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キーワード

時間ごとのラウンド、看護師の認識、看護師の経験、看護記録

はじめに

看護師は病院内の中心的な介護者である。 看護師は、患者の安全を確保し、健康状態の変化を診断し、悪化を防ぐために介入する、介護において極めて重要な役割を担っている。 看護師が患者と有意義に関わることで、看護師は生理的・精神的な健康状態を評価し、適切な時に適切な介入を行うことができる。 看護師と患者の相互作用を強化し、患者の転帰を改善しようとする看護実践に、1時間ごとの回診があります。 ラウンドでは、患者とその周辺環境を定期的に監視して、潜在的な危険を特定し、患者の健康状態をモニターすることで、悪化が特定されて介入が開始される可能性を高めています。 患者は自分のケアについて安全で自信があると感じ、患者の呼び出しベルの使用が減り、転倒、投薬ミス、患者の悪化などの有害事象が防止される。 ある系統的レビューでは、競合する業務や優先順位、限られた時間、内科・外科病棟の業務量などが、一貫した時間ごとの回診の妨げになると考えられていることが報告されている。 さらに、スタッフは、回診に関連する文書は無関係であり、時間の無駄であると考えていた。 5069>

多くの研究者が、1時間ごとの回診を行った看護師が報告した重要な課題は、時間に対する負担が増えることであるとコメントしています。 看護師の懸念に耳を傾け、コメントや提案の機会を提供することは、ラウンドのような看護業務への新しいアプローチの導入を含むあらゆる変化プロセスにおいて一般的に提唱されているステップである。

2014年に、オーストラリア、ビクトリア州のカトリック系民間急性期病院の内科・外科病棟で、患者の転倒リスクの低減と患者の体験を高める目的でラウンド練習が実施された。 本研究では、この導入後のラウンディングに対する看護師の経験と認識を、質的探索的記述的シングルケーススタディデザインを用いて理解することを目的とした。

方法論

オーストラリアでは、2つのレベルの規制看護師が存在する。 正看護師(RN)は学位取得者であり、最も多いグループである。 この研究に参加した病院と病棟は、チームナーシングモデルを採用している。 チームは、通常、正看護師である2人の看護師で構成されていることが多い。 5069>

A qualitative exploratory descriptive single case study design が採用された. 12ヶ月間の実施期間中に、毎時間のラウンドを実施していた病院に勤務するすべての正看護師と登録看護師が研究に参加することができた。 研究への参加は任意であり、研究のために仕事を休むことも可能であった。

2015年末に5週間にわたり、ハイデガー的解釈現象学的面接法を用いて、秘密裏に個人面接が実施された。 それらは一連の質問（表1）に基づいており、必要に応じて、参加者の回答をさらに探求したり、明確化を求めたりするためのプロービングで補完された

すべてのインタビューはデジタル録音され、その後一字一句書き写された。 インタビューから得られたテキストデータは、内容分析と主題分析の手法を用いて検討された。 各記録は、読者がテキストに慣れるために数回読まれ、その後、内容分析、記録の概要の作成、行ごとの主題分析が行われた。 このアプローチにより、参加者の経験を反映する重要なフレーズや概念化（コード）が抽出された。 これらはさらに調査され、コードのようなものはクラスタ化され、テーマを反映した説明的なタイトルが付けられました。 最後に、すべての分析を比較し、同じようなアイデアを既存のコードまたは中心テーマをよりよく反映する新しいコードの下にグループ化しました。 テキストに埋め込まれた暗黙的なアイデアと明示的なアイデアが分離され、関心のある現象が説明されるようになった。 5069>

この研究は、組織の人間研究倫理委員会によって承認された。

調査結果

この研究では、病棟で働く看護師の40％が参加し、満足のいくレベルの参加が達成された。 15名の看護師がインタビューを受けた。 14人の看護師が勤務する病棟の静かな個室で、病院内で対面してインタビューを行った。 また、物流上の理由から、1回は電話によるインタビューが行われた。 8回のインタビューには2人の研究者が参加し、7回のインタビューは1人の研究者によって行われた。 インタビュー時間は平均17分（Mean = 16.44, SD = 5.04）であった。

参加者の特徴を表2に示す。 性別、資格、雇用形態、勤続年数。 表2を見る

研究に参加した看護師の経験と認識は、以下のテーマとサブテーマに集中していることがわかった：

1.Rounding Practiceへのサポート

2.Rounding Practiceへのサポート：

3.5069>

a)高い仕事量と時間的プレッシャー

b)Documentation

回診のサポート

参加者の大多数は、毎時間の回診が質の高い看護を補完しサポートすると感じていた。 (RN1)

参加者の中には、看護師が患者と過ごす時間が増えることを、患者が感謝していると報告する人もいました。 5069>

1時間ごとの回診があると言われたとき、一部の患者は次のように答えました：「すごい、それはすごい」…「すごい、そんなこと言われたのは初めてだ – 呼んだら来るだけだと思っていた」

ほとんどの参加者にとって、時間ごとの回診はチームのプロセスとして捉えられていました。 患者を知り、各シフトやシフトを越えて看護チームと情報を共有することが大切にされていました。 5069>

また、回診は、看護師に安心感とケアの証拠の両方を提供すると考えられていました。

そうすれば、「この 4 時間、誰も来てくれなかった。 (RN1)

回診実践の障害

高い仕事量と時間的プレッシャー

病棟の忙しさは、参加者が1時間ごとの回診プロトコルに従う能力に影響を与える要因として強調されています。 参加者は、手術のための患者の準備や手術室から戻った患者のモニタリングなど、競合する優先事項が他の活動よりも優先されることを説明しました：

…a busy day on the surgical ward, and seeing that I’ve missed four or five roundings. 患者を迎えに行ったり、他のことをしたりと忙しかったからです。 (RN2)

シフトの忙しさが、毎時間の回診プロトコルを遵守することを、不可能ではないにしても、難しくしていると感じられた:

時間があるときにやっています。 そして、意識的にやるようにしています。 午後のシフトの時は多く、午前のシフトの時はあまりしません。 (RN2)

文書化

1時間ごとのラウンドに関する参加者の懸念の多くは、ラウンドの文書化の完了に焦点を当てたものであった。 看護師は回診のたびにカルテに記録することが義務づけられていた。 彼らは、日付、訪問時間、および必要に応じて以下の患者の状態コードを記録する必要がありました。 C（快適）、T（排泄）、L（休暇/予約）、PAC（褥瘡ケア）、S（睡眠）、R（拒否）、A（鎮痛）。 カルテは他の書類と一緒に病室の外にある鍵付きのドロップダウン・ボックスに保管された。

すべての参加者が、毎時の回診の文書化に関連する負担についてコメントした。 参加者は回診記録の作成が必要であることを受け入れていましたが、時間的なプレッシャーから、その遵守は困難でした。

良いアイデアだと思いますが、あまり現実的ではありません…すでに多くのペーパーワークを行っており、…それを行うことは不可能です。 また、優先順位が低いので、「ああ、記入していないんだね」と言われると、それは全く理不尽だと思います。 (RN2)

書く機会がない、書きたいけど、ただ記入するのは嫌だ。 ただ「快適でした」とだけ書いて、カチカチカチカチというのは、実際にやっている私の正確なデータにならないような気がするからです。 (RN3)

部屋に入ったことはありますが、実際に丸付けをする機会はありませんでした。 (RN2)

文書の完成がしばしば回顧的であることを認めた人もいます:

… 私たちは本当に忙しく、それは少し後回しにされるようです、おそらくそれを記入しないでしょう、それはおそらく完了する最後の仕事の1つでしょう。 (RN4)

ある経験豊富な正看護師は、毎時間の回診を「…何年も前に叩き込まれた、毎時間患者を回診する、ただ記録しないだけ」の有用なアプローチと考えていますが、文書化が困難だと報告しています:

… 私はそれで遅れてしまうのです。 時間を守ろうと思っても、数時間経つと時間をメモしていないことがあるんです。 そして、それを遡及してやっている人たちに気づきます。 そうだ、あの時あそこにいたけど、サインしてなかったんだ」と。 (RN5)

参加者の中には、書類に不備があると、自分の評判に悪い影響を与えるのではないかと懸念する人もいました。 ある参加者は、当初、毎時間のラウンドは看護師をチェックすることだと考えており、他の人が不完全な文書をどう受け止めるかについて懸念を表明しました。 (RN4)

また、文書が作業負荷の現実を捉えられないという懸念もありました:

時には、1時間以内に10回以上患者と一緒にいることもありますが、その日の終わりには、1時間以内に1つか2つか3つのことで世話をしたとチェックした証拠がないことがわかるかもしれません。 (RN1)

また、患者の状態をあらかじめ分類しておくことは、一部の人にとって現実を反映していないとも考えられました。

…昨日、ある患者が亡くなりました…彼女は快適でしたが、意識もありませんでした…「快適」以外に何を書くのかわかりませんが、ここで、皆で議論しました…どんな言葉を使うのかわかりませんが、彼女は死にそうでしたが、ある意味で快適でした、そして1時間後には亡くなっています。 (RN6)

彼女はまた、文書が限られた方法で使用されているため、潜在的に重要な情報を把握できない可能性があることを懸念していた。 彼女は、現在のツールに対する彼女の不安を強調するために、次のようなシナリオを提供しました。

おそらく問題は、人々が書いていないことです。彼らは単に「快適」「睡眠」またはそのようなものを置く傾向があります。 5069>

… 結局のところ、これらの文書は召喚することができる合法的な文書なので、何か普通でないことがあれば、他のことを書く機会があることを人々が理解することが重要なのです。 (RN6)

ラウンディングの文書にアクセスしにくいことも、コンプライアンスに対する障害と考えられています。 多くの参加者が、文書が部屋の外の鍵のかかった箱の中にあることが問題であるとコメントしています：

ああ、そのとき私はそこにいましたが、フォームに署名しませんでした。 (RN5)

これを克服するための一つの提案は、患者の部屋にすでにあるホワイトボードを使用することでした。

… 部屋にあのボードがある、ホワイトボードだ、あれに書いてあれば、誰かのオブセッションをしに行った時、サインして、そこにいる、彼らは快適だ、簡単だ。 (RN2)

ドキュメンテーションが保護された箱の中にあることも、チームベースのケアの調整の障害と見なされています。 5069>

…もし、私たちの手帳に巡回チェックのようなものがあれば、「ああ、同僚はもうそこに行ったんだな」と分かるし、部屋に入って「トイレに行きたい」と言えば、「同僚は10分前に私に聞いたばかりだ」と言うこともあるからです。 だから、時には二人一組になることもあるんです。 (RN4)

しかし、文書化に関する懸念は一様ではありませんでした。 ある夜勤看護師は、書類の作成は簡単だと考えていた。 しかし、彼は、夜勤では文書作成に集中する時間があるため、日勤や夜勤よりも負担が少ないと付け加えました:

…you have a bit more time to usually sit down and do it and make sure if you’re doing it properly. もちろん、あなたは患者に話しかけ、それらを常に起こしているわけではありませんが、それは一晩で何が起こるかの良い記録です。 (RN7)

このことから、病棟の忙しさが、文書化の遵守に関連する難しさの一因である可能性があることが再び示唆される。

実施と管理

看護師のラウンドの経験、およびそれに関する彼らのコメントは、12ヶ月間の実施プログラムという背景で起こったものである。

Nature of workforce

オーストラリア、そしてこの病院の看護師はパートタイムが多く、労働力を確保するために非正規雇用者を多く使っている。 本研究では、参加した看護師の86.6％がパートタイムの職に就いていた。 このような労働力構成は、実践の変化を実施する上で問題となる可能性がある。 5069>

文書の変更

病院は、実施期間中に回診記録の性質を変更する必要があることを発見した。 当初のチャートは、1時間ごとの回診に強く焦点を当て、1時間ごとに区切られた24時間の時計画像を使用し、看護師が回診プロトコルを遵守しているかどうかを記録するものでした。 このチャート作成方法は看護師にとって不慣れなものであり、彼らは病棟管理者にこの方法についての懸念を示しました。

Education of nurses

hourly rounding pilotの実施に先立ち、看護スタッフは1時間ごとのラウンドの実践を知るための専門家開発プログラムに参加した。

ラウンディングパフォーマンスのモニタリング

ラウンディングの文書は、看護師ユニットマネージャーが監査し、引き継ぎ時や毎週のスタッフミーティングで看護師にフィードバックしていた。

Change from hourly

病院で実施された最初の回診プロトコルは、1時間ごとの回診を必要としていましたが、実施の過程で、これはより頻繁ではなく、より機会に基づいたルーチンに変更されました。 この変更は、1時間ごとのプロトコルを遵守できないことに気づいた看護師たちによって非公式に始められたものでした。 5069>

考察

本研究では、回診プロトコルは有用であると認識され、参加者に全面的に支持されていることがわかった。 しかし、プロトコルを完全に遵守することは困難であることがわかった。 重い仕事量と病棟の忙しさから、1時間単位での回診を実現することは難しく、回診を文書化することは負担であり、優先順位が低いと考えられていた。 この文書化の負担の認識は、回診の実施に関連した文書化の必要性について懸念を報告している他の研究と一致していた

回診の実施などの変化の導入には、よく計画された変化のプロセスを開発し実施するための組織の取り組みと投資が必要である。 これには、影響を受ける職員を巻き込むためのコミュニケーション、教育、トレーニング戦略を考慮する必要がある。 5069>

変更プロセスには、実施中および実施後の話し合いの機会を設ける必要がある。 エンドユーザーの声に耳を傾け、それに応えることが提唱されており、変更プロセスの成否を分ける決定的な要因になり得る。 本研究の結果は、McLeod and Telzlaffと同様に、1時間ごとの回診を現在の仕事のやり方や組織内で使われているケアモデルに合わせて変更する必要があることを示唆している

これらの著者は、看護職員と継続的に協議して、回診を強化したり妨げたりする促進因子や障壁を特定することを勧めている。 さらに、このプロセスの継続的な持続可能性を確保するために必要な手法として、協調的な問題解決を提案している。 しかし、ラウンド実践プロトコルの運用は難しく、1時間ごとのラウンドから目的別のラウンドへの移行を含む修正が実施された。 5069>

制限事項

本研究は、私立病院の1つの病棟における時間ごとの回診の看護師の経験を評価するために実施されたものである。 病棟で働く看護師の40％が参加するなど、研究への参加率は高かったが、データ収集は12か月の実施期間終了後という1時点のみに限定された。 そのため、実施期間中、複数の時点で看護師の認識を把握することで、認識の変化が明らかになった可能性があり、回診の効果的な実施に向けたさらなる知見を提供することができたと考えられる。 その結果、看護師は1時間ごとのラウンドの全体的な意図に賛同していたが、実践プロトコルの運用に問題があることが示された。 病棟の「忙しさ」とケアモデル（2人の看護師がすべてのケアを担当するチームを構成することが多い）が障害となり、看護師は1時間ごとの回診のプロセスを変更することになったのです。 実際には、プロトコルに沿って定期的に患者をチェックしながらも、優先順位が高くなると書類を完成させることができませんでした。 また、回診後に関連書類を作成する際の大きな障害として、書類が病室の外に置かれていることが確認されました。 参加者が直接的に強調したわけではありませんが、ケアモデルは1時間ごとの回診と相容れないと指摘されました。 5069>

倫理声明

この研究は、St John of God HealthcareのHuman Research Ethics Committeeの承認を得て実施した。

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