RATIONALE AND BACKGROUND:
ここ数十年の外傷や火傷に対する外科的ケアの大きな進歩により、以前なら致命的だった傷の生存が可能になりました。 このような進歩に伴い、これらの傷害の慢性的な側面の管理における新たな課題も出現している。 その中でも肥厚性瘢痕は、現在でも最も大きな課題の一つである。 肥厚性瘢痕は、外傷後によくできる病的な瘢痕の一種で、創傷治癒過程でコラーゲンが過剰に沈着し、不規則で盛り上がった瘢痕の外観となることが特徴である。 この瘢痕は、熱傷の後にできる最も一般的な瘢痕タイプであり、その発生率は70%にも上ると報告されている。 肥厚性瘢痕は、見た目の悪さに加え、疼痛、そう痒症、近接する関節の運動制限などの衰弱症状を呈することがある。 これらの症状は、最初の傷が治癒した後も長く続くことが多く、患者のQOLに深刻かつ永続的な影響を及ぼす。 肥厚性瘢痕の外観にまつわるスティグマ（烙印）は、その身体的影響に心理社会的要素を加えてさらに悪化させ、脆弱な小児集団においては特に重大である。 患児の多くは、瘢痕が原因でいじめを受け、不安、抑うつ、心的外傷、行動上の問題の発生率が高くなります。 また、患児の親もストレス、抑うつ症状、罪悪感の高まりを経験します。 8171>
現在の瘢痕治療法は、特に肥厚性瘢痕の見た目を改善することに関しては、限られている。 この欠陥は、効果が限定的な保存的方法と、手術、レーザー治療、副腎皮質ホルモン注射などの患者へのリスクが高い侵襲的手段とのギャップを埋める安全で効果的な新しいアプローチを開発する必要性を浮き彫りにするものである。 近年、安全性と有効性を兼ね備えたアブレイティブ・フラクショナル・レーザー（AFL）リサーフェシング技術の登場は、このニーズに応えるものとして期待されています。 AFL技術は、皮膚をそのまま残すより穏やかな非剥離レーザーと、治療された表面領域全体の表皮を除去するより積極的な完全切除レーザーの間の隙間を埋めるものです。 完全切除型レーザーは劇的な効果をもたらしますが、切除範囲が広いため回復時間が長くなり、色素異常、感染症、瘢痕などの合併症のリスクが高まります。 これに対し、AFLは、レーザービームを分割して皮膚表面の分散したパターンを狙い、微小治療領域（MTZ）と呼ばれる多数の小さな領域内の組織の正確な不連続の列を蒸発させるものである。 皮膚の「一部」だけを傷つけることで，MTZ を囲む健康な組織が速やかに再生され，損傷した組織と置き換わる。 ウルトラパルス技術を搭載した最新のAFLは、レーザーを高速高エネルギーパルスで照射し、隣接する組織の加熱を抑えることで、さらに高い効果を実現している。
AFLを含む研究では、非分割レーザー焼灼術によく関連する合併症（色調異常、感染、瘢痕）を含む全体的な発生率が著しく減少したと報告されている。 レーザー治療した皮膚の色素沈着という形の色調異常は、おそらく最も一般的な副作用で、特に色の濃い肌タイプの患者で観察されている。 しかし、フラクショナルアブレーションでは、色覚異常の発生はほとんどありません。 合併症の軽減に加え、AFL療法に伴う術後の痛みは一般的に軽く、非オピオイド鎮痛剤を使用しても十分に管理することができる。 全身麻酔は術中疼痛を避けるための臨床的なコンセンサスであり、したがってこの試験でも実施される予定である。 8171>
最近の研究では、肥厚性瘢痕の治療にAFLを使用する可能性が検討され、瘢痕病理の様々な側面で顕著な改善が見られるという非常に有望な結果が得られている。 ある大規模なビフォーアフター・コホート研究では、AFLを用いた肥厚性瘢痕の治療により、ゴールドスタンダードであるバンクーバー傷跡スケール（VSS）で測定した色素沈着、紅斑、柔軟性、厚みが大幅に改善されたことが報告されています。 この研究の著者らは、小児と成人の多様な患者集団において、VSSが10.4から5.2へと大幅に減少したことを報告している。 また、AFLを用いた小児熱傷痕の治療のみに焦点を当てた最近の研究では、POSAS（Patient and Observer Scar Assessment Scale）のスコアが89.6から69.2へと23%減少し、著しい改善が見られたと報告されている。 POSASはVSSと似ているが、観察者による瘢痕の評価と、これまでにない痛みや掻痒感の評価を含む患者報告による評価を補完するユニークな尺度である。 研究者らはPOSASを、より詳細な患者報告アウトカムと瘢痕の心理社会的影響に関する独自の評価を提供するために最近開発された新しい瘢痕スケールであるSCAR-Qとともに使用する予定である
AFL resurfacingの実証済みの安全性と有効性は、小児集団における適用に特に魅力的である。 有望な初期報告にもかかわらず、高レベルのエビデンスを拡大し、患者にとって最適なレーザー治療パラメータを開発する必要性が残っている。 既存の研究は、患者の転帰を評価するために主に主観的な瘢痕評価尺度に依存しており、主観的データを補完する真の客観的測定値を含むものはほとんどない。 瘢痕評価尺度は研究及び臨床の両分野で広く受け入れられているが、固有の主観性により、客観的データなしではその信頼性と意義が制限される。 そのため、今後の研究では、より客観的な測定値を取り入れることが必要である。 本研究では、小児の肥厚性瘢痕の治療におけるAFLの有効性をより適切に評価するために、有効な客観的測定装置を様々な主観的測定と組み合わせて用いることで、この必要性を解決することを目的とする。 客観的な測定装置は、主観的な瘢痕スケールよりもはるかに優れた評価者間信頼性を示すことが実証されており、研究期間中の瘢痕の変化をより正確に調べ、主観的所見を実証するのに不可欠なデータを提供する。 本研究では、瘢痕の粘弾性特性（弾力性と硬さ）を測定するために、キュトメーターと呼ばれる装置を使用する予定である。 本研究では、小児における肥厚性瘢痕のフラクショナルCO2レーザー治療の効果を評価し、レーザー治療パラメータを定義して、小児集団におけるAFL治療の安全性と効果を最大化する治療プロトコルを開発することを目的としています。
STUDY OBJECTIVES：
- 切除的フラクショナルCO2レーザー治療が、かゆみ、痛み、傷の硬さ、可動域制限などの肥厚性瘢痕の病的症状や兆候を減らすのに有効かどうかを判断すること
- 焼灼フラクショナルCO2レーザー治療は肥厚性瘢痕の外観改善に有効かどうかを判断する。
- 治療のタイミングや治療回数に関連する改善量など、切除的フラクショナルCO2レーザー治療の使用に関する一連の推奨パラメータを作成する
METHODS:
研究集団 研究者は、Alberta小児病院での前向き分割傷跡臨床試験の実施を提案します。 サンプルサイズは44傷で、POSASスコアの合計が治療群と対照群で14ポイント（10%）の臨床的に有意な改善を検出するのに十分であり、検出力は90%、αは0.05である（添付資料）。 アルバータ小児病院の火傷外来および形成外科外来を受診する患者を、サンプルサイズ44傷に達するまで2年間かけて募集する予定です。 急性外傷または熱傷の後に肥厚性瘢痕を呈した小児（1～17歳）を本研究に参加させることができる。 参加者の安全とデータの一貫性を確保するため、研究者は創傷閉鎖後3ヶ月以上経過し安定した閉鎖瘢痕を持つ患者のみを対象とする予定です。 本試験では、創傷治癒とは、皮膚が再び上皮化し、包帯を必要としなくなった時点と定義しています。 瘢痕の早期レーザー治療と後期レーザー治療の効果に関する洞察を提供し、先行研究との比較を容易にするために、研究者はまた、閉鎖後2年未満の瘢痕と閉鎖後2年以上の瘢痕の2区分で研究対象の年齢を記録する予定である。 一人の患者さんに対して、複数の傷跡を治療・研究することも可能です。 全身麻酔やレーザー治療に対して禁忌がある場合、例えば傷跡が開いている場合や感染症がある場合は、この試験から除外されます。 また、以前に対象部位にCO2レーザー治療を受けたことのある患者や、創傷治癒や瘢痕形成に影響を及ぼす可能性のある乾癬などの基礎皮膚疾患を持つ患者も除外されます。 両親と患者は、施術に先立ち、同意を得ます。 参加希望者には、全身麻酔とレーザー治療のリスクを含む提案の概要を説明した文書が提供されます。 8171>
研究デザイン すべての患者は、標準的な傷跡治療法を受け、当院の形成外科チームおよびリハビリテーションチームによってフォローアップされる。 研究対象の各瘢痕は2つに分けられ、データ収集シートに記録される固有の「部位ID」が割り当てられ、評価のための瘢痕の識別に使用される。 傷跡を慎重に分割することで、大きさや外観が似ている2つの領域ができ、傷跡のスケールとCutometerの測定値（以下に記載）の初期評価も似ているはずである。 傷跡の半分には標準治療のみを施し、「コントロール」領域とする。 もう一方は、標準治療に加えてAFLで治療し、「治療」領域とする。 治療部位は患者間で無作為に決められる。 例えば、前腕の瘢痕の場合、ある患者では肘に近い半分をレーザーで治療するが、別の患者が前腕の瘢痕を持っている場合、この患者の肘に近い半分は標準治療のみを受けることがある。 この無作為化により、臨床写真を確認する際に3人の火傷専門家の盲検化が可能となり、瘢痕分割によるバイアスを軽減することができるようになる。 研究期間中の評価の一貫性を保つため、各患者の瘢痕と測定部位を示す透明マップを作成する予定である。 全てのレーザー治療は、UltraPulse CO2レーザー（Lumenis、イスラエル）を用いて、一人の外科医であるFraulin博士によって行われます。 Dr. FraulinはUltraPulse CO2レーザーの使用に関するトレーニングを受けており、以前にも臨床で使用したことがあります。 すべてのレーザー処置は、アルバータ小児病院のメイン手術室で全身麻酔で行われます。
Treatment Parameters 患者は4～8週間の間隔でレーザー治療を受け、合計3回のセッションを受けます。 SCAAR FXとDeep FXの治療モードを組み合わせ、Active FXの治療モードを併用するかしないかは、個々の患者と傷跡の特徴によって決定される。 「SCAARとは、Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacingの略。 レーザーの最初のパスはSCAAR FX治療モードで行う。 このモードでは、レーザービームが深さ4mmまで皮膚を貫通し、傷跡の深層部をターゲットにします。 SCAAR FXでは、エネルギー（70～150mJ）、密度（1～5％）、周波数（150～250Hz）などを設定する。 2パス目はDeep FXを使用し、深さ1mmまでの傷跡のより表層を治療します。 Deep FXでは、エネルギー（12.5～22.5mJ）、密度（5～15％）、周波数（300～600Hz）などが設定される。 3つ目のモードであるActive FXは、不規則な部分を滑らかにするために表面的な切除に使用されます。 これは、表面的な凹凸のある輪郭や色調異常の患者さんにのみ使用され、他の2つのモダリティの後にシングルパスとして使用されることになる。 Active FXでは、エネルギー（80-125mJ）、密度（2-3％）、周波数（100-150Hz）が設定されます。
術後には、痛みを抑えるためにアセトアミノフェンを服用し、レーザー部分を局所用のワセリンで治療するよう指示されます。 発熱、痛みの増加、赤みの広がり、開放部の持続などの問題がある場合は、外科医（Fraulin博士）に連絡するように指示されます。
データ収集と分析 情報は、人口統計学的データ：年齢、性別、フィッツパトリック肌タイプなど、各研究参加者から収集されます。 火傷のデータは、火傷の日付、解剖学的位置、火傷の種類（やけど、接触、炎、閃光、化学、摩擦、電気）、治療部位と対照部位での火傷の深さ、原治癒までの時間、植皮を含む部位の過去の治療などを記録される。 POSASとCutometerのデータは、初回治療前、2回目の治療直前、そして最後の治療から4～8週間後に再度収集される予定である。 871>
POSASスコアは、一般的なVancouver Scar Scaleに代わる、より信頼性が高く包括的なものとして、最近の文献で広まりつつあることから、本研究の主要評価項目とします。 POSAS瘢痕尺度は、臨床観察者と患者によって報告された瘢痕の症状および病態の変化を評価するために使用される。 POSASは、治療部位と対照部位の両方を独立に評価するために、各瘢痕部位について2回記入する。 追加措置として、新たに開発されたSCAR-Q質問票を実施し、患者が報告する結果についてのより詳細な評価と、瘢痕の心理社会的影響に関する独自の洞察を提供する14。瘢痕の臨床写真は、最初のレーザー治療の前と最後のレーザー治療の後に撮影し、瘢痕の外観の変化を記録する。 これらの写真は、火傷と瘢痕の管理経験のある形成外科チームの3人のメンバーによって検討される。 彼らは瘢痕の治療部位と対照部位について盲検化され、研究期間の最初と最後に撮影された写真を用いて、レーザー治療部位と対照部位を比較・評価するよう求められる。
上記のデータを客観的な測定で補完するために、研究者はMPA 580 Cutometer（Courage + Khazaka electronic GmbH、ドイツ）を使用して、皮膚の機械的特性を評価する予定である。 この装置は、皮膚の小領域に光吸引（450mbar）を行い、その結果生じる変形を反射光センサーで測定するものである。 正確なパラメータはユーザーが設定できるが、研究者は、2秒間の吸引と2秒間の解放を含む3回の繰り返しで、合計4秒間の測定サイクルの一貫した設定を使用する予定である。 瘢痕の対照部位とレーザー治療部位、および瘢痕のない対照部位（対側または隣接）があれば、その平均値を記録するために、隣接する3つの部位にCutometerを適用する。 測定部位は、測定値の一貫性を保つために、それぞれの瘢痕について作成された透明な地図上に印される。 カットメータは非侵襲的であり、わずかな圧力を加えるだけなので、患者さんに苦痛やリスクを与えることはありません。 Cutometerのソフトウェアには、皮膚の機械的特性の様々な側面を反映する10個の値（R0～R9）が記録されます。 研究者は、R0（硬さ）、R1、R2（弾力性）の値を記録し、比較することになります。 Cutometerデータは、メーカーのソフトウェア（Cutometer Dual version 2.2.2.1）を使用して記録される。
統計分析：
Cutometer測定値の平均値、ならびにPOSASおよびSCAR-Qアンケートは、レーザー治療を行った部位と対照の瘢痕部位で比較される。 これらのデータセットはそれぞれ、Shapiro-Wilk検定を用いて正規性を検証する予定である。 ノンパラメトリックデータはWilcoxon signed-rank testで、パラメトリックデータはStudentのt-testで比較される。 臨床写真の評価に関する評価者間信頼性は、クラス内相関を用いて決定する。 評価間の相関はPearson相関を用いて決定する。 p < 0.05.
のとき、差は統計的に有意であるとみなされる。