- spontaneous coronary artery dissection
それまで健康だった38歳の白人女性が、突然の失神と1時間の中心部の胸の不快感で当院の冠動脈治療室に入院しました。 彼女は非喫煙者であり，冠動脈疾患の既知の危険因子はなかった。 経口避妊薬や違法薬物の使用は否定していた。 診察の結果、仰臥位での心拍数は114拍/分、血圧は118/84mmHgであった。 入院時，血清クレアチニンは85 μmol/l，クレアチニンホスホキナーゼ（CPK）は98 U/l (正常範囲30-250 U/l)であり，マルファン症候群や心不全の臨床症状はなかった． 空腹時総コレステロールは4.7mmol/l（高密度リポ蛋白1.7mmol/l、低密度リポ蛋白2.8mmol/l、トリグリセリド0.47mmo/l）、血糖値は10mmol/lであった。 安静時12誘導心電図では、右脚ブロック、左軸偏位、胸骨リードV1-V3に1-2mmのST上昇を認めた。 胸部X線写真は正常であった。
患者は急性冠症候群のためアスピリン、ヘパリン、硝酸塩の静脈内投与が行われた。 8時間後、さらに胸部不快感を訴えた。 心電図では心房細動V1-V3にさらにST上昇、下側ST低下を認めた。 CPKは1892 U/lまで上昇した。 緊急の冠動脈造影が行われた。 左冠動脈の解離が認められ、左冠動脈前下行枝と左冠動脈回旋枝に及んでいた(図1)。 左前下行冠動脈の内腔は平坦化し、遠位流が減少しているようにみえた。 右冠動脈は正常であった。 緊急冠動脈バイパス術を施行した（左前下行、対角、および回旋動脈への静脈グラフト）。 患者は何事もなく回復した。 図1
左Judkins（JL4）カテーテルを用いた右前斜位での冠動脈造影。 左冠動脈前下行枝（2）、左冠動脈回旋枝（3）に及ぶ左主幹部（1）の解離に相当する細い放射状の線が確認できる。
自然発症の冠動脈解離は、約70年前に42歳の女性の死後検診で初めて報告されました1。 それ以来、心筋梗塞のまれな原因として、主に古典的な冠動脈の危険因子を持たない若い女性に報告され、高い死亡率に関連している2。 また、Marfan症候群の患者、避妊薬を服用している女性、激しい運動後にもこの病態は報告されている。
自然発生的冠動脈解離の病態はあまり理解されていない。 血管内皮の自然出血が原因である可能性が示唆されている。 組織学的所見としては、好酸球、リンパ球、組織球からなる脳室周囲の炎症性浸潤が認められる。 中膜の壊死は見られず、抗原抗体複合体も認めない。 冠動脈解離を引き起こす機序として、好酸球からの溶菌物質（プロテアーゼ）の放出が提唱されている。 3
初発から生存し、その後無症状となった患者には、内科的治療が安全であり、長期生存が可能であると考えられる。 血栓溶解療法は偽腔の血栓を溶解するのに有効であり、壁内血腫が真腔を圧迫している動脈ではおそらく有益で、真腔の再膨張を可能にする。 しかし、左主幹部が関与する解離のある患者や、内科的治療に抵抗して心筋虚血が続いている患者には、冠動脈バイパス移植が推奨されます5。
我々の症例は、自然発症の冠動脈解離が、古典的な冠動脈の危険因子を持たない若い女性における心筋虚血と心筋梗塞の重要な原因であることを示しています。 また、本報告は自然発症の冠動脈解離の重要な側面をいくつか示している。 まず、心筋梗塞を伴わない突然死が頻繁に起こることである。 第二に、心筋梗塞を発症した場合の総死亡率は70％以上である。 最後に、我々の症例は、冠動脈造影による迅速な診断と冠動脈再灌流による治療が、特に心筋梗塞が進行中の患者において、この通常致命的な状態での生存率を改善する唯一の方法であることを明確に示している。
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