Alai

看護診断: 体液量過多
NANDA 定義。 等張性体液貯留の増加
特徴 頸静脈膨張；ヘモグロビンおよびヘマトクリットの減少；短期間の体重増加；呼吸パターンの変化、呼吸困難または息切れ；起坐呼吸；異常呼吸音（ラレまたはクラックル）；肺うっ血；胸水；吸気量が吐出量を上回る；S3心音。 精神状態の変化；落ち着きのなさ；不安；血圧変化；肺動脈圧変化；中心静脈圧上昇；乏尿；貧血；比重変化；電解質変化；浮腫、アナスカラに進展することがある；肝・頸静脈反射陽性
関連因子。 調節機構の障害；過剰な水分摂取；過剰なナトリウム摂取
NOC Outcomes (Nursing Outcomes Classification)
NOCラベルの提案
-電解質および酸塩基平衡
-体液平衡
-水分補給
患者の結果
-浮腫、胸水、無水晶体がない；患者に適した体重
-肺活量は良好である。 呼吸困難や起坐呼吸がないこと
– 頚静脈膨張、肝頸反射陽性、ギャロップ心拍がないこと
– 中心静脈圧、肺動脈楔入圧、心拍数、バイタルサインが正常であること
– 尿量が摂取量の500ml以内、尿浸透圧・比重が正常であること
– 落ち着きのない、不安感のない状態が続いていること
– 患者の健康状態が良好であること
– 患者が健康であること
– 患者の健康状態が良好であること
– 患者が健康であること
– 患者の健康状態が良好であること
– 患者が健康であること
– 患者の健康状態が良好であること。 または混乱
– 体液量過多を治療または予防するための対策、特に水分や食事の制限、薬物療法について説明する
– 医療従事者に相談する必要性を示す症状について説明する
NIC Interventions（看護介入分類）
推奨NICラベル
– 体液管理
– 体液モニタリング
看護介入と根拠
– 浮腫の位置と程度をモニターする。 毎日同じ時間に同じ部位でミリメートルテープを使用して、四肢の浮腫を測定する。 心不全および腎不全は、通常、静水圧の増加により依存性浮腫を伴う；依存性浮腫は、歩行中のクライアントの脚および足、ベッドレスト中のクライアントの仙骨部位の腫脹を引き起こす。 依存性浮腫は、過剰な体液量の定義的特徴として最大の感度を示すことが判明した（Rios et al, 1991）。 全身性浮腫（例えば、上肢および眼瞼）は、ネフローゼ症候群の結果としてのオンコティック圧の低下と関連しています。 ミリメートルテープで四肢を測定すると、1～4スケールを使用するより正確である（Metheny, 2000）。
-毎日の体重が急に増加していないか監視する；毎日同じ時間、できれば朝食前に、同じ体重計と衣類の種類を使用する。 体重の変化は体液量の変化を反映している。 臨床的には、体液不均衡のある患者の体重を正確に把握することが非常に重要です(Metheny, 2000)。
-肺音でクラックルをモニターし、呼吸の努力をモニターし、起坐呼吸の有無と重症度を判断する。 肺水腫は、血管腔から肺間質腔および肺胞への体液の過度の移動によって生じる。 肺水腫は肺胞-毛細血管膜での酸素-二酸化炭素交換を妨げ（Metheny, 2000）、呼吸困難と起立呼吸を引き起こす。
-ベッドの頭を30～45度上げて、直立姿勢で頸静脈の膨張を監視し、肝・頸静脈反射が陽性であるかどうかを評価する。 血管内容積が増加すると、直立姿勢の患者でも頸静脈が拡張し、肝・頸静脈反射が陽性になる。 -バイタルサインをモニターする；血圧の低下、頻脈、頻呼吸に注意する。 ギャロップリズムを監視する。 心不全の徴候がある場合は、心拍出量減少の看護ケアプランを参照する。 心不全では、心拍出量と血圧が低下する。 組織低酸素症は心拍数と呼吸数の増加を促す。
-血清浸透圧、血清ナトリウム、血中尿素窒素（BUN）/クレアチニン比、ヘマトクリットが低下していないか監視する。 これらはすべて濃度の測定値であり、血管内容積の増加とともに減少する（腎不全の場合を除く）。 腎不全の患者では、腎排泄が減少するためBUNは増加します。
-摂取量と排泄量をモニターする；水分摂取量に関連して尿量が減少している傾向を反映することに注意する。 摂取量と排泄量を正確に測定することは、体液量過多の患者にとって非常に重要である。
-クライアントの行動を観察し、落ち着きのなさ、不安、混乱がないか確認する；症状がある場合は安全策をとる。 過剰な体液量が心拍出量を低下させると、クライアントは組織低酸素症を経験することになります。 大脳組織は低酸素に非常に敏感であり、生理学的な変化が起こる前に、患者は落ち着きのなさや不安を示すかもしれません。 過剰な体液量のために低ナトリウム血症になると、脳浮腫のために脳機能も変化します(Fauci et al, 1998)。
-クライアントの体液量過多のリスクを高めるような病態の発生を監視する。 一般的な原因は心不全、腎不全、肝不全であり、これらはすべて糸球体濾過量の低下と体液貯留を引き起こす。 その他の原因としては、患者の心臓および腎臓の予備量を超える経口または静脈内水分摂取の増加、抗利尿ホルモンの増加、間質空間から血管内空間への体液移動などがある（Fauci et al, 1998）。 早期発見により、患者が肺水腫を発症する前に、具体的な治療手段を講じることができる。
-指示されたら、適宜、ナトリウム制限食を提供する。 食事中のナトリウムを制限することで、過剰な体液の腎排泄が促進される。 低ナトリウム血症にならないように注意する。 ナトリウムを減らすことは、水分摂取を制限することよりも重要である場合がある（Fauci et al, 1998）。
– 血清アルブミン値をモニターし、適宜タンパク質の摂取を行う。 血清アルブミンは、間質腔から血管内腔への体液移動を促す血清オンコスティック圧の主因である。 血清アルブミンが低い場合、末梢浮腫が重篤化することがある。
-ループ系、サイアザイド系、カリウム温存系の利尿薬を適宜投与する；これらは静脈内または経口投与できる。 利尿剤の治療反応には、ナトリウム利尿、浮腫の除去、血管拡張、心充満圧の減少、腎血管の抵抗減少、腎血流量の増加がある(Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997)。
– 利尿療法の副作用を監視する：起立性低血圧（特に、患者がアンジオテンシン変換酵素阻害薬も投与されている場合）、電解質および代謝の不均衡（低ナトリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、高尿酸血症、代謝性アルカローシス）。 ループまたはサイアザイド系利尿剤を投与されている顧客では、低カリウム血症を観察する。 カリウム節約型利尿剤投与中の患者では、特にACE阻害剤との同時投与による高カリウム血症に注意すること。 ACE阻害剤に反応する血圧低下は、ナトリウム枯渇と利尿剤治療がある場合に大きくなります。 電解質と代謝の不均衡の発生率は14％から60％で、最も多いのは低カリウム血症である（Cody、Kubo、Pickworth、1994）。
-特に血清ナトリウムが低い場合は、指示通りに水分制限を実施する；すべての摂取経路を含める。 すべての摂取経路を含める。24時間体制で輸液を予定し、患者が好む輸液の種類を含める。 水分制限は、血管内容積および心筋の仕事量を減少させる可能性がある。 低ボリューム血症は心不全を悪化させる可能性があるため、過剰な水分制限を行うべきではありません。 ある研究では、体液制限の実施、24時間にわたる体液の分配、および患者が低ナトリウム血症である場合の体液制限の使用はすべて、体液管理介入ラベルの介入内容妥当性得点が高かった（Cullen、1992）。 計画にクライアントが参加することで、必要な水分制限に参加しやすくなります。
-すべての点滴の速度を注意深く維持する。 これは、過剰な体液量の不用意な増悪を防ぐために行われます。
-依存性浮腫のあるクライアントの寝返りは頻繁に行う(すなわち、少なくとも2時間ごと)。 浮腫のある組織は虚血や褥瘡に対して脆弱である（Cullen, 1992）。
-予定された休息時間を提供する。 ベッドレストにより、末梢静脈プーリングの減少に関連した利尿が誘発され、血管内容量と糸球体濾過量が増加する（Metheny, 2000）。
-肯定的な身体イメージと良好な自尊心を促進する。 目に見える浮腫は、クライアントの身体イメージを変化させることがあります(Cullen, 1992)。 身体イメージの乱れに関するケアプランを参照してください。
– 体液量過多の徴候や症状が持続したり悪化したりする場合は、医師に相談する。 過剰な体液量は肺水腫を引き起こす可能性があるため、迅速かつ積極的に治療する必要がある（Fauci et al, 1998）。
高齢者-体液量過多の危険因子の存在は、高齢者では特に深刻であることを認識することである。 心拍出量と脳卒中量の減少は、体液量過多のリスクを高める正常な老化の変化である（Metheny, 2000）。
在宅ケア介入
-体液量過多を引き起こす疾患プロセスに関するクライアントと家族の知識を評価する。 医師に連絡するタイミングを含め、体液量過多の疾患過程と合併症について教える。 疾患と合併症の知識は、懸案事項の早期発見と介入を促進する。
– 薬物療法、食事療法、休養、運動療法を含む医療レジメンに対するクライアントと家族の知識と遵守を評価する。 日常生活に制限を取り入れるよう家族を援助する。 知識はコンプライアンスを促進する。 文化的価値観、特に食に関する価値観を医療計画に組み込むことを支援すると、コンプライアンスと合併症のリスク軽減につながる。
-患者がベッドに寝たきりの場合やリクライニングが困難な場合は、先に述べたポジショニングの推奨に従ってください。
-薬に関する知識を教え、強化する。 医師に相談せずに市販薬（例：ダイエット薬）を使用しないよう指導する。 他の医師から指示された薬について、主治医に知らせるように指導する。 特に、市販薬や他の処方薬の使用を監視していない場合、複数の薬物の間で望ましくない相互作用が起こる可能性があります。
– 自宅での利尿が安全でない場合、体液量が急速に増加したり、危険なレベルになった場合の緊急対応策を確認する。 過剰な体液量がコントロールできなくなると、生命を脅かす可能性がある。
-体液量過多と体液量不足の兆候と症状、医師に連絡するタイミングについて指導する。 体液量のバランスは、積極的な治療によって急速に変化することがあります。
患者・家族への指導
– 体液量過多の徴候や症状、発生した場合の対処法を説明する。 体液とナトリウムの制限の重要性を教える。 患者と家族が1日を通しての水分摂取のスケジュールを立てるのを支援する。 減塩食の実施について管理栄養士に相談する。
-利尿剤の正しい服用方法を教える：朝1回、2回目は（服用する場合は）午後4時までに服用する。 カリウム喪失性利尿薬またはカリウム節約性利尿薬の場合は、カリウム摂取量を適切に調整する。 脱力感、めまい、筋肉のけいれん、しびれ、混乱、聴覚障害、動悸や不整脈、姿勢低下などの副作用の発現に注意する。 市販薬を服用する前に医療従事者に相談する必要性を強調する（Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998）

。