、白内障手術の会話の冒頭でその期待を抱かせます。

Chang氏のプロトコルでは、まず患者にNSAID、通常はBromSite（bromfenac ophthalmic solution 0.075%, Sun Ophthalmics）、手術当日の朝、患者が手術センターに到着してから追加の術前投薬を行います。

「手術中は、局所プロパラカインまたはテトラカインを、カメラ内のリドカインと一緒に使用します」。 また、麻酔科医や看護師の麻酔科医が点滴で薬を与えますが、通常は鎮静剤や鎮痛剤で、完全に気を失わせることはできませんが、リラックスさせることはできます」とChang氏は述べています。

術中のヒント

痛みを和らげるNSAIDsと麻酔薬の使用に加えて、外科医は患者の痛みを軽減するために術中に異なる技術を使用できるとHovanesian氏は述べています。

若い患者、強度近視の患者、以前にガラス切除を受けた患者でよく見落とされる問題は、目の中の液圧の問題だと彼は述べています。 超音波乳化吸引術のプローブを初めて目に入れるとき、目の中の液体が圧力や痛みの原因になることがあります。 前房が過度に深くなり、逆瞳孔ブロックになります。 瞳孔は水晶体カプセルの中に押し戻され、素早くしっかりと後方に落ちると、Hovanesianは述べています。

「それは経験する相当な痛みです」と、彼は言いました。 「

その影響を軽減するために、Hovanesian氏は、液体を注入する前に虹彩をテントで覆うことを推奨しています。「眼球内に粘弾性体がある間に虹彩の下に器具を入れ、虹彩の端をテントにして、後方に大きく倒れないようにし、それから注入液のスイッチを入れることができます。 そうすることで、液体が開口部から入り、虹彩の前と後ろで平衡になり、患者は痛みを感じなくなります」と、彼は言いました。 痛みを軽減するために、Hovanesian氏は、頬と額にポビドンヨードまたはK-Yゼリーの薄い膜を置いて、ドレープの粘着性を弱め、取り外しやすくすることを提案した。

最後に、辺縁緩和切開を行う場合、ダイヤモンドブレードが上皮欠損を引き起こさないように角膜を潤滑することも術後の痛みを減らす方法だと彼は言った。

不安の要因

OSN Cornea/External Disease Board Member Preeya K. Gupta, MDは、高い不安を持つ患者や不安を軽減する薬を服用する患者は、白内障手術中の痛みの管理を助けるために特別な注意が必要だと述べた。

一般的に既存の不安を持つ患者はしばしば、受容体を変更できる内服を使用していると、Guptaは述べた。 これらの患者は、痛みを治療し不安を軽減するために、フェンタニルまたはミダゾラムの高用量を必要とするかもしれません。

「それらは不安がない人と同じ治療効果を得るために高用量を必要とするかもしれない患者です」と彼女は述べました。

MKOメルト（Imprimis Pharmaceuticals）による経口鎮静も、単独または静脈内鎮静と併用して白内障手術前の不安を軽減する方法だと、クリーブランド眼科のウィリアム F. ワイリー（MD）は述べています。

「私たちはMKOメルトを使い、患者によってはベルセド（ミダゾラム、ロシュ社）とケタミンの静脈内鎮静法を使います」とワイリー氏は言います。 「一般的に、私たちの好みは、患者がそれを好む傾向があるので、舌下です」

また、静脈アクセスを必要とする患者のために、トローチは、彼らが手術室に運ばれたときに、より快適で、不安が少なく、静脈注射針の痛みのポイントを経験しないので「プロセスを開始する良い方法」であると、彼は言いました。 International Ophthalmologyに掲載された2016年の研究で、Akkaya氏らは、第2眼に白内障のための超音波乳化術を受けた患者は、第1眼の手術と比較してより多くの痛みを経験し、手術中に悪い協力を示したと報告しました」

「興味深い現象です」Chang氏は述べました。 「第二の眼をやっているときに、よくこのようなことがあります。 というのも、患者は「ああ、この部分は覚えていない」と言うのです。

Chang氏はこの現象を、部分的には鎮静剤の健忘効果に起因するものだと考えています。 彼らは最初の手術に来るとき、何を期待するのかわからないのです」とChang氏は言います。 「

2つの処置が同じであるにもかかわらず、患者はそれらの間で異なる経験を報告する。

「それらがまったく同じに起こらないか、または彼らが思い出すように起こらないとき、患者はすべてがまったく同じであっても、何かが奇妙か異なっていると考える」と、Changは言った。 「私の戦略は完璧ではありませんが、術前、準備のときに患者に話すと、これは最初の目とは違って見えるかもしれないと言います。 最初の目のことを忘れてしまうのです。 麻酔科医はドリルを知っています。 もし2回目にもう少し薬を投与する必要があれば、そうするでしょう」

Devgan は鎮静剤の健忘効果についても言及し、2回目の白内障手術に必要な量を慎重に測定して計算することが重要であると述べています。 これは手術に対する患者の知覚を変化させる可能性があり、2回目の眼科手術でより少ない量を投与すれば、患者はより多く知覚することができます。 最初の手術のメモを見ることで、両目で一貫したレベルの麻酔と素晴らしい患者体験を提供することができます」と、彼は述べています。 このため、同じ量の鎮静剤を投与したにもかかわらず、2回目の手術では痛みが増すことがあります」と、Hovanesianは述べています。 信じられないほどよく聞く話です。 患者は「最初の手術ではもっと眠っていた」と言いますが、実際には2回目の手術でも同じ量、あるいはもっと多くの量の鎮静剤を使用しているのです。 特に、最も一般的な鎮静剤の一つであるベルセド（ミダゾラム）については、どういうわけか、患者はそれに対する「耐性」を獲得してしまうのです。 1ヵ月後や数週間後に2回目の投与を受けると、より意識がはっきりするのです。 それが、2回目の手術で痛みを大きく感じる原動力になっていると思います。

2回目の眼科手術で患者がより多くの痛みを経験したり感じたりするのは「普遍的な現象」だと、Guptaは述べています。 ほとんどの白内障外科医に尋ねると、患者が2回目の手術でより多くの痛みを経験するのではなく、同じ量の薬を服用しているにもかかわらず、より多くのことを意識しているのだと思います。 同じ量の薬を使っても、患者さんはより強く意識してしまうのです。 私はいつも患者さんに、「2回目は経験済みでどんな感じかわかっているから、それほど緊張しないかもしれないけど、より意識するようになるから、そこにいる間はより緊張するかもしれないね」と言っています。

外科医は患者に、2回目の手術は1回目とは異なる経験になるかもしれないと伝えるべきだと、彼女は指摘します。

「患者にとって、医師から、2回目はもっと目が覚めていても大丈夫、もっと意識が高くても大丈夫と聞くことは非常に重要です。 それは、そういうことが起こるのは分かっているし、異常なことではない、という事実を認めることです。 もし、それが起こることであり、異常ではないことを私たちが知っていれば、もし患者がそれが異常ではないと知っていれば、彼らはより快適に過ごし、心配しないでしょう」と、Gupta 氏は述べました。 外科医は、白内障の手術中に一貫して痛みを引き起こす場合を認識し、患者の痛みを軽減するための戦略を同僚と話し合うべきだと、Hovanesianは述べています」

「痛みは現実です。 – by Robert Linnehan

• Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
• Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
• Jiang L, et al. J Ophthalmol.日本眼科医会（日本眼科大学）. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
• Wiley WF. ハステッドメモリアルレクチャー 眼科手術におけるMKOメルトの使用。 で発表した。 Ophthalmic Anesthesia Society annual meeting; Sept. 22-24, 2017; Chicago.
• Yu, JG, et al.J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.

• 詳細については：
• Steve H. Chang, MD, can be contacted at Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; email: [email protected].
• Uday Devgan, MD, can be contacted at Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd, Suite 200, Los Angeles, CA 90025; email: [email protected].
• Preeya K. Gupta, MD, can be contacted at Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; email: [email protected].
• John A. Hovanesian, MD, FACS, can be contacted at Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; email: [email protected].
• William F. Wiley, MD, can be contacted at Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave, Suite MW, Cleveland, OH 44115; email: [email protected].

Disclosures: ChangはSun Pharmaceuticalsのスピーカーであることを報告している。 DevganとGuptaは、関連する金銭的開示はないと報告している。 Hovanesianは、Omerosのコンサルタントであり、MDbacklineの創始者であると報告しています。

ここをクリックすると、「初回と2回目の白内障手術における疼痛管理プロトコルの違いは何か」を読むことができます。”