Alai

HCCの発生率

人口群
アジア男性 >年齢40	0.4-0.6%/年
アジア女性 >50歳	0.3-0.1%/ 年
0.6%/年
HCCの家族歴を持つHBVキャリア	発生率は不明だが家族歴なしより高い
出血性HBVキャリア	3〜 3〜 3〜
アフリカ系/北米系黒人	発生率は不明だがHCCは若年で発生
C型肝炎	3-程度。8%/yr
ステージ4の原発性胆汁性肝硬変	3-8%/yr
遺伝子性血色素症と肝硬変	Unknown, が、おそらく>1.5%/yr
α1-アンチトリプシン欠損症および肝硬変	不明であるが、おそらく>1.0%である。5%/年
その他の肝硬変
不明だがおそらく3～8%/年

最も有効な初期治療とは何ですか？

HCC患者に対する適切な治療法の選択

考慮すべき点は2つあります。 (1）腫瘍の解剖学的範囲、（2）基礎疾患である肝疾患の機能です。

一般論として、Child B型肝硬変の患者さんは、どのような治療法にも適しているとは言えません。 これらの患者にはあらゆる形態の治療を行うことができるが、手技に関連した死亡率および罹患率はChildのA型肝硬変の場合よりも高い。 現在までのところ、Child’s B肝硬変の肝細胞癌に対するあらゆる治療法（肝移植を除く）について、無治療と比較して生存率の改善を示す転帰データはない。

使用ガイドラインを含む通常の初期治療の選択肢を、期待される治療結果とともに列挙する

HCCに対する切除術

A子肝硬変で門脈圧亢進症が重要でない患者は切除によく耐える。 門脈圧勾配が10mmHg以上、食道静脈瘤、血小板数10万/mL以下、画像上大きな脾臓などが切除を妨げる門脈圧亢進症である。 これらの患者における切除は予後不良であり、切除後の腹水、黄疸が頻発し、緩徐に悪化して死に至る。

切除の理想的な腫瘍は、左葉または右葉の末梢にある単一の病変である。 残念ながら、理想的な腫瘍はほとんどない。 腫瘍は少なくとも1cmの無腫瘍縁を残して切除しなければならない。 この方法では、通常、右または左の部分肝切除が行われる。 時に、位置の悪い腫瘍では、三分割切除を行うことがある。 この方法は、優れた肝機能を必要とする。 その代わりに、中切除術（左右両葉の内側を切除する方法）が可能な場合もあります。 小さくて位置の良い腫瘍は、セグメント切除術（1つまたは2つのセグメントを切除する方法）で取り除くことができます。 腹腔鏡下肝切除術は、術後合併症の減少に伴い、より頻繁に行われるようになってきている。

肝硬変でも肝機能が保たれ、門脈圧亢進がなければ、肝切除術の術後死亡率は1％未満です。 長期生存率は5年目で約50％です。 再発率は5年後で50％〜70％である。

肝細胞癌に対する肝移植

肝移植は肝細胞癌に対する治療法の一つとして受け入れられている。 適切に選択され、実際に移植を受けた患者の移植後生存率は、5年時点で約75%から80%である。 しかし、移植のためにリストアップされた患者をすべてカウントすると、待機リストからの脱落があるため、5年生存率は65%に近くなる。

すべての肝細胞癌が移植に適しているわけではありません。 2つの大きな問題が解決されていない。 1）移植のためのリストアップ基準、2）ダウンステージ（すなわち、リストアップ基準を超える腫瘍を治療して基準内に収めること）である。

HCCに対する肝移植のリストアップ基準

従来の基準はいわゆる「ミラノ基準」である。 ミラノ基準では、腫瘍が単発の場合は5cm以下、3cm以下で数が3個以下の患者さんは、他の適応と同等の生存率（つまり、5年で約80％）で移植が可能であるとされています。

ミラノ基準は、移植前の放射線による腫瘍範囲の評価に基づいています。 しかし、腫瘍がMilan基準を超えている患者でも、良好な生存率で移植できる場合があることは明らかである。 このため、いくつかの追加基準が開発された。 どの基準もまだ広く受け入れられてはいない。 これらには、San Francisco Criteria、”Metroticket concept”、断面径ではなく腫瘍体積に基づく基準などがある。 ほとんどのプログラムはまだMilan Criteriaを使用している。

ダウンステージ

ダウンステージとは、基準を超えたHCCを基準内に収まるように治療するプロセスである。 このトピックに関する文献は非常に混乱している。 治療可能な腫瘍の最大範囲や、ダウンステージ後に移植が妥当な生存期間となるよう許容される目標サイズに統一性はない。

ダウンステージの評価は、その生物学よりもむしろ腫瘍の解剖学的な範囲に大きく依存する。 一般に腫瘍が大きいと予後が悪くなるため、そもそも単に腫瘍を小さくするだけで、ミラノ基準内の腫瘍と同じレベルまで再発リスクが低下するかは不明である。

一部の臨床医は、化学塞栓療法への反応を移植への適合性を評価する基準として使用している。 化学塞栓療法に反応し、縮小して3ヶ月間それ以上の成長が見られない腫瘍は、治療に反応しない腫瘍よりもはるかに予後が良好である。

肝細胞癌に対する肝移植の禁忌

移植前の放射線検査で血管浸潤があると、移植後の再発リスクが非常に高く、通常は移植の禁忌となる。 また、腫瘍の形態が低分化であることも予後不良の徴候である。 しかし、腫瘍がミラノ基準の範囲内にある患者におけるこの基準の重要性は、明らかではない。 AFP高値（>400ng/mL）も移植後再発のリスクが高い。 しかし、これを移植の絶対的な禁忌とすべきかどうかは明らかではない。

腫瘍特異的な禁忌に加え、重大な心疾患や肺疾患など、大きな手術に対する一般的な医学的禁忌もある。 また、社会的な禁忌もあります。 患者は移植後のフォローアップと医療レジメンを遵守することができなければならない。 アルコール性肝硬変を基盤として肝不全を発症した患者の場合、ほとんどのプログラムでは移植を検討する前に6ヶ月間の禁酒を要求している。

局所焼灼術

局所焼灼術には、一般的に使用される2つの方法がある。 1）経皮的エタノール注入法（PEI）、2）ラジオ波焼灼術（RFA）です。 ラジオ波焼灼療法は，腫瘍の破壊がより完全であり，より少ない回数で達成できるため，好ましい選択肢である。 無作為化比較試験において、RFAはPEIよりも良好な生存率に関連しています。 どちらも経皮的な外来処置として行うことができます。

一般的に使用されている高周波プローブは、直径4cmまでの病変をうまく焼灼することができます。 2cm以下の病変では、5年後の再発率が1％以下の完全除菌を達成することが可能である。 腫瘍の大きさが大きくなるにつれて、完全除菌の能力は低下し、約3cm以上では、「治癒」率は約58％である。

より大きな病変は複数のプローブを用いて焼灼することができるが、その成功率は不明であり、また生存率に関するデータも存在しない。 腫瘍が大きければ大きいほど，少なくとも微小血管への浸潤があり，転移のリスクがあるため，大きな腫瘍に対して大きな切除域を達成することが生存率を向上させるかどうかは定かでない。

RFAは腫瘍そのものだけでなく、腫瘍を取り囲む正常肝の縁を破壊する。 腫瘍が大きければ大きいほど、破壊される肝臓の量も多くなります。 損傷した肝臓の量は指数関数的に増加し、2cmの腫瘍の場合、約10ccの正常な肝臓が破壊され、5cmの腫瘍の場合、約65ccの正常な肝臓が破壊されることになる。

したがって、肝機能に限界のある患者において、より大きな腫瘍の切除は肝機能を悪化させるリスクを伴います。 したがって、RFAはChild B肝硬変の患者にも使用できるが、通常は小さな腫瘍（<3cm）およびChild-Pughスコアが9～10ではなく7～8の患者に限って使用する。

化学塞栓療法

化学塞栓療法は、大腿動脈から肝細胞癌に栄養を送る肝動脈の枝にカテーテルを挿入し、化学療法剤とリピオドール（油性X線造影剤）を混合して注入する方法です。 この処置の後、腫瘍に栄養を供給している動脈を塞栓するのが一般的です。 化学療法はドキソルビシン、シスプラチン、またはマイトマイシンCが最も一般的に使用されている

化学塞栓療法は、最も進行した病期を除くすべての病期に使用されている。 しかし、無作為化比較試験による生存率のデータは、肝機能が良好で（Child’sクラスA肝硬変）、肝静脈、門脈、または胆管のいずれにも浸潤を示すX線像がない患者においてのみ得られるものである。 化学塞栓療法は生存率を向上させるが、約12〜24ヶ月である。

化学塞栓療法の合併症

最も多い合併症は、発熱、疼痛、吐き気などの塞栓後症候群である。 これは約24時間から28時間続きます。 化学療法剤は骨髄抑制を引き起こし、好中球減少期には感染の危険性がある。

胆道-腸管吻合部の患者は、特に感染のリスクが高いので、化学塞栓療法を行うべきではありません。 患者は通常、脱毛症を発症する。 画像フォローアップで拡張した胆管の存在によって証明されるように、末梢胆道狭窄の可能性がある。

B型慢性肝炎の患者は、ウイルス複製の再発を起こし、その後、急性または慢性肝炎を発症する可能性があります。 そのような患者には、治療期間中とその後3ヶ月間、抗ウイルス剤を投与する必要があります。

B型肝硬変患者における化学塞栓療法

より進行した肝疾患患者を含むランダム化比較試験において，化学塞栓療法は生存率の優位性を示せなかった。 この試験での処置後の死亡率は高く、より進行した肝疾患の患者は処置にうまく耐えられないことが示唆された。 したがって、化学塞栓療法はB型肝硬変の患者には勧められない。 これらの患者には肝移植などの他の治療法がより有効であろう。

血管侵襲を有する患者における化学塞栓療法

化学塞栓療法が生存に有利であることを示した無作為化比較試験は、血管侵襲を有する患者を除外している。 コホート研究により，脈管侵襲のある患者は脈管侵襲のない患者に比べ，生存期間が大幅に短縮することが示されている。 したがって、これらの患者に対する化学塞栓療法が生存の利点をもたらすかどうかは不明である。 それにもかかわらず、化学塞栓療法はこのような状況下で行われてきた。

ほとんどの臨床家は、肝動脈の塞栓による肝梗塞を恐れて、門脈閉塞患者への化学塞栓療法を避けるであろう。 しかし、2次枝門脈浸潤の患者に対しては、化学塞栓療法を行う者が多い。

肝細胞癌の全身療法

肝細胞癌患者の生存率を高めることが示された全身療法は1剤のみであり、それはソラフェニブである。 未治療の患者さんと比較して、生存期間の改善は約3カ月です。 この結果を示した無作為化比較試験は、肝機能（Childs’ A）とパフォーマンスステータス（WHOステージ1-2）が良好な患者のみを対象としている。 ソラフェニブはマルチキナーゼ阻害剤であり、血管新生を阻害し、多くの重要な細胞内経路におけるシグナル伝達を遮断することで作用すると考えられている。

従来の化学療法剤では、生存期間を著しく延長することは示されておらず、著しい毒性を伴っている。 一部の試験では、治療群の生存率が低下することさえ示されている。

皮下注射口から肝動脈に薬剤を注入する注入化学療法は、日本でよく行われています。 しかし、成績はあまりよくありません。 有用性を示すのに十分なパワーのあるランダム化比較試験はない。 いくつかの研究では、治療群の生存率は、その病期で予想される生存率と変わりません。 この治療法は推奨されません。

二次治療の一覧と、これらの救済療法の選択と使用に関するガイドライン

HCCに対する他の治療法

HCCに対して考案された追加の治療法がいくつかある。 しかし、どれも十分に検証されていない。

放射線塞栓療法では、腫瘍に栄養を送る肝動脈の枝に放射線標識粒子（ガラスビーズまたは樹脂粒子）を注入する。 この治療法はかなりの腫瘍反応と関連しているが、放射線塞栓療法が化学塞栓療法や他の治療法より優れていることはまだ証明されていない。

肝動脈結紮術は、現在ではほとんど行われていない。 血栓塞栓療法は引き続き行われているが、生存率を向上させる効果について満足のいく証拠はない。 化学塞栓療法は、薬剤溶出性ビーズを使用して行うことができる。

副作用のモニタリングのガイドラインを含む、これらのリスト

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肝細胞癌の患者をどのようにモニタリングすべきですか？

肝細胞癌患者の治療後モニタリング

肝細胞癌患者の治療後管理は、治療への反応、再発の有無、肝疾患の進行の評価に向けられています。 奏効と再発のモニタリングは，通常，画像診断によって行われ，通常は初診時に使用した画像診断法を用いる。 診断基準も同じで、すなわち、動脈の多血と静脈相の洗い出しが行われる。 再発は、これらの特徴を示す焦点によって示される。 AFPを分泌する腫瘍があった患者さんでは、AFPも再発の監視に利用できます。 しかし、AFPが上昇しても再発の評価には画像診断が必要なため、画像で病変が確認できなければ何もできない。 したがって、AFPをモニタリングすることが何かをもたらすかどうかは明らかではありません。

肝臓疾患は定期的な血液検査でモニターする必要がある。 さらに、肝硬変の患者は胃カメラで食道静脈瘤の有無を確認し、もしあれば結紮術で治療する必要がある。

肝臓の基礎疾患を治療できれば、病気の再発のリスクを減らすことができます。 これは主にB型肝炎とC型肝炎に当てはまります。

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