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Disease

Ocular penetrating and perforating injuries (commonly called as open globe injuries) can result in severe vision loss or loss of the eye. 貫通損傷は定義上、眼球に貫入しているが、貫通していないため、出口となる傷はない。 穿孔性損傷には、入口と出口の両方の傷があります。 一般的に、これらの損傷の1つを構成するには、角膜および/または強膜の全面的な破 裂が存在しなければなりません。 これに対して、開放性眼球破裂は、眼球の鈍的な損傷によって眼球が崩壊することを指します。 これは通常、強膜が最も薄い直腸筋の挿入部の後ろの辺縁と赤道付近で起こります。 この損傷は、さらに3つのゾーンに分類されます。 I、II、およびIIIです。 ゾーンIは角膜と辺縁を含み、ゾーンIIは網膜に及ばない鋸歯状突起の前方5mmを含み、ゾーンIIIは鋸歯状突起より後方で網膜に及ぶすべての損傷を指す。 眼球損傷を受けるほとんどの人は男性であり、女性の5.5倍の相対リスクがあると推定される。 患者の平均年齢は30歳代である。 家庭や職場が最も頻繁に負傷する場所であり、最も多い状況は、家庭内暴力、暴行、労働災害でした。 MayらがUnited States Eye injury Registryから報告した最も一般的な鈍器は、石、拳、野球ボール、材木、釣りの重りであった。 ペイントボールやBBガンも10代の層でよく見られます。 高齢者では、転倒や加齢による眼の構造的弱体化により、眼球破裂がより一般的になっています。 最も一般的な鋭利なものは、棒、ナイフ、はさみ、ドライバー、釘です。 これらの物体が眼球内に留まった場合、眼球異物（IOFB）と呼ばれ、眼球貫通または穿孔損傷の最大40％に発生する。

Risk Factors

上記の疫学調査からわかるように、男性の性別は眼外傷の大きなリスクファクターである。 また、アルコールやマリファナなどの物質乱用も、目の外傷のリスクを高めることが知られています。

一次予防

視覚的に危険な活動を行う際に適切で十分な目の保護を行うことは、目の外傷を防ぐ最も効果的な方法です。 American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshotは、データを収集し、目の傷害の原因や予防について一般の人々を教育するために毎年実施されている調査です。 このような教育プログラムを通じて、潜在的な目の傷害を予防することができるかもしれません。

Diagnosis

傷害の時期やメカニズムを特定するために、患者から徹底した病歴を得ることが重要である。 眼球以外の傷害を確認する必要がある。 受傷時に患者が何をしていたか、どのようなものが受傷の原因となりうるかなどの質問は、身体的評価の前に重要である。 受傷時に安全眼鏡や処方箋付き眼鏡を着用していたかを記録しておくことも重要です。

現在の薬、アレルギー、破傷風の状態、最後の食事の時期、眼歴など適切な病歴は、診断と管理に役立つことがある。

症状

貫通または穿孔損傷の患者は通常、痛みや複視を訴えます。 より微細な損傷では、異物感や目のかすみなどの軽微な症状がみられることがある。 重度の発赤、光線過敏症、異物感などは、球体開放性損傷の症状でもあります。

Signs

結膜下出血、前房の浅さや平坦さ、瞳孔散大、黄斑、虹彩変形、レンズ崩壊、あるいは硝子体出血、網膜裂傷、網膜出血などの後房所見は外傷を疑う患者に見られると気になるものである。

Physical examination

重症外傷後の眼科検査は困難なことがある。 視力と瞳孔の検査が最も重要であるが、眼圧の測定は眼球に負担をかけるので避けるべきである。 明らかな外傷の場合、眼球開放が疑われる場合は、眼球を圧迫しないように注意深く眼球を取り扱う必要がある。このような圧迫を与えるような検査操作、例えば強制抜去、ゴニソコピー、強膜陥凹は禁忌である。 さらに、明らかな貫通損傷や穿孔損傷の場合は、点眼を避けるべきである。 付属器については、眼窩縁の繊細な触診を行い、注意深く検査する必要がある。

眼筋外面の検査が終了したら、貫通損傷または穿通損傷が疑われる場合は、結膜と前眼部の検査を完全に行う必要があります。 後眼部検査は、瞳孔が見え、虹彩に異常がない限り、眼内損傷を探すために行うべきである。

Diagnostic procedures

Direct visualizationが不可能な場合、優しい超音波とコンピュータ断層撮影を使用して球を評価すべきである。 超音波検査は、眼球にさらなる損傷を与えることなく可能であれば、媒質によって後方の検査ができない場合に有用であり、網膜剥離およびIOFBの診断に100%の陽性予測値を有することが示されている。 IOFBは貫通性眼球損傷の40%に見られることがあり、これを除外するために軸位、冠位、矢状面の1mmの薄いCTカットを得ることが重要である。 IOFBが疑われる場合、MRIは禁忌である。 また、MRIは、金属が関与していると考えられる場合には禁忌である。

General treatment

Penetrating or perforating injuries should be evaluated and treat immediately. 損傷の原因となっている物質や侵入した場所によっては、重度の視力低下が起こる可能性があります。 眼外傷スコア（Ocular Trauma Score：OTS）は、受傷後の視力回復の予後を評価する方法として、2500件の眼外傷と視力回復のコホートから2002年に開発されたものである。 受傷後の初期視力、眼球破裂、眼内炎、眼球貫通、網膜剥離の有無、求心性瞳孔欠損の有無から0～100のスコアを算出し、1～5の最終スコアが決定されます。 これにより、視力回復の可能性を判断することができる。 戦闘による貫通・穿孔損傷患者93人を対象としたある研究では、OTSモデルは視力回復（LP以上）を感度94.80%で予測し、視力なし（NLP）を特異度100%で予測した。 眼内炎のリスクを評価し（農村部やIOFBではリスクが高い）、グラム陽性および陰性菌の両方をカバーする全身、局所、および/または硝子体内広域スペクトル抗生物質による予防を行う必要がある。 一般的には、バンコマイシンとセフタジジムなどの第三世代セファロスポリンが使用される。 手術後の予防的な硝子体内抗生物質は、眼内炎のリスクを減らすことが分かっている。

もし手術による修復が計画されているなら、フォックスシールド、制吐剤、鎮痛剤、静脈内抗生物質、破傷風の状態の更新が完了している必要がある。 緊急手術に備え、患者は直ちにNPO化すべきである。 鎮静にはケタミン大量投与を、麻痺にはサクシニルコリンを使用しないことが麻酔科医にとって重要であり、これらの薬剤は眼圧を上昇させ

Surgery

眼球異物や網膜剥離を伴う硝子体出血がある場合、貫通外傷の疑いでは硝子体手術を行う可能性を考慮して摘出する必要があります。 それ以外の場合は、開存した眼球を閉鎖し、主に前眼部の構造に焦点を当て、眼球が外傷前の状態に戻るようにあらゆる試みを行う。 前眼部の修復に必要な処置（例えば、角膜貫通術）は、後日、眼球が安定した時点で行います。 眼球損傷の修復中に瞼に圧力がかかると眼球内容物が押し出される可能性があり、また瞼の外傷は眼球損傷の露出を改善することがあるため、眼球損傷の修復後に瞼の外傷を修復すべきです。その後、硝子体出血が消失するか硝子体手術の適応（牽引、網膜剥離）となるまで検査や超音波で慎重に経過を観察します。 提示時に硝子体腔が侵害されている眼では、硝子体組織が確認されたときに牽引性網膜剥離を回避するために、硝子体手術が頻繁に行われます。

合併症

1つの重要な考慮点は、直後の時間枠と提示後の両方で、網膜剥離のリスクである。 あるレトロスペクティブなチャートレビューでは、網膜剥離は眼球開放損傷の29%で発生した。 この29％のうち、27％は一次開腹修復後24時間以内に剥離し、47％は1週間以内に剥離し、72％は1か月以内に剥離していた。 これらのうち、開腹修復後の剥離の危険因子は、硝子体出血の存在、損傷範囲の拡大、および提示視力の悪化であった。 この患者コホートを用いて、このリスクを予測するための低、中、高リスクのスコアリングシステム、RD-OGI（Retinal Detachment after Open Globe Injury）が考案された。

眼球は術後の創部漏れも評価する必要があります。 あるレビューでは、16%の眼が術後に創部漏出を起こした。 修復後の創部漏れのリスクが高い要因は、診察の遅れと星形の創部であった。 眼内漏出はまた、先に述べたように、術後のもうひとつの重要な合併症であり、予防的な抗生物質の使用と受傷後24時間以内の修復で最小限に抑えることができることがわかった。 最も予後を予測しやすいのは、初診時の視力であり、IIIゾーンへの損傷、角膜移植歴、RAPDの有無、損傷からの時間、網膜剥離や硝子体出血、水晶体脱臼の有無も同様である。 また、OTSは視力回復の可能性を知るのに有効なツールです。

視力回復の程度と損傷の種類に応じた将来の選択肢について、患者と明確に話し合うことが重要です。 角膜移植、眼内レンズ挿入を伴う外傷性白内障摘出、あるいは最初の手術修復後にさらなる後眼部の処置が必要となる場合がある。 眼球の免疫特権の侵害により眼球外傷の後にしばしば起こる両側性びまん性肉芽腫性ぶどう膜炎である交感神経性眼症は、考慮すべき重要な結果である。

1. 1.0 1.1 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma.No. Ophthalmology。 1996年2月；103(2):240-3.
2. 2.0 2.1 2.2 May DR, Kuhn FP et al. The epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry（米国眼外傷登録から得られた重篤な眼外傷の疫学）. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238: 153-7.
3. Andreoli MT, Andreoli CM. 老人の外傷性眼球開放損傷。 Ophthalmology. 2011年1月;118（1）:156-9。
4. 4.0 4.1 American Academy of Ophthalmology, The 6th Annual Eye Injury Snapshot Project（米国眼科学会、第6回目の目の傷害スナップショット・プロジェクト）。
5. 5.0 5.1 Wong T, Klein B, Klein R. The Prevalence and 5-year incidence of Ocular Trauma-The Beaver Dam Eye Study（眼外傷の有病率と5年発生率-ビーバーダム眼科研究）. Ophthalmology. 2000; 107: 2196-2202.
6. 6.0 6.1 Mittra RA, Mieler WF. Mittra RA, Mieler WF. 後眼部における開腹損傷の管理における論争。 眼科の調査。 1999; 44: 215-225.
7. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. 眼球開放修復後のBスキャン超音波検査。 アイ（Lond）． 2014 Apr;28(4):381-5.
8. Mwangi N, Mutie DM. 緊急管理：貫通性眼球損傷と眼内異物. コミュニティアイヘルス. 2018;31(103):70-71.
9. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD.を参照。 眼外傷スコア(OTS)。 Ophthalmol Clin North Am. 2002 Jun;15(2):163-5
10. Islam QU, Ishaq M, Yaqub MA, Mehboob MA.眼外傷スコア(OTS)． Open Globe Combat Eye InjuriesにおけるOcular Trauma Scoreの予測値。 J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Jul-Sep;28(3):484-488.
11. Ahmed Y, Schimel AM, Pathengay A, Colyer MH, Flynn HW Jr. Open-globe負傷後の眼内炎. アイ（Lond）。 2012 Feb;26(2):212-7.
12. Abouammoh MA, Al-Mousa A, Gogandi M, Al-Mezaine H, Osman E, Alsharidah AM, Al-Kharashi A, Abu El-Asrar AM. 予防的な硝子体内抗生物質投与は、開腹手術後の外傷性眼内炎のリスクを低減する。 Acta Ophthalmol. 2018 May;96(3):e361-e365.
13. 13.0 13.1 Stryjewski TP, Andreoli CM, Eliott D. Open globe injury後の網膜剥離. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):327-333に掲載されました。
14. Brodowska K, Stryjewski TP, Papavasileiou E, Chee YE, Eliott D. Validation of the Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI) Score as an Effective Tool for Predicting Retinal Detachment.眼球損傷後網膜剥離の効果的なスコア。 Ophthalmology. 2017 May;124(5):674-678.
15. Kong GY, Henderson RH, Sandhu SS, Essex RW, Allen PJ, Campbell WG. 開腹球損傷修復後の創傷関連合併症と臨床転帰。 Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;43(6):508-13.
16. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y, Zhang K. Open globe injuryに伴う眼内炎. Br J Ophthalmol. 2010 Jan;94(1):111-4.
17. Agrawal R, Rao G, Naigaonkar R, Ou X, Desai S. 眼球開放損傷の外科的修復後の視力予後因子。 Indian J Ophthalmol. 2011年11月-12月;59(6):465-70。
18. 藤川明彦、モハメド・YH、木下博之、松本正樹、上松正樹、都木絵美、鈴間謙一、北岡敏隆：開腹手術による視力回復と予後因子.2011.11.12;59(6):65-70. BMC Ophthalmol. 2018 Jun 8;18(1):138.
19. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y. globe injury after sympathetic ophthalmiaの発症。 Chin Med J (Engl)。 2009 Dec 20;122(24):2961-6.