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ポイント/カウンターポイント

ゲスト・ディスカッサー Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD 特集編集部: Jaspal Ricky Singh, MD

神経根症とは何か

神経根症とは、脊椎の神経が圧迫または刺激され、神経の通り道に痛み、しびれ、麻痺、弱さを引き起こす状態です。 神経根症は背骨のどの部分にも起こる可能性がありますが、腰（腰部神経根症）と首（頚部神経根症）に最も多く見られます。

脊椎椎間板は、脊椎の各椎骨の間にあり、体が動くときの衝撃吸収材として機能しています。 ディスクは、丈夫な繊維質の外側と、柔らかいゲル状の内側からできています。

力強い動きで腰椎ディスクが傷ついたり、繰り返し負担がかかると、時間とともに徐々に損傷することがあります。 軽度の損傷では、ディスクは引き伸ばされたり、挟まれたりする。 さらにひどくなると、外側の表面が弱くなり、中の物質が外側に押し出されるようになります。 これが椎間板の膨張やヘルニアです。 椎間板ヘルニアは脊柱管内の空間を狭め、出てくる神経を圧迫します。 医師はこれを「機械的神経障害」と呼びます。

さらに損傷が進むと、外側の表面が破れて、中のディスク液が漏れ出すかもしれません。 この裂け目は、完全なヘルニア、または、エクストルージョンと呼ばれます。 ディスクの材料は、脊髄から出るときに近くの神経を刺激することがあります（炎症性神経炎として知られています）。 医師はこの状態を “化学的神経障害 “と呼んでいます。

神経障害はどのように診断されますか？

神経障害の診断は、病歴と身体検査から始まります。 病歴聴取では、症状の種類や部位、いつからあるのか、何が原因で症状が良くなったり悪くなったりするのかなどを質問します。

患者さんの症状の場所を正確に知ることで、医師は原因となる神経を突き止めようとします。 神経学的検査は、感覚と運動機能の喪失を判断するために行われます。 反射の異常や筋力低下は、神経根症の原因を示している可能性があります。 画像診断も行われます。

通常のX線検査では、外傷や変形性関節症の存在、腫瘍や感染の初期症状を確認できることがよくあります。 磁気共鳴画像（MRI）またはコンピュータ断層撮影（CAT）スキャンは、脊椎周囲の軟組織、神経、筋肉などを調べ、神経が圧迫されている可能性を判断します。

どのように神経根症の治療を行うのですか？

ほとんどの神経根症の症状は、例えば、抗炎症薬、物理療法、カイロプラクティック治療、首や背中に負担をかける活動を避けるなどの保存療法で治まります。 多くの場合、症状は6週間から3ヶ月以内に改善します。 保存的治療で神経根症の症状が改善しない場合、神経の炎症や刺激を抑える硬膜外ステロイド注射（ESI）が有効な場合があります。 ESIについてもっと読む

上記の治療法すべてを行っても症状が続く場合は、手術が選択されることがあります。 手術の目的は、患部の神経からの圧迫を取り除くことです。 神経根症の原因によって、これは椎間板切除術またはマイクロ椎間板切除術によって行うことができます。 椎間板切除術は、椎間板ヘルニアが神経を圧迫している部分を切除するものです。 マイクロディスクトミー（またはマイクロデコンプレッション）脊椎手術では、神経根に突き刺さっているディスクとディスク材料の小さな部分を取り除き、神経が治癒するためのスペースを確保します

疼痛管理&リハビリジャーナルの2015年6月号では、筋力減少と反射消失を伴う腰仙骨神経症に対する治療について3人の医師の意見が分かれました。 ここでは、ある患者さんの症例を紹介し、その後、最適な治療方針について議論しています。 Sayed Wahezi博士とAndrew Lederman博士は、保存的治療計画が患者の完全な機能回復に役立つと主張します。 Eric H Elowitz博士は、手術が最良の結果をもたらすと提案しています。

Logan の治療計画は、現在の研究が非外科的および外科的介入の両方をサポートしているので議論の対象になっています。 Loganは化学性橈骨炎の可能性が高いので、ESIをお勧めします。 痛みの症状はすでに治まっており、運動機能の回復も期待できそうです。 もし神経の圧迫が原因であれば、痛みは続くでしょう。

膨隆したディスクはヘルニアに含まれていますが、完全なディスクヘルニアは外に出ています。 椎間板ヘルニアでは、ゼラチン状の核が神経を圧迫することはなく、むしろ化学的な刺激になる。 症状の解決は、それ自体でもESIでも可能ですが、研究によると、完全な椎間板ヘルニアの患者は、膨張した椎間板の患者よりも回復のチャンスがあることが分かっています

Logan のケースは、完全な椎間板ヘルニアの一例です。 この椎間板ヘルニアが、Loganの筋力低下の原因となっています。 押し出されたディスク材料の構成を理解することは、私たちのケースを理解するために重要です。

ディスクヘルニアの材料は、主に椎骨のクッションとなるゲル状の物質です。 その化学組成により、この物質は炎症を促進します。 それが神経根に接触すると、神経痛が発生します。

Logan のケースと同様に、筋力低下を伴う神経根症は、神経伝導の欠陥が原因である可能性が高いのです。 化学性橈骨炎は、厚いディスク材料が神経に直接接触して炎症を起こし、正常な神経伝達を低下させるため、神経損傷を引き起こします。 椎間板ヘルニアが神経から後退し、化学的刺激物がなくなると、神経は回復します。 化学的神経炎は通常、保存的治療によく反応しますが、機械的神経炎は反応しません。

ローガンのケースのように完全なディスクヘルニアは、ディスク材料が体内に吸収されるため、手術せずに改善することがよくあります。 臨床では、筋力低下を伴う椎間板ヘルニアのほとんどは、圧迫ではなく、神経の炎症が原因である。 実際、ほとんどの患者さんは保存療法だけで症状が改善します。

硬膜外ステロイド注射（ESI）、理学療法、抗炎症薬の内服は、いずれも炎症を抑える効果があるため、化学神経根症の治療には必要である。 ESIは近隣の神経根への化学的刺激を減少させます。

一部の研究者は、ステロイドを使用しないESIの有効性を実証しており、神経に隣接する炎症を引き起こす物質を薄めたり「洗い流したり」することで症状を軽減できるという説を裏付けています。 理学療法は脊髄の血流を改善し、脳脊髄の血流も改善する可能性があり、洗い流すという考え方に拍車をかけています。 最後に、抗炎症薬の内服は局所の炎症を改善します。

手術を行うかどうかは臨床的なもので、ヘルニアのタイプ、部分的か完全か、また患者の痛みの状態も考慮しなければなりません。 手術前の症状の持続時間は、術後の運動回復率を変えないため、手術を検討する前に、軽度の筋力低下（5段階中3以上）がある場合、保存療法を試すことを支持する証拠がある。

Loganの場合、軽度の筋力低下を伴う化学的髄膜炎であった。 MRIで椎間板の突出が確認されたことと、痛みが自然に治まったことが、この診断の根拠となっています。 ESIは局所の炎症を抑え、最終的に化学性橈骨炎の解消につながる可能性があります。

現在のコスト意識の高い医療環境では、患者に提供するサービスのコストを考慮する必要があります。 この患者さんには、ESI、理学療法、内服薬を含む保存的で非外科的な治療が有利です。

ディスクの押し出しはそれ自体で改善することが多いので、ローガンのケースは珍しいことではありません。 ESIの試用は、長期的な転帰を悪化させるよりも、短期的な転帰を改善させる可能性が高いのである。 さらに、Loganの他の要因は保存療法をサポートします：若い年齢、新しい症状、軽度の筋力低下、および関与する筋肉の数が限られており、すべて外科的介入なしに良好な予後をもたらします。 この時点で、私たちはローガンの神経学的機能を安心して観察し、その後 4 ～ 6 週間で筋力の回復や筋力低下の進行が見られない場合は、手術を検討することになるでしょう」

ローガンの状態の管理は非常に議論の余地があります。 彼の筋力低下は、時には検査官にとって些細なことに見えますが、活動的な患者の機能と自己イメージに悪影響を与える可能性があります。 腰椎椎間板ヘルニアは、医師が診る最も一般的な問題の1つで、腰痛や下肢の痛み、しびれ、脱力などの他の症状を生じます。

椎間板ヘルニアの患者に対する治療の推奨は、最初の身体検査とMRI画像に基づきます。 治療法としては、理学療法、EPI、経口ステロイド薬、非ステロイド性抗炎症薬、手術などがある。 腰椎椎間板ヘルニアは一般的であるが、これらの治療法のタイミングや順番に基準はない。

Logan は若く活発な男性で、神経根症がある。 彼は片足でのヒールレイズができず、MRIスキャンではS1神経根の圧迫を伴う椎間板ヘルニアの押し出しが確認された。 筋力低下のある患者は、痛みだけを訴える患者よりも明らかに治療上の懸念がある。 実際、ローガンにはもう痛みはない。 椎間板ヘルニアと神経根症の患者を治療する場合、治療のゴールは様々であろう。 患者の希望、年齢、活動レベルなどが、提案された治療法に影響します。

椎間板ヘルニアの患者のほとんどは、最初は非外科的治療を受けるべきですが、特定の患者には早期の外科的介入が適応されることがあります。 Loganの場合、低侵襲の微小椎間板切除術が最良の治療法であろうと思う。 Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)では、腰椎椎間板ヘルニア患者に対する手術の有効性が評価された。 対象患者は手術群と非手術群のいずれかに割り付けられたが、群間でクロスオーバーすることも可能であった。 非手術群、手術群ともに2年間でかなりの改善がみられた。 4年後の追跡調査では、手術を受けた患者は、手術を受けなかった患者よりも大きな改善を達成した。 このような患者に対する手術のタイミングを具体的に取り上げた研究は、文献上ではほとんどない。 全体として、軽度の筋力低下では84%、重度の筋力低下では61%の患者で筋力の完全な回復が見られた。 手術の時期については，筋力低下発症後1カ月以内に手術を受けた重度の筋力低下症例では全員が完全回復したのに対し，70日以降に手術を受けた症例ではほとんどが筋力の不完全な回復にとどまった。 4742>

手術を受けた筋力低下患者のレビューでは、筋力の有意な改善が見られた。

神経根症と筋力低下のある患者を評価する際、私はいくつかの要素を考慮する。 明らかに、筋力低下の程度と、ローガンに対する機能的な影響を考慮する必要があります。 ローガンは高度に機能的な若者であり、軽度の筋力低下と反射の喪失でさえも満足のいくものではないと考えることができます。 そのような患者には、神経根を減圧するために、後よりもむしろ早期の手術を勧めたくなります。

もうひとつの要因は、MRI の所見です。 神経根を大きく圧迫している椎間板ヘルニアや押し出された椎間板の破片がある患者さんには、早期の手術をお勧めします。 ローガンのケースで手術を主張するもうひとつの要因は、現代の微小椎間板切除術の安全性と低侵襲性です。 この手術は外来で行われ、ほとんどの患者は1週間以内に仕事に復帰することができます。 腰椎椎間板ヘルニアの患者さんの治療は、臨床症状に合わせて、明確な目標を持ってカスタマイズされなければならないことは明らかです。 ローガンの場合は、後遺症が残らないように運動能力を向上させることが目標になります。 そのため、私は非外科的治療ではなく、早期の微小椎間板切除術を推奨し、完治の可能性を最大限に高めるようにします。 早期に減圧することで、神経根が治癒する機会が得られ、その後の理学療法などの治療で体力の回復に成功する可能性が高くなります。 最終的には、治療目標を明確に理解した上で、関係する医師とローガンの間で決定する必要があります。 このような場合、「神経痛」とも呼ばれます。この症状は、脊髄ディスクが弱くなったり破れたりして、脊髄神経を圧迫した場合に起こります。

運動機能：感覚と運動のインパルスを体に伝える神経の能力。

神経炎：神経が挟まれたり、圧迫されたり、刺激されたり、炎症を起こすことで感じる神経症状を説明するために使われる用語。 このような場合、「医療費助成制度」が適用されます。 脊髄と身体の間で運動、感覚、自律神経の信号を伝達する神経。 脊髄神経は31対あり、椎骨の両側に1つずつある。

椎骨。 脊柱を構成する骨。 各椎骨の間には椎間板がある。